低鈉血癥是臨床常見的電解質紊亂,在神經外科中尤以腦性鹽耗和抗利尿激素不適當分泌綜合征常見,但二者在病因、臨床表現和治療上均有本質區別。如對低鈉血癥認識不足或治療不當可引起多種并發癥。2009年美國弗洛里達大學的多學科工作組制定的《神經外科低鈉血癥的臨床診療指南》對神經外科低鈉血癥的分類診斷、病因分析及治療方案均進行了詳細論述,現解讀如下,以作為神經外科低鈉血癥診療時的參考。
低鈉血癥是臨床中最常見的電解質紊亂,在神經外科常見疾病如垂體瘤、蛛網膜下腔出血和嚴重顱腦外傷等中的發生率甚至高達50%。低鈉血癥常可引起腦水腫、精神異常、癲癇、血管痙攣等并發癥,甚至導致患者死亡。同時,低鈉血癥的治療不當也可引起一系列并發癥,如低鈉血癥糾正過快或過慢可引起腦水腫、癲癇、滲透壓性脫髓鞘綜合征(ODS)甚或患者死亡。
為此,2009年美國弗洛里達大學的多學科工作組在回顧大量文獻的基礎上總結出以循證醫學為基礎的診療方案,并制定了抗利尿激素不適當分泌綜合征(SIADH)和腦性鹽耗(CSW)的診療標準,對神經外科患者低鈉血癥的診療具有重要參考價值。
1、資料的收集及證據的分類
由美國福羅里達大學的神經外科醫護人員、腎病科醫生、重癥醫學科醫生、內分泌科醫生、藥劑師及護理人員組成多學科工作組,對1950年到2008年間于PubMed和Cochrane數據庫中發表的有關神經外科低鈉血癥、SIADH和CSW的文獻進行系統回顧和評價,并參照Walters等制定的標準對證據進行分類。
2、神經外科低鈉血癥診斷標準和治療時機
一般而言,血清鈉濃度低于135mmol/L稱為低鈉血癥,但何種程度的低鈉血癥才具有臨床意義尚無明確定義。然而,有大量研究指出,血清鈉低于130mmol/L時患者的死亡率明顯增加。為此,該指南提出血清鈉濃度低于131mmol/L時應引起高度重視并積極處理 （II類證據）。
3、神經外科低鈉血癥的評估方法
傳統上將低鈉血癥按體液狀態分為低滲、等滲和高滲性低鈉血癥。臨床工作中,常因未對血漿滲透壓、尿鈉濃度和尿滲透壓進行檢測而出現對低鈉血癥的估價不足。在回顧文獻的基礎上,該指南提出低鈉血癥的評估應包括物理檢查、實驗室檢查和必要時的有創監測(III類證據),但激素水平如抗利尿激素和利鈉肽的檢測意義不大 (III類證據)。
當血清鈉值低于131mmol/L時,應盡快評估血清和尿滲透壓、尿電解質、尿酸以及細胞外液(extracellularfluid,ECF)容量狀態。對于等滲或高滲性低鈉血癥(血清滲透壓>285mOs/kg)首先要排除實驗室誤差或高血糖、高甘油三酯血癥引起的假性低鈉血癥。低滲性低鈉血癥(血清滲透壓<285mos>可按ECF容量狀態進一步分為三個亞類:
①低容性低鈉血癥：
可因腎外丟失(如腹瀉、失血、出汗和嘔吐)或腎內丟失(如CSW、利尿劑或腎上腺功能不全)所致;雖然二者尿滲透壓均>200mOs/kg,但是腎外損失者尿鈉<25mmol>而腎內損失者尿鈉卻>25mmol/L。
②等容性低鈉血癥：
常與激素紊亂有關,應檢測皮質醇、甲狀腺刺激素(thyroid-stimulatinghormone,TSH)和游離甲狀腺素(freethyroxine,FT4)水平,以便區分SIADH(尿滲透壓>100mOs/kg、尿鈉>25mOs/kg)、甲狀腺疾病(TSH高、FT4低)、腎上腺皮質功能不足(皮質醇低)和煩渴(尿滲透壓<100mos>。
③高容性低鈉血癥：
在神經外科中鮮見,應完善肝功能、心電圖或心臟超聲、腹部超聲等檢查,以除外肝硬化、充血性心力衰竭和腎功能衰竭。
4、CSW和SIADH的診斷及鑒別診斷
CSW和SIADH雖為神經外科最常見的兩種低鈉血癥,但兩者在病因、臨床表現和治療上均有本質區別。CSW是因顱內病變誘發的腎性鹽耗而引起低鈉血癥,其本質是細胞外液減少、血容量不足的情況下腎臟仍繼續排鈉。臨床以低鈉、脫水和血容量不足為主要表現。SIADH為各種原因引起抗利尿激素異常分泌增多而出現的水鈉代謝異常,其本質為稀釋性低鈉血癥。患者常無脫水征象,輕者可有疲勞、頭痛、焦躁、惡心、嘔吐等表現,重者可出現抽搐、肌無力、深反射消失、伸張反射亢進甚至延髓麻痹和昏迷,但腎臟和腎上腺功能正常。因此,CSW和SIADH雖然均表現為血清鈉、血清滲透壓下降,尿滲透壓、尿鈉升高,但二者在患者的體重、體液平衡、頸靜脈充盈度、紅細胞壓積、血尿素氮、肌酐、尿酸、中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓等方面均存在顯著差異
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5、神經外科低鈉血癥的優化治療規范
5.1 低鈉血癥的糾正速度
低鈉血癥的糾正速度一般應以患者癥狀的嚴重程度和低鈉的發生速度而定。糾正速度過快可引起腦橋中央髓鞘溶解(Centralpontinemyelinolysis)或ODS等并發癥。研究表明,ODS的發展與慢性低鈉血癥(持續時間>48小時)、合并低鉀血癥以及營養狀態不良(酒精中毒、肝硬化或燒傷)等因素有關。一般而言,慢性低鈉血癥的血清鈉糾正速度不宜超過12mmol/L/d,以免出現ODS。快速糾正低鈉即每小時提升血鈉>1mmol/L/h者僅限于癥狀嚴重(如癲癇、昏迷)和/或急性低鈉血癥(持續時間<>小時)者。
5.2 SIADH
SIADH的基礎治療為限制液體入量,癥狀嚴重者可予以高滲鹽水。此外,還可應用利尿劑、尿素和新型抗利尿激素受體阻斷劑。一般而言,應以癥狀嚴重程度指導SIADH的治療:對嚴重癥狀者或SAH合并SIADH者應在限制液體量的基礎上以高滲鹽水治療。急性低鈉血癥和/或癥狀嚴重者應在6小時內將血鈉糾正6mmol/L或直到癥狀緩解,此后的18小時內增加的幅度不宜超過2mmol/L,即總的血鈉糾正量在24小時不宜超過8mmol/L。具體補鈉量應以公式計算的缺鈉量為依據[8]。隨著癥狀改善,在患者的血鈉達到131mmol/L后可轉入輕一級別低鈉血癥的治療流程,詳見SIADH的治療路徑圖。
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5.3 CSW
CSW標準治療為擴容。人工合成的腎上腺皮質類固醇氫化可的松可作用于腎臟遠曲小管以增強鈉重吸收,也有助于減少SAH后鈉負平衡的發生率。CSW癥狀嚴重的患者應進入重癥監護病房并予以高滲鹽水和氫化可的松治療。急性低鈉血癥和/或癥狀嚴重的患者需要在6小時內糾正6mmol/L或直到嚴重的癥狀得到改善,如果在6小時內血鈉糾正達6mmol/L則此后的18小時內血鈉增加幅度不宜超過2mmol/L,即24小時內血鈉提高幅度不宜超過8mmol/L。具體補鈉量應以公式計算的缺鈉量為依據。隨著癥狀改善,血鈉達到131mmol/L后可轉入輕一級別低鈉血癥的治療流程,但蛛網膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)患者即使血清鈉在131～135mmol/L也應進行治療,詳見CSW的治療路徑圖
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6、結論
低鈉血癥是神經外科患者的常見并發癥,診斷和治療較為棘手,其關鍵在于對患者進行系統的評估以明確低鈉血癥的原因。一旦發現患者血鈉低于131mmol/L,即應根據血清和尿滲透壓、尿電解質、尿酸和細胞外液容量狀態對低鈉血癥進行分類,并結合TSH、FT4、肝功能、心電圖或心臟超聲、腹部超聲等檢查明確其具體病因,必要時進行中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PCWP)等有創監測以鑒別CSW和SIADH。
低鈉血癥的治療應以癥狀的嚴重程度為基礎(III類證據)；
血清鈉的糾正不應超過8～10mmol/L/d(III類證據)；
CSW者應予以補鈉和靜脈補液(III類證據)；
氫化可的松因可減少SAH患者的尿鈉排泄,故可用于有腦血管痙攣危險的SAH患者低鈉血癥的治療(I類證據)；
有血管痙攣風險的SAH患者發生低鈉血癥時不應限制液體入量(II類證據)；
SIADH可用尿素、利尿劑、新型抗利尿激素受體阻斷劑和/或液體限制進行治療(III類證據)。
