作者：耿小平
文章來源：中華消化外科雜志,2017,16(2)
肝臟外科自1888年德國外科學家Langenbuch報道首例肝切除術至今已走過近130年的歷程，今日的肝臟外科無論是診斷技術還是手術技術都已經達到近乎完美的水平。特別是近10年來，隨著精準肝臟外科理念的提出，以精準為目的的各種技術不斷創新發展。這些新技術極大地豐富了精準肝臟外科的內涵并推動肝臟外科向更精、更細、更準的水平發展，但在不斷追求更為精準的同時也感受到不少'準中之誤' 。這個'誤'包含了誤差和誤解兩方面的問題，正是因為有'誤'存在才促使精準肝臟外科的研究更加深入。
影像學與解剖學的精確評估
自我國20世紀80年代初陸續引進超聲和CT檢查，肝臟外科進入了二維可視階段。當年輕的外科醫師首次通過閱讀肝臟CT檢查影像學圖片發現腫瘤時，深感技術革命之偉大，同時也慶幸趕上了肝臟外科發展的好時代。僅在30多年后的今天，肝臟整體形態、膽管、肝靜脈、肝動脈和門靜脈系統通過多排螺旋CT超薄掃描后處理，能完整或單一且完全個體化地顯現在電腦上。這種類似科幻的場景和技術使臨床醫師對每個患者的肝臟進行細致入微的研究成為可能。隨著CT和MRI影像學成像技術以及三維重建軟件和可視化肝臟手術系統的不斷更新和發展，術前可以獲得肝臟腫瘤的大小、體積、與肝內脈管關系的精準評估并制定理想的手術規劃，模擬手術過程，甚至可以期待在不久的將來，將計算機模擬手術規劃與手術機器人合二為一，也許能像谷歌無人駕駛汽車一樣完成'無人肝切除術' 。
然而，這只是現代技術發展的一個方向，其實用性和安全性還需不斷改進方有可能應用于臨床。根據目前影像學評估與信息后處理技術，肝臟外科解剖學上的宏觀評估已達到十分精準水平。根據CT薄層掃描三維可視化處理后，中華醫學會數字醫學分會分別對肝內膽管、門靜脈和肝靜脈重新進行分型，對肝內膽管結石、復雜肝腫瘤和肝門部膽管癌，通過三維可視化處理的臨床研究，分別提出了精準診斷與治療的專家共識意見，為精準肝臟外科技術的實施提供了完善的術前規劃。完整而精準的肝臟三維可視化信息對于部分活體供肝的切取，擴大半肝切除，中央區和肝門區腫瘤的切除，多發肝內膽管結石的清除與聯合肝切除等手術的設計和成功施行提供了最有力的技術支持。
但是應清醒地認識到，現有成像及后處理技術在組織結構亞微觀水平還存在不足。例如，肝門部膽管癌臨床上十分重要的術前評估要點是腫瘤有無肝門區血管侵犯，特別是肝動脈的侵犯，外科醫師甚至想知道侵犯的具體范圍和深度(腫瘤侵犯到血管的哪一層，是否需要完整切除血管，切除多長，能否再吻合)等。此外，原發性肝癌合并肝靜脈或門靜脈及膽管癌栓時，僅依據影像學檢查診斷有時與良性栓子難以鑒別。而目前影像學診斷對可能影響原發性肝癌外科治療預后的微血管侵犯幾乎無能為力。如果在術前不能獲得相關準確的信息則有可能影響根治性切除和外科療效，甚至會因術前評估不精準致使腫瘤無法根治而放棄手術。
因此，為了更好地精準判斷腫瘤的血管侵犯程度和范圍以及微小肝內病灶，需不斷積累現有多種影像技術手術前后診斷符合率的經驗與教訓，從中找到提高診斷準確性的方法；通過不斷改進創新的新一代分辨率更精準的CT或MRI檢查以及對應的后處理軟件不斷提高診斷的準確性。筆者相信隨著分子影像學技術的不斷發展，肝臟亞微觀影像學診斷一定能實現，屆時通過先進的影像學信息處理技術使外科醫師清晰地看到腫瘤侵及血管深度與長度，肝內脈管微小癌栓的大小與數量將成為現實。
每一例肝臟外科手術猶如一場局部戰爭，手術規劃如同作戰計劃，有了完整與精準的信息則可以把規劃做得十分理想，但如同作戰，打贏的絕對因素還是人。在臨床實踐中出現與術前精準手術規劃不同甚至意外情況較常見，切不可因為擁有三維可視化技術和先進的3D打印技術，就忽視手術難度而在技術上打一場無準備之仗。目前任何先進的影像學技術只不過讓臨床醫師更精準地了解肝內病灶及其鄰近脈管情況，確定切除范圍和方法，但這些完整的信息并不能提高術者本身的手術技能和技巧，手術則是一場'遭遇戰' ，計劃的再好可能趕不上變化。
因此，要求術者在術中具有既按手術規劃步步深入，又有對意外情況隨機應變的處理能力。無論是機器人、腹腔鏡或開腹手術，要達到精準肝臟外科水準，人仍是最重要的影響因素。筆者相信在高智能外科設備快速發展的今天和未來相當長的時間，肝臟外科醫師自身對手術的感悟，理解和技術水平仍是關鍵。像'阿爾法狗'那樣的高智能圍棋機器人打遍天下無敵手的狀況目前還很難在精準肝臟外科復制。因此，術者的手術經驗和技術水平較精準的影像技術和模擬手術規劃更重要。如兩者能完美結合則好比好車手配對好賽車，必將取得好成績。
