導讀
今年諾如病毒、輪狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒輪番上陣，無論是患兒、家長還是兒科醫生們都被虐的不要不要的。
作者 | 楊凱
注：圖片源自網絡
每年的冬季對于醫生來說都不是一個寧靜的冬日，今年尤甚，諾如病毒、輪狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒輪番上陣，無論是患兒、家長還是兒科醫生們都被虐的不要不要的，我自己也是除了上班外，下班后也是微信電話不斷，其中很大一部分是“楊醫生，我家娃拉肚子了，怎么辦啊”。因此今天我們就聊一聊一些關于兒童腹瀉的問題。
一、腹瀉的定義
通常兒童的排便量是10g/（kg·d），而成年人為100g/d。若嬰兒和小兒童的排便量＞10g/（kg·d）或者較大兒童或成年人的排便量＞200g/d，則可考慮為腹瀉。腹瀉時大便可表現為稀便或水樣便。【1】
簡單的說，腹瀉就是大便次數增多伴有大便性狀改變。
這里要稍微解釋下關于“大便次數增多”的概念，大便次數增多是相對的，但并不是最主要的，當考慮腹瀉的時候必須要結合大便性狀。舉例說，本來寶寶每天都拉2次大便，大便性狀正常，今天突然拉了4次，但大便性狀還是正常，那這種情況下并不能診斷為腹瀉。但是如果寶寶今天的大便次數跟之前一樣2次，但大便性狀明顯改變，解稀便或者水樣便了，那這種情況下是就要考慮為腹瀉了。
了解什么是腹瀉的定義后我們再將其進行一些簡單分類：
1、按病程分類
2、按病因分類
腹瀉的基本概念搞清楚后，接下來我們聊聊“腹瀉后怎么辦？”
其實通過分類我們就很清楚的看到導致腹瀉的病因分為感染性的和非感染性的，而兒童腹瀉中，病毒感染和細菌感染較為多見，如何區分導致是細菌性還是病毒性腸炎就至關重要。
最簡單有效的方法就是大便常規，另外就是觀察大便的性質，以及腹瀉時的季節，就目前這種寒冷的季節嬰幼兒腹瀉80%都是由病毒感染引起的。
比如下面這個大便常規的小寶已經腹瀉3天了，解黃色稀水便，查了大便常規后未提示細菌感染，雖然輪狀病毒抗原陰性，但是結合季節以及臨床表現考慮其為病毒感染所致腸炎。
而這張大便常規明顯的提示嚴重細菌感染性腸炎
為什么區分到底是病毒感染還是細菌感染如此重要呢？
在前一篇《我想和你們說一些關于兒童使用抗生素的問題》中，就明確的提到過“抗生素就是殺細菌的”這個觀念，如果是一個病毒感染的腸炎，而大量使用抗生素，特別是廣譜抗生素的話，不僅達不到治療效果，反而會導致“抗生素相關性腹瀉”，讓問題變得更加復雜化。因此只有明確了病因，才能有的放矢。
說到這里，就不得不提一個藥，那就是“氟哌酸”，也就是“諾氟沙星”，這是一種抗生素，但在民間用來治療腹瀉上使用廣泛，其實諾氟沙星屬于第三代喹諾酮類廣譜抗生素，如果是兒童的病毒感染腹瀉，這個藥是完全沒有效果的，另外就是喹諾酮類的藥物有可能影響兒童軟骨發育，所以在國內大部分兒科醫生眼里，這個是“禁藥”。
捋清了是細菌感染還是病毒感染這個病因問題后，我們接下來就要談治療了。在抗生素的使用上，家長們還會分成“支持”和“反對”兩派，而在腹瀉問題上，家長們的態度出奇的一致，那就是“趕緊止瀉”，大有“一針止了瀉，萬事好商量”的味道。
其實不管是什么原因引起的腹瀉，我認為首要考慮的是“這娃有沒有脫水？”如果有脫水的話，就必須補液，嚴重的還要糾正酸中毒、低血鉀等，如果這些都沒有，那接下來再考慮是什么原因引起的腹瀉？要不要用抗生素等等問題，原則上是避免使用止瀉藥物的，比如洛派丁醇，原因是因為它有抑制胃腸動力的作用，增加病菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時候是很危險的。如果是腹瀉次數頻繁的，可以使用胃腸黏膜保護劑和腸道益生菌等治療。
這里要強調一點的就是脫水的問題，因為很多孩子來看病的時候其實情況都還好或者處于疾病初發階段，沒有明顯脫水或者輕度脫水，一般口服補液就可以了，但是疾病總是在不斷的變化著，所以家長學會判斷孩子是否存在脫水就至關重要了（見下圖）。
（其實我個人覺得對于非醫學專業的家長來說，本文上面這么多內容看不懂都無所謂，只要能把這個表格內容看懂就可以了，剩下的交給醫生們處理就好了）
最后幾個常見的門診問題
01問：“孩子拉肚子這么厲害，為什么查大便都是正常的？”
答：大便常規的目的主要是明確孩子的腹瀉是細菌性腸炎，還是病毒性腸炎，甚至是真菌性腸炎。如果大便常規提示白細胞、紅細胞、真菌均正常，但是孩子腹瀉明顯的，那我們考慮為病毒性腸炎，這對后續用藥有指導性作用。
02問：“孩子為什么要掛這么多瓶水啊？”
答：孩子的輸液量是根據孩子的脫水程度計算出來的，如果輕度脫水的話，可以不用輸液單單口服補液就可以了，但是如果是中、重度脫水的話，適量的靜脈補液是非常必須的。
03問：“孩子拉肚子好幾天了，掛針都掛了兩天了，怎么還不止啊？”
答：孩子常見的是病毒性腸炎和細菌性腸炎，如果是病毒性腸炎的話，疾病本身具有自限性，如現在流行的諾如病毒，一般2~3天就可以自愈，而輪狀病毒腸炎的自然病程在3~8天，感染后1~3天會有大量病毒自大便排出，最長可達6天，如果強行止瀉的話，不利于病毒排出，反而影響預后。如果是細菌性腸炎的話，兩天的抗生素治療肯定是不夠的，可以在治療后復查大便常規進行對比已判斷治療效果。
文末語：
本篇寫的時候思維比較飄逸，可能會導致閱讀點分散，另外腹瀉不只是拉肚子，還會伴隨發熱、嘔吐等癥狀，都有相對應的處理，發熱我之前也有寫過，所以文中就不再重復了，嘔吐的相關知識因為內容較多，可以單獨成篇，所以呢，先欠著，下次再單獨寫。
不過對于擔心自己孩子腹瀉的家長們，我真心認為能把到孩子脫水這個問題搞清楚就夠了，畢竟醫學知識太過于浩瀚了，現在又是科普知識大爆炸的時間節點上，醫學知識獲取的非常容易，但是有時候看的太多太雜，反而徒增煩惱。
擴展閱讀：孩子腹瀉脫水，你會給孩子補水嗎？
參考資料
[1] 約翰·霍普金斯兒科手冊第12章胃腸病學
作者：楊凱，兒科醫生，醫來er趣科普作者
