自1897年，29歲德國化學家費利克斯·霍夫曼發(fā)明阿司匹林以來，阿司匹林除了應用于退熱止痛外，還被廣泛應用于心血管病患者。2003年第5期，本刊曾以《阿司匹林：百年老藥又立新功》為題，介紹過阿司匹林的新用途。3年過去，阿司匹林在預防血栓、缺血性中風、缺血性心臟病等方面又有新的進展，同時也出現(xiàn)了一些懷疑阿司匹林作用的聲音。
為了讓大家更安全地應用阿司匹林，使之在預防心腦血管疾病中發(fā)揮更好的作用，本刊特請專家為您解開——
阿司匹林6大謎團
□ 指導專家：中國高血壓聯(lián)盟副秘書長、主任醫(yī)師 葛洪
復旦大學中山醫(yī)院心導管室教授 葛鈞波
北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科教授 霍勇
最近出版的《英國醫(yī)學雜志》上的一份研究報告稱，心臟病高危人群（中老年男性和絕經(jīng)后女性，有肥胖、吸煙、少運動等特征，患有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病，10年內(nèi)發(fā)生心腦血管病的風險高于30％）每天服用低劑量阿司匹林來預防心臟病發(fā)作的建議可能并不適用于老年人，腸胃出血或腦出血的危險可能會抵消服用少量阿司匹林所帶來的益處。
葛洪主任醫(yī)師：《2003年歐洲高血壓防治指南》指出，服用小劑量阿司匹林，對以前發(fā)生過心血管事件（如心肌梗死、腦卒中或曾經(jīng)接受冠狀動脈介入治療或搭橋手術等）、或有高度危險發(fā)生心血管事件的患者，可以起到降低腦卒中和心肌梗死危險的作用。我國進行的大型高血壓臨床試驗——在降壓的同時給予小劑量阿司匹林，也顯示能使總的心血管事件和腦卒中的發(fā)生率明顯降低。最近的一項臨床試驗還證實，已經(jīng)發(fā)生過腦卒中的高血壓患者，在服用降壓藥的同時給予小劑量阿司匹林，能預防缺血性腦卒中再發(fā)。接受這項臨床實驗的人群，年齡平均在50歲以上，大部分是65歲以上，在服用降壓藥的同時給予小劑量阿司匹林，時間在4年左右，腦卒中再發(fā)率下降了近1／3。以上的一系列大型臨床試驗均說明，老年人能用阿司匹林預防心腦血管意外和血栓形成。在應用過程中，應注意以下幾點：
◆ 原有腦出血（即出血性腦卒中）的患者，最好不用阿司匹林做預防用；
◆ 高血壓患者血壓控制達到滿意水平時，每日服用100毫克阿司匹林方能顯出效果；
◆ 血肌酐水平低于1．3毫克／分升時，每日服用100毫克阿司匹林才能減少心血管事件和心肌梗死。
葛鈞波教授：《英國醫(yī)學雜志》的研究結果，仍需得到更多研究進一步證實。目前已經(jīng)有大量足夠的證據(jù)證明，在心血管疾病中危和高危人群中（包括男性、原發(fā)性高血壓、慢性穩(wěn)定型心絞痛、以往發(fā)生過心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者等），服用阿司匹林的益處遠遠大于其可能帶來的出血危險（尤其是胃腸道）。但在低危人群（即非上述中危和高危人群）中，這種治療的益處是否大于出血危險仍不是非常明確。
所以，對于心臟病高危患者，包括老年患者，仍應堅持每天服用小劑量阿司匹林（每日100毫克）。
所謂出血危險，是因為阿司匹林有抗血小板凝集作用，劑量越大，出血危險越大。由于老年人可能由于各種原因而發(fā)生各種類型的出血，故需要對使用阿司匹林的老年人進行更仔細觀察。
霍勇教授：上述研究提醒我們，生活中并不存在“有病治病，無病強身”的藥物。應用阿司匹林，必須綜合考慮具體患者發(fā)生血栓事件的風險，以及由于阿司匹林導致出血的風險，“兩害相權取其輕”。
在長期服用阿司匹林時，老年人確實更容易發(fā)生出血事件，但也應該看到老年人同時也往往是高血壓、血脂異常、糖尿病等高發(fā)人群，不能顧此失彼。
從目前資料來看，心腦血管事件高危的老年人還是應該長期服用阿司匹林，只是應該用有效的最小劑量，必要時預防性應用保護胃黏膜的藥物，并且避免聯(lián)合應用其他增加出血風險的藥物。
《家庭醫(yī)藥》提示：綜合專家的意見，小劑量阿司匹林在預防老年人心腦血管意外和血栓形成中的作用是可以肯定的。
專家簡介
葛洪 主任醫(yī)師，中國高血壓聯(lián)盟副秘書長，高血壓雜志編委。參加了中國高血壓聯(lián)盟組織的各項高血壓防治工作，及多項高血壓聯(lián)盟組織的大型臨床試驗工作。發(fā)表論文40余篇。在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮穿刺導管法心包積液持續(xù)引流術，首先報告了冠狀動脈內(nèi)溶栓療法治療急性心肌梗死，以及對頑固性心力衰竭患者血液透析療法治療的效果。
葛鈞波 教授，博士生導師，現(xiàn)為復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任，心導管室主任，上海市心血管病研究所副所長。擅長冠心病治療，為國際血管內(nèi)超聲在冠心病診療中的應用作出了杰出貢獻，尤其是對心肌肌橋、冠狀動脈綜合征等方面的研究引起了國際學術界的高度重視。
霍勇 教授，主任醫(yī)師，博士生導師，現(xiàn)任北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任，北京大學第一臨床醫(yī)學院學位分會委員、《中國介入心臟病學雜志》主編、中華醫(yī)學會心血管介入治療培訓中心主任等。曾赴美國、法國和德國學習進修，擅長經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療。
新加坡《聯(lián)合早報》稱，新加坡視障人士協(xié)會從1985至1995年的資料顯示，每年有超過50％的失明新病例是因為視網(wǎng)膜病情惡化所造成的，這之中大多數(shù)是糖尿病患者。而這些患者服用阿司匹林，可預防失明。
葛洪主任醫(yī)師：糖尿病患者失明是因為糖尿病引起眼底改變和糖尿病性白內(nèi)障所致。糖尿病眼底有微血管瘤，進一步發(fā)展可以引起出血及滲出物。服用小劑量阿司匹林可以防止眼底血管內(nèi)微血栓形成，避免出血。然而，服用阿司匹林的同時，也必須控制糖尿病以及可能合并存在的高血壓。
建議：一旦患者確診患有糖尿病，就應立即使用小劑量阿司匹林，每日1次，每次75～100毫克，需長期服用。
葛鈞波教授：視網(wǎng)膜病變是導致失明的主要眼部病變，也是糖尿病患者常患的疾病。研究顯示，視網(wǎng)膜病變是一種微血管病變，并伴有微小血凝塊的形成，最終造成視網(wǎng)膜缺血，以至逐漸失明。
霍勇教授：阿司匹林能預防糖尿病微血管病變以及相關的血栓形成，從而減少與血管相關的糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。診斷糖尿病后如無禁忌癥，應早期應用阿司匹林。推薦每日100毫克，長期服用。
《家庭醫(yī)藥》提示：糖尿病確診后，患者服小劑量阿司匹林預防失明是明智之舉。
專家簡介
葛洪 主任醫(yī)師，中國高血壓聯(lián)盟副秘書長，高血壓雜志編委。參加了中國高血壓聯(lián)盟組織的各項高血壓防治工作，及多項高血壓聯(lián)盟組織的大型臨床試驗工作。發(fā)表論文40余篇。在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮穿刺導管法心包積液持續(xù)引流術，首先報告了冠狀動脈內(nèi)溶栓療法治療急性心肌梗死，以及對頑固性心力衰竭患者血液透析療法治療的效果。
葛鈞波 教授，博士生導師，現(xiàn)為復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任，心導管室主任，上海市心血管病研究所副所長。擅長冠心病治療，為國際血管內(nèi)超聲在冠心病診療中的應用作出了杰出貢獻，尤其是對心肌肌橋、冠狀動脈綜合征等方面的研究引起了國際學術界的高度重視。
霍勇 教授，主任醫(yī)師，博士生導師，現(xiàn)任北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任，北京大學第一臨床醫(yī)學院學位分會委員、《中國介入心臟病學雜志》主編、中華醫(yī)學會心血管介入治療培訓中心主任等。曾赴美國、法國和德國學習進修，擅長經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療。
不少報道稱，阿司匹林可預防肺癌、胃癌、乳腺癌、皮膚癌、大腸癌等多種癌癥，但美國波士頓卡爾瓦爾特醫(yī)學院的科學家們經(jīng)研究得出結論，長時間服用阿司匹林將有可能導致胰腺癌。
葛洪主任醫(yī)師：目前的醫(yī)學水平，對于癌癥特別是胰腺癌的發(fā)生知之甚少，而阿司匹林可以導致癌癥特別是胰腺癌增加，則更缺乏科學依據(jù)。而且，在一組觀察病例中，如果患肺癌、胃癌、乳腺癌、皮膚癌的減少了，胰腺癌的相對患病率必然增加了，其實胰腺癌患病的絕對數(shù)并未增加。
由此看來，美國波士頓卡爾瓦爾特醫(yī)學院的資料結果尚待商榷。
葛鈞波教授：關于阿司匹林和腫瘤的關系，目前并沒有定論，只有一些動物研究和少數(shù)臨床研究數(shù)據(jù)，而且各個研究的結果并不一致。以阿司匹林和胰腺癌為例，除了上述研究顯示阿司匹林會增加患胰腺癌危險性以外，2002年美國明尼蘇達大學的結果顯示，應用阿司匹林的絕經(jīng)期婦女，胰腺癌發(fā)生率比未用阿司匹林的婦女下降43％，服用阿司匹林越多，發(fā)生胰腺癌的危險越小；而根據(jù)美國科學家新近完成的一項大規(guī)模研究的結果顯示，服用阿司匹林，即使每個月的用藥次數(shù)超過30次，也不會對胰腺癌的發(fā)病危險產(chǎn)生影響，不管受試者是男性，還是女性，也不管他是否吸煙。
因此，阿司匹林到底是防癌還是致癌，還是對不同腫瘤有不同的作用，仍需要進行更多的研究。
霍勇教授：目前對于阿司匹林防癌或致癌方面的研究較少，尚不能根據(jù)這些結果得出較為一致的結論。以往的大規(guī)模研究中未發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加死亡率（包括惡性腫瘤導致的死亡），其降低心腦血管事件的結論倒是肯定的，特別是在二級預防（預防卒中復發(fā)，稱為二級預防）人群中。
如今，阿司匹林的應用僅限于預防心腦血管疾病的領域，至于防癌或致癌尚須進一步研究證實。
《家庭醫(yī)藥》提示：阿司匹林和腫瘤的關系還沒有一致的定論。
專家簡介
葛洪 主任醫(yī)師，中國高血壓聯(lián)盟副秘書長，高血壓雜志編委。參加了中國高血壓聯(lián)盟組織的各項高血壓防治工作，及多項高血壓聯(lián)盟組織的大型臨床試驗工作。發(fā)表論文40余篇。在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮穿刺導管法心包積液持續(xù)引流術，首先報告了冠狀動脈內(nèi)溶栓療法治療急性心肌梗死，以及對頑固性心力衰竭患者血液透析療法治療的效果。
有份研究報告稱，經(jīng)常服用阿司匹林的老年人患老年性癡呆和認知障礙的危險性明顯降低。
葛洪主任醫(yī)師：老年性癡呆的真正患病原因目前還不清楚。但有些危險因素必須注意到，如高血壓、糖尿病，反復多次發(fā)作腦梗死等。如這些危險因素得到有效控制，則癡呆的發(fā)生可以延緩。因此，在上述危險因素得到滿意控制后，服用阿司匹林防止血栓形成，可以達到預防老年性癡呆的目的。預防老年性癡呆的阿司匹林用量：每日100毫克。
葛鈞波教授：這一說法仍需要更多研究進一步證實。有一項對美國5000名65歲以上居民長達5年的研究發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林對老年性癡呆病變發(fā)展有很好的保護效果。研究顯示，長期服用小劑量阿司匹林是有益的，但不主張患者服用高劑量阿司匹林。
霍勇教授：確實有流行病學研究發(fā)現(xiàn)，長期服用阿司匹林可能減少老年性癡呆的發(fā)病，或改善老年性癡呆的進展。研究認為，可能是通過抗炎或者防止小血管血栓形成起作用的。但是也有研究得出了不同結果，即包括阿司匹林在內(nèi)的非甾體抗炎藥，不能降低老年性癡呆的發(fā)病風險。
目前，阿司匹林在老年性癡呆發(fā)病中的作用和機制均不清楚，有待進一步研究，不推薦為防治老年性癡呆而服用阿司匹林。
《家庭醫(yī)藥》提示：阿司匹林能否預防老年性癡呆，仍有待進一步研究。
專家簡介
葛洪 主任醫(yī)師，中國高血壓聯(lián)盟副秘書長，高血壓雜志編委。參加了中國高血壓聯(lián)盟組織的各項高血壓防治工作，及多項高血壓聯(lián)盟組織的大型臨床試驗工作。發(fā)表論文40余篇。在國內(nèi)率先開展經(jīng)皮穿刺導管法心包積液持續(xù)引流術，首先報告了冠狀動脈內(nèi)溶栓療法治療急性心肌梗死，以及對頑固性心力衰竭患者血液透析療法治療的效果。
《不列顛醫(yī)學雜志》刊登英國研究者的報告稱：血壓高于145毫米汞柱的男性，每天服用小劑量阿司匹林（75毫克）不會降低心臟病和中風危險，而且造成出血并發(fā)癥的危險較高。
葛洪主任醫(yī)師：高血壓會增加心臟病發(fā)生率和腦卒中發(fā)病危險。血壓高于145毫米汞柱的男性，其心臟病和中風的危險因血壓增高而增加，在血壓增高未能得到有效控制時，單用小劑量阿司匹林當然不會降低心臟病和中風的危險，再加上阿司匹林固有的出血并發(fā)癥的危險，就會因血壓未降低而顯現(xiàn)出來。
因此，必須降壓措施與阿司匹林同時應用，在血壓得到有效控制時，阿司匹林的效果才能顯現(xiàn)。
葛鈞波教授：這只是一項研究的結果，需要更多的研究去證實其可靠性。已有大量證據(jù)支持，對有心腦血管疾病病史、50歲以上、有心血管事件高危因素的高血壓患者給予低劑量阿司匹林是有益的，可以減少中風和心肌梗死的發(fā)生率。需要指出的是，阿司匹林的這種益處是在血壓得到良好控制情況下獲得的。
對于血壓高于145毫米汞柱的患者，無論男性或女性，如有需要，應在積極控制血壓的情況下使用小劑量阿司匹林。
霍勇教授：流行病學研究表明，高危男性患者應用阿司匹林作為一級預防（指預防發(fā)生嚴重心腦血管事件），當收縮壓高于145毫米汞柱時，患者獲益減少。但是另一項研究表明，平均血壓142毫米汞柱的人群，應用阿司匹林仍能減少冠心病事件的發(fā)生，但不減少腦卒中的發(fā)生。因此是否不同血壓水平的患者對阿司匹林一級預防的反應不同，仍需進一步研究。
值得強調(diào)的是，高危患者的危險因素需要綜合控制，包括運動、膳食調(diào)整、控制血壓血脂，在此基礎上，應用阿司匹林方能獲得理想的效果。另外，對于已診斷為冠心病的患者，無論性別年齡或血壓水平，服用阿司匹林均能獲益。
《家庭醫(yī)藥》提示：積極控制血壓，才是降低心臟病和卒中危險的第一關。
有報道稱，聽覺正常的人每日口服阿司匹林4克，連服2天，其聽力喪失的程度比不服用阿司匹林者嚴重程度幾乎加倍。關節(jié)炎患者要服用較大劑量阿司匹林（每日6～8克），這些人對強噪音所造成聽覺喪失的危險性就更為嚴重，有人甚至會發(fā)生永久性的聽力損失。
霍勇教授：阿司匹林的化學名稱是乙酰水楊酸。大劑量服用阿司匹林時，血漿中水楊酸水平升高可影響聽力。主要表現(xiàn)為耳鳴，嚴重者可表現(xiàn)為聽力受損甚至耳聾。這種副作用主要與劑量有關。
然而，阿司匹林用于預防心腦血管事件的劑量一般在每日100毫克左右，這一劑量極少引起聽力受損。如出現(xiàn)相關副作用，早期停藥多可好轉(zhuǎn)，不致造成嚴重后果。
葛洪主任醫(yī)師：出現(xiàn)這種情況，多在大劑量使用阿司匹林時，屬于輕度水楊酸中毒，又稱之為“水楊酸效應”，主要有頭痛、眩暈、耳鳴、聽力減退、視力模糊、意識混亂、疲乏、發(fā)呆瞌睡、出汗、口渴、惡心、嘔吐、偶或腹瀉等癥狀。聽覺和視覺擾亂可能是因為血管的因素和神經(jīng)的組織結核受損有關。一般停藥后，聽力減退，耳鳴等癥狀可自行恢復，但個別病例可致永久性損害。
在使用大劑量阿司匹林抗風濕治療時，如出現(xiàn)上述某幾個癥狀就應該引起注意，如果癥狀越來越明顯，則應考慮停用阿司匹林，換用其他抗風濕藥物。
葛鈞波教授：這主要見于長時間較大劑量用藥，血中藥物濃度達200～300微克／毫升后。屬于一種慢性的水楊酸鹽中毒，聽力下降是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損而致，可伴發(fā)頭暈、頭痛、耳鳴等。長期小劑量服用，幾乎不會發(fā)生這種情況。
《家庭醫(yī)藥》提示：這種情況是可能存在的，但不必恐慌。
編后：撥開圍繞在阿司匹林上的謎團后，編者有一種“如釋重負”的感覺。不過，阿司匹林雖是“老藥”，但仍需進一步研究，正如中國高血壓聯(lián)盟副秘書長葛洪教授所說“在不同年齡、性別和種族的人群中，阿司匹林的療效仍然需要更多的研究來加以闡明。”本刊將繼續(xù)關注阿司匹林使用的研究進展。
