研究生：黃鳳娜
師：劉力紅教沒
黃家詔副教授
研究方向：六經辨證理論與臨床研究
完成日期：2005年4月30日
3.1從太陽論治
太陽為開，主管陽氣的升發，陽氣的收斂以升發為前提，因此對于
難入睡的治療，就可以通過治太陽來調陽明。如《開啟中醫之門》就記載李陽波的一段話：“陽明的合與太陽的開正好相反，但是，兩者是相互影響的，沒有很好的開，就不會有很好的合，所以，有時候從現象上看是陽明不合病人失眠，而實際上這個不合是由于太陽不開造成的。這個時候就要用調開以治合的方法。我曾經用麻黃、細辛二味藥治好失眠，就是通過開太陽來合陽明1."
太陽開啟使陽氣升發并漸趨于體表，成為抵御外邪侵犯的藩籬。如果能在太陽的階段就能夠驅邪外出，就能杜絕病邪內傳的道路。故《素問．陰陽應象大論》曰：“善治者，先治皮毛11"前賢亦稱百病當先解表，開門逐盜。觀《傷寒論》太陽篇條文幾乎占全文的一半，就可見一斑。有關失眠的治療就有不少是放在太陽篇中。如61條干姜附子湯證，
71條，76條梔子豉湯證及79條之梔子厚樸湯證，86條之發汗禁忌，112條之桂枝去芍藥加蜀漆龍壯救逆湯證。觀這幾條條文，都是在太陽病誤治之后造成的“不得眠”，太陽與少陰相表里，太陽病誤治，常常會波及少陰。如38條大青龍湯的將息法提到“若復服，汗多亡陽，逆虛，惡風，煩躁，不得眠／”又如61條干姜附子湯證，是太陽病汗出太過，傷及少陰之分。
心為陽中之太陽，心病多放在太陽篇中討論。心主神志，心不安則不能寐。太陽病誤治，熱邪擾動心陽，如76條梔子鼓湯證，鄭欽安"云：“梔子豉湯一方，乃坎離交濟之方，非涌吐之方也，夫梔子色赤，味苦，性寒，能瀉心中邪熱，又能導火熱之氣下交于腎，而腎臟溫。豆形象腎，制造為豉，輕浮能引水液之氣，上交于心，而心臟寒，一升一降，往來不乖，則心腎交而此證可立廖矣。仲景以此方治汗吐下后虛煩不得眠，心中懊儂者，是取其既濟之功。”又如112條之桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯證，乃火劫導致心神不安。如《素問．舉痛論》所說：“驚則心無所
倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣 u ”神無所歸則臥起不安，曹穎甫
稱此方是用“龍牡以收散亡之陽，蜀漆以去上竄之痰，而驚狂乃定；于桂枝湯原方去芍藥者，方欲收之，不欲泄之也?！惫噬癜矂t得寐。
3.2從陽樞論治
少陽為舊樞，陽氣從厥陰轉出，必借少陽的樞轉而能升發；陽氣由
斂降到沉潛入陰，亦非少陽為其樞轉不能。清·鄭欽安言：“蓋少陽為樞，有樞轉陰陽之道”，因此少陽樞病，陽出陰或陽入陰皆可能發生障礙，從而影響到睡眠。善治者，可以從樞機調治太陽陽明的病變，《傷寒論》中以小柴胡湯為基礎的化裁方一共有七個，柴胡桂枝湯是從樞開太陽，小柴胡湯加芒硝是從樞合陽明。所以，通過從樞治療開合的病變，也可以達到改善睡眠的目的。如《名醫類案》記載許叔微一醫案：“一人患傷寒，目痛鼻干，不得臥，大便不利，尺寸脈俱大，已數日，一夕汗出。以大柴胡湯二帖而愈 n .”本案以大柴胡湯同治少陽陽明，樞機恢復正常，陽明得降，故諸證皆愈。
3.3從太陰陽明論治
太陰陽明一開一合，生理上相互協調，病理上亦相互影響。凡外邪侵襲、勞逸失度、飲食不調往往導致脾胃納運失調，升降失司。睡眠一事，乃陽氣入陰使然，非陽明斂降、太陰開啟不能，且二者必要相互協調。若二者失司，陽明不降，太陰不開，升降乖戾，則睡眠不能。因此太陰陽明常常同治。導師常以半夏瀉心湯為治?！秱摗?49條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻復發汗而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯 n .”該條文無一處提及失眠，但它能升陰降陽的機理顯而易見。方中的主藥半夏功善開結，如《思考中醫》所說：“能夠打開上下交通的道路，上下的道路打開了，交通起來就比較方便t1."黃連、黃芩苦寒清熱，能使陽明之熱降；人參干姜、炙甘草、大棗甘溫補土，用于補太陰之虛。既能恢復太陰陽明之正常開合，則陰陽可調，何愁失
眠不治？故導師說此方“不治寐而寐自治，不安神而神自安也 un 。臨床用此方有一的據，即脈弦滑長?！峨y經·四難》曰：“脈有陰陽之法．..◆●·滑者陽也，長者陽也．”弦脈屬陰，三種脈象并見，意味著陰陽不能調和，陽獨盛于上，陰獨寒于下。例：魏某，男，31歲。失眠七、八年，口腔、舌邊潰瘍反復發作，便爛，余無所苦。舌略淡暗，苔薄白，脈弦滑長。雖有潰瘍似是熱象，但又便爛，舌象亦是寒象，其脈象正提示了陰陽不能調和。于是投半夏瀉心湯。上方七劑后大便轉調，潰瘍發作次數漸少，繼續守方治療，以睡眠逐漸好轉而告愈。
又有太陰獨病者，太陰虛寒則不能藏養陽氣，多表現為難入睡或者臥寐不安?！秱摗诽幉【V要即指太陰虛寒言，治宜四逆輩。臨床見太陰虛寒的失眠患者，治療從溫養太陰入手，恢復其“藏”的功能。例：戴某，女，63歲。寐差，心悸，疲勞后加重。納可便調，舌正紅，苔薄，脈左滑，右不耐按。辨為中虛飲停，太陰開機失常之證，宜建中氣兼化痰飲。方用歸芪建中湯以固其中氣，加茯苓白術化其痰飲。守方十余劑后心悸漸止，睡眠逐漸好轉。
又有陽明獨病者，陽明和太陰相表里，陽明喜潤而惡燥，太陰則喜燥而惡濕。故燥濕相濟則太陰陽明皆能得安。反之，陽明不得濕助，燥氣太過，使陽明合機障礙，就會導致陽熱亢盛于外，不能斂降。因此導師總結陽明病的特點是“熱”和“不降”，前者指多經證而言，后者則多指腑證言。陽明合機障礙，就會導致難入睡。如《傷寒論》221條所說：“陽明病，脈浮而緊，咽躁，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憤憤，反譜語，若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠21."本條證屬陽明經腑熱證，治宜清之，而反用溫針，猶如火上加油，致使熱氣不降，陽明當合不合，因此難以入睡。又如71條“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈01.”這是典型的過汗傷津的表現，濕少則燥盛，二者不得相濟，少少與飲，是以濕救燥，借太陰之開使陽明合之意。方有執亦言：“不得眠者，胃為陰，干則不足，不足則不和，不和所以不得眠也 n "對于陽明經獨熱者，白虎湯之類能清其熱，也能治療失眠之難入睡?！端貑枺迮K別論》曰：“六府者，傳化物而不藏' u .”六府的特性是通降。180條曰：“陽明之為病，胃家實是也9.”胃家實則陽明不能降，在失眠也常常表現為難入睡。故治療以通降陽明為原則。陽明病篇中承氣湯之類，能通陽明之實，如242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯21.”陽明以降為順，陰陽的升降功能復常后，睡眠障礙就可以解決。如《名醫類案》所載：“某傷寒，診其脈，沉數得六七至，夜叫呼不絕，全不得睡，又喜飲冰水，陽癥悉具，且三日不見大便，宜急下之，乃以酒煨大黃六錢，炙甘草二錢，芒硝五錢煎服，至夕下數行，去燥糞二十余塊，是夜汗大出，次日身涼脈靜'902.”本案雖急下陽明而未治其“不得睡”，但是陽明一旦通降，則不治睡而必得睡也。
3.4從三陰開合樞并治
睡眠直接與三陰相關，失眠往往以三陰病變多見，而且由于三陰開合樞之間的緊密聯系，每每二者同治或三者并治。對于三陰虛損引起的失眠，如老年人之氣血衰，肌肉枯，氣道澀，致使營衛通行欠暢，故臥寐不安者，治療上常常從補益入手。如導師曾經治療一老婦，年逾五旬，少寐多夢數年，屢用中西藥罔效，每夜僅睡2~3小時，且噩夢紛紜，神疲，便溏，稍有聲響則心悸不寧。視所用方皆龍骨牡蠣等安神之品，診其舌淡而嫩，脈沉細，面色就白，緣由太陰開機不利，少陰樞轉不能，導致陽氣潛藏減少，睡眠時間短，于是與歸脾湯。藥后寐略安，守方十余劑，以夜能安寐如常而告愈。此外，對于一般的勞役過度，或學子青燈憤讀，暗耗心血而失眠的，也常從歸脾化裁。治療心脾氣血虛弱而不寐，要善于循序漸進，緩中取效，若僅圖速效，一見不寐，動則重鎮安神，往往欲速則不達。
另如三陰開合樞運作異常而失眠者，臨床當需明辯其因。導師治一失眠女性丘某，年屆三十，2003年10月初診。其證：長期睡眠不好，難入睡，亦易醒。伴見腰痛，四末涼濕，舌淡，苔薄白，脈沉細弱?？紤]時值秋末，陽氣當斂而不能，可能是由于太少二陰轉動不利，厥陰合機障礙所致，脈證合參，正是一派三陰虛寒之象。于是投鄭欽安之潛陽丹（砂仁30克、制附子45克、龜板15克、炙甘草30克）納氣歸腎合酸棗仁
12克，加白術30克以益太厥二陰。上藥七劑，寐仍差，二診時訴96年生產后又先后人流五次，產后至今經事不調，色暗塊多量少，腰腹痛?！镀諠健吩疲骸叭酥簧恚浑x乎氣血，凡病經多日，治療不愈，須當之調血"該患者反復人流，屬于厥陰損傷之類，月事色暗塊多腰腹痛必有留淤，由于留淤的存在導致了樞機轉動不利，于是轉治厥陰，先去其淤，與少腹逐淤湯和八珍益母湯，加川仲、川斷各20克，囑經潮時服藥。果然經來較前暢，略略得寐。待厥陰留邪已去，即復投潛陽，終于能安然入睡。浙江名醫何任深得《陳素庵婦科補解要旨》之精義，以擅治婦科病為名。他認為：“凡月經不調者，則瘕痃癖，腫脹煩滿，骨蒸勞療，諸證由此而生。但先調經，同時治療諸疾，常能事半功倍 u ,"本案通過調經轉治失眠，似迂而反捷也。
其有失眠因痰飲為患者，治療上必先去其痰飲。前賢有“百病皆由痰作祟”、“怪病多痰”之說，痰飲因其流動之特性，故可無處不到，所到之處，皆可引起種種疾病，然皆可視其所在而調之?！夺t學實在易．卷三》日：“痰飲證乃水氣上泛，得陽則稠而為痰，得陰凝聚則稀而為飲，此證以脾腎為主。以水歸于腎而受制于脾也，痰宜二陳湯隨寒熱虛實加減，怪病老痰宜滾痰丸；飲宜苓桂術甘湯真武湯。二病愈后，以桂附八味丸收功'2"李中梓云：“脾為生痰之源 M "指出太陰脾土氣虛不能運化，常致留痰停飲。痰飲阻礙太陰開機，則人多難以入睡。《金匱要略》言：“病痰飲者，當以溫藥和之u1,”陳修園指出：“痰飲之病皆源于水也．...．是以氣行則水行，氣滯而水滯，唯能宣通三焦之氣，則為治本而清其源矣。《金匱》當以溫藥和之，此六字為金針之度也，所以然者，人之氣血得溫則宣流31"山西李可老中醫治療痰飲，喜用小半夏湯和茯苓湯方化裁。導師則從《傷寒論》，或以苓桂術甘湯為治，健脾而去其飲；或從真武化裁，脾腎同治。例：周某，女，30歲。寐差夢多，余無所苦。舌淡，脈略滑不耐按，即以獲苓25克、桂枝、白術、炙甘草各10克，加龍骨牡蠣各20克，制附子30克，該病例主訴雖然只有寐差夢多一證，但是通過舌脈可以判斷其病緣于陽虛水飲為患，于是投藥七劑而建功效。歷代醫家對于痰飲的治療積累了豐富的經驗，常見的如以溫膽湯為基礎方化裁，臨證亦多驗。觀其治療法度，正應了“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪，陰陽已通，其臥立至”之所說。失眠由痰飲淤血、氣血虛弱所致者，必然要先去其邪，補其不足，方能通陰陽之道，使睡眠步入坦途，否則僅投重鎮安神之品，往往收效甚微。
3.5從厥陰論治
厥陰是三陰開合中的比較特殊的一部分。厥陰合機的啟動從丑時開始，雖然陽氣漸漸出陰，但還是深睡眠的時候。所以厥陰合機的障礙不僅可能會使陽氣不能順利出陰，而且還容易導致早醒。臨床上常有病人訴能入睡，但安睡到凌晨2~3點鐘的時候就會醒來，無法再入睡。一方面責之太少二陰潛藏失司；另一方面則咎之厥陰過早合陰，使陽氣被迫提前釋放。故厥朋之病常與太少二陰同治。
厥陰為合，是兩陰交盡之時，陽氣在經過足夠的收潛蓄養之后，在厥陰合機的作用下，漸漸由陰出陽，由寐轉寤。由厥陰的工作機制，由厥陰的時空特性（?至卵）可以看到，厥陰乃陰中含陽之經，乃寐中藏寤之地處，故寤寐之間，合機稍有障礙，則或為早醒，或為寤寐交替，雖云寤寐交替，實則寤亦不醒，寐亦不安，故病至厥陰，合機障礙甚易影響睡眠，《金匱·血痹虛勞病脈證并治篇》舉酸棗仁湯治療失眠即從厥陰論治。導師于失眠的臨證中，亦每留心厥陰，隨證而治。例如：覃某，女，41歲。寐差，伴心悸疲乏，平素經后頭痛，以兩太陽穴及巔頂為著。
四末冷，舌淡，苔薄，脈沉細弱。此為厥陰血虛寒厥并見太陰寒化，宜兩者同治。方用當歸四逆湯和理中湯，十余劑而奏效。另治一男子施某，
40歲，病起兩年。其證：干嘔，日輕夜重，常常通宵達旦，以致影響睡眠，早醒，巔頂麻脹，腕右不舒，口干渴而不欲飲。舌淡暗，苔白厚膩，脈左滑中帶弦，右細不耐按。病在太厥二陰，乃濕濁阻滯使然。《傷寒論》
378條曰：“千嘔，吐涎沫，頭痛者，吳萊萸湯主之 n "遂施吳茱萸湯合平胃散化裁，七劑而嘔止，寐轉安。此外，如果厥陰合機障礙引起陽氣來復太過，也會導致內熱而影響睡眠。如《素問．刺熱論》提到“肝熱病者．..．熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥"王冰注釋日：“肝性靜而主驚駭，故病則驚，手足躁擾，臥不得安．"這種情況
下則以清熱為治。
3.6從陰樞論治
少陰為樞，分系心腎二臟，心為君主之官，五臟六腑之大主，腎為先天之本，元氣之根。二者是生命活動的根本所在。故歷代醫家均言疾病發展至少陰多出現危候，是危及性命之根的階段。如300條就提到：“少陰病，脈徽沉細，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六目自利，復煩躁不得臥寐者死1F”此因少陰寒極，一線真陽飛越于外，陰陽離訣，故不得臥寐。心腎二者配屬坎離二卦，道家常言水火既濟、陰陽和合，就是指的心腎相交。《類經》亦有解釋：“坎為月為水，在人為腎，腎藏精，精中有真陽之氣炎升于上；離為日為火，在人為心，心藏血，血中有真陰之液流降于下，此言坎離之交媾也們"若二者失和，則心火獨亢于上，腎水獨寒于下，水火不能既濟，必然臥寐不安?！秱摗?03條日：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之 ul ."此即典型的心腎不交，心火獨亢的治療方法。方中以芩連苦寒降少陰君火，阿膠、芍藥滋少陰腎水，兼以一味雞子黃入中土，交通上下。《劉渡舟傷寒臨證指要》記載：“昔劉渡舟教授治一女，21歲，因考大學，溫習功課，夜以繼日，孜孜不息。一日心悸殊甚，而心煩意亂，夜不能寐，未幾口舌爛赤，診其脈細數，舌光紅無苔，月事先期而至，辨為心陰虛而火動，先以黃連阿膠湯，瀉南補北，以殺心火之炎；續用補心湯滋養心陰，約
十余劑而獲愈 l ."
所以歷代醫家總結少陰之為病，常常歸納為寒化和熱化兩類，實際上就是由于心腎水火之間的不平衡使樞機發生了障礙，水盛則偏寒，樞機轉動不及，火盛則偏熱，樞機轉動太過。黃連阿膠湯即是治療少陰熱化證的典型方藥。又如319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之9.”其不得眠也屬于此類，但由于兼挾水氣，所以要利水兼以育其陰。
若少陰寒化，水寒則龍火不能安藏，勢必飛騰于上，所以睡眠不實也多從少陰論治。明．趙獻可《醫貫》云：“水中火者，霹靂火也，即龍雷之火，無形有聲，不焚草木，得雨愈熾。人身腎中相火，亦猶是也，平日不能節欲，以致腎中龍火游于上而不歸。善治者，以溫腎之藥，從其性而引之歸，則龍歸大海“.”對于這種虛火浮游于上的失眠，臨床多以四逆湯類或腎氣九恢復樞機動力，引火下行。清．鄭欽安創潛陽丹導龍入海，用于此證效如桴鼓。例：堯某，男，44歲。2003年底來診，癥見寐差，頭暈，腳冷，時心悸胸悶，平素稍食辛熱易上火。舌淡，苔白，脈偏緩弱。正是下元虛寒，龍火不能潛藏之證。遂施潛陽丹：砂仁15克，制附子30克，龜板15克，炙甘草20克。藥后立竿見影。臨證見此，當慎觀脈證，不可一味見火滅火，以犯虛虛之戒。
關于心神不安導致的失眠，也是由少陰水火不平衡引起。所以，調治水火之間的關系則能使心神安定，陰平陽秘，精神乃治。歷代醫家都有相當豐富的治療經驗，創造了很多成方驗方，比如天王補心丹，安神定志丸等等，臨證皆有療效。
4．結語
陰陽是討論一切疾病發生發展變化治療及預后的總綱，如鄭欽安在其著作《醫法圓通》敘中云：“以病參究，一病有一病之虛實，一病有一病之陰陽。知此，始明仲景之六經還是一經，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中。仲景分配六經，亦不過將一氣分布上下、左右四旁之意，探客邪之伏匿耳，舍陰陽外，豈另有他法1]”陰陽雖分三陰三陽，但合之則為一陰一陽。而之所以分其為三陰三陽，就是要方便人們探究病邪之所在。結合失眠來看，失眠意味著陽氣不能入陰，陰陽之氣不能規律轉化，即陰陽的升降出入運動發生了異常改變。三陰開合樞、三陽開合樞是調節升降出入的機制，透過開合樞，可以知曉陰陽升降出入病變的具體環節，從而更好地指導臨證治療。疾病可以有千種萬種，證也可以有千種萬種，但都不出三陰三陽，都離不了開合樞機制。因此，本文從開合樞的角度具體分析了睡眠機制，結合《傷寒論》討論了失眠的病機，并以調治開合樞為思路，探討了失眠的治療。例如對于難入睡，常責之陽明不降，然若太陰不開，陽明何以降？或者少陽樞轉不利，陽明亦難以降；又如寐淺不實，少陰主藏，太陰亦主藏，太陰開機失調，陽氣難以潛藏，少陰樞轉不利，陽氣難以入陰，何來潛藏？太少二陰關系密切，有先后天之稱，然人之有生賴先天，生機不泯造化無窮，咸賴后天對先天的不斷資助。如果少陰樞機失調，則太陰病已在不言中。仲景于太陰病篇中設四逆輩，意在未雨綢繆，先安未受邪之地。故常常太少同治。再如早醒，直接要考慮三陰的病變。等等。因此，開合樞之間的相互關系使失眠的治療具有很大的伸縮性和靈活性。不管失眠以何種形式出現，只要識準開合樞之間的關系，失眠的治療自不待言。此外，由于三陰病多里、虛、寒之證，且南方之地火熱盛于外，人多貪涼飲冷，雖然常常虛火浮游于外，但是素體里多虛寒，因此治療上當以溫補為要，對于清熱之法，要慎之又慎，勿犯虛虛之戒。山西李可老中醫在其《李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯》一書中講到：“傷寒六經辨證之法，統病機而執萬病之牛耳，則萬病無所通形。'病'可以有千種萬種，但病機不出六經八綱之范圍。正是（內經》'知其要者，一言而終'的明訓。執簡馭繁，萬病一理d0"盡管失眠的表現比較單純，但伴隨其
出現的不同脈證，卻為我們契入六經提供了有力的實據。雖一失眠，而六經病變皆可致之。本文固以失眠言論，實則乃以失眠之線牽動六經，故雖治失眠，而六經的辨治已在其中，學人若能于失眠的辨治中，洞見六經眼目，則亦必能以此眼目觀治百病也。
