概述

◆ 高血壓急癥定義

• 原發性或繼發性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120 mmHg )。

• 同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。

• 包括高血壓腦病、高血壓伴顱內出血、腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、使用毒品、圍術期高血壓、子癇前期或子癇等。

• 應注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。

◆ 高血壓亞急癥定義

• 是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害。

• 患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。多數患者服藥順從性不好或治療不足。

• 區別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準，并非血壓升高的程度，而是有無新近發生的急性進行性的靶器官損害。

高血壓急癥危害性

◆ 高血壓急癥的靶器官損傷復雜且危重

◆ 血壓急性嚴重升高與靶器官損傷密切相關

• 高血壓危象時，血壓急性嚴重升高可能引發自身調節功能障礙與 RAAS 激活，造成持續損傷和缺血的惡性循環，最終導致心、腦、腎、血管等靶器官損傷。

◆ 血壓急性嚴重升高與血管損傷密切相關

◆ 血壓急性嚴重升高與心血管損傷密切相關

• 高血壓急癥時，心臟后負荷和心肌氧耗量增加可導致心肌缺血，而左心室肥大可降低冠狀動脈血流儲備，心肌缺血進一步加重，進而引發梗死。

◆ 高血壓急癥治療目標，國內外已達成共識：

控制性降壓同時預防減輕靶器官損傷

高血壓急癥治療策略

◆ 治療原則

• 應持續監測血壓及生命體征。

• 去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因。

• 酌情使用有效的鎮靜藥以消除恐懼心理。

• 盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，以阻止靶器官進一步損害

• 對受損的靶器官給予相應的處理。

• 降低并發癥并改善結局。

◆ 高血壓急癥血壓控制：強調應充分評估風險，有節奏有目標地降低血壓。

2017年 中國急診高血壓診療專家共識

◆ 降壓的幅度及速度

• 在不影響臟器灌注基礎上降壓，漸進地將血壓調控至適宜水平。

• 初始階段（1小時內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2~6小時內將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg 左右。

• 如果可耐受，在以后24~48小時逐步降壓達到正常水平。

◆ 注意事項：

• 血壓控制是在保證重要臟器灌注基礎上的迅速降壓。

• 不同靶器官受損的高血壓急癥降壓的幅度及速度不同。

◇ 合并急性冠脈綜合征、急性左心衰：盡快將血壓降至可以改善心臟供血、降低心肌氧耗量、改善心功能的水平。

◇ 合并主動脈夾層：迅速降壓至維持組織臟器基本灌注的最低血壓水平，一般需要聯合使用降壓藥。

◇ 合并妊娠：盡快、平穩地將血壓控制到相對安全的范圍（<150/100 mmHg ),并避免血壓驟降而影響胎盤血液循環。

◆ 合并不同靶器官損傷，強調保證靶器官灌注，降壓目標不同

◆ 快速平穩降壓以保護靶器官為核心的靜脈藥物治療，國內外指南推薦的優選方案

◆ 高血壓亞急癥的治療

• 在24~48小時將血壓緩慢降至160/100 mmHg 。

• 沒有證據說明緊急降壓治療可以改善預后。

• 可通過口服降壓藥控制。

• 初始治療可以在門診或急診室，用藥后觀察5~6小時。

• 可應用長效制劑控制至最終的目標血壓水平。

常用高血壓急癥降壓藥物

◆ α受體阻滯劑

1、鹽酸可樂定

• 機制：中樞交感抑制（中樞α2受體及 I1咪唑琳受體激動）

• 起效：2min 有效100%

• 不良反應：口干、嗜睡、心動過緩

體位性低血壓、（一過性血壓升高、一過性 T 波改變）

• 途徑：口服、（較少用肌注、靜注，禁靜滴）

2、酚妥拉明

• 機制：非選擇α1、α2受體阻滯

• 用量：5mg 靜推；

靜脈滴注：10mg+250ml

• 療效：2h下降20/15mmHg左右

• 適應征：兒茶酚胺升高所致高血壓（嗜鉻細胞瘤）

• 不良反應：心動過速、容量不足、體位性低血壓

3、鹽酸烏拉地爾（壓寧定）

• 機制：阻斷突觸后α1受體，具輕微的β1受體阻斷活性及對突觸前α2受體的阻斷作用。
• 注意事項：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、煩燥、乏力、心悸、心律不齊、上胸部壓迫感或呼吸困難等癥狀，其原因多為血壓降得太快所致。

4、拉貝洛爾（柳胺芐心定）

• 機制： α1、β阻滯藥（1:3)

• 作用：因對胎兒無影響，可用于孕婦高血壓。

• 禁忌癥：腦溢血、心動過緩、傳導阻滯、支氣管哮喘。

• 不良反應：個別出現II度II型 AVB ，肝'首過效應'（肝功異常慎用），劑量過大還可發生急性腎衰竭。

◆ 直接擴血管藥

1、異山梨醇酯或硝酸甘油

• 機制：直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體，而發揮擴張血管作用。

（小劑量—容量、大—阻力）

• 適應證：高血壓合并冠心病、心衰。

• 注意：升高顱內壓；個別人體位性低血壓；青光眼禁用；飲酒可加重不良反應。

2、硝普鈉

• 機制：亞硝基在內皮或紅細胞內分解為 NO 。

• 作用：降低心臟前后負荷，但半衰期短。

• 代謝：氰化物在腎轉變為硫氰酸鹽隨尿排出。正常腎功能排非泄時間長，當腎功能不全時易蓄積。

• 適應證：高血壓并發心衰。

• 慎用：肝腎功能異常，一般不連用超3天。

（避光、監測氰化物、直接測壓）

◆ 鈣拮抗劑（ CCB )

1、地爾硫卓

• 機制：非二氫吡啶類鈣拮抗劑、擴冠脈作用明顯。

• 副反應：抑制心肌收縮力，抑制結性組織傳導。

• 適應證：高血壓合并冠心病或哮喘。

2、尼莫地平

• 機制：二氫吡啶類鈣拮抗劑。

• 特點：脂溶性，易通過血腦屏障，擴腦血管，外周血管作用弱。

• 適應證：腦血管痙攣、蛛網膜下腔出血、TIA。

• 禁忌證：高顱壓、腦水腫。

• 注意事項：低位性低血壓，忌與有腎損的藥物合用。

3、尼卡地平

• 機制：二氫吡啶類鈣拮抗劑。

• 作用：擴張外周血管（腎、腦、冠）但無心臟抑制。

• 副作用：少，輕度心率加快。

• 適應證：各類高血壓，基底動脈供血不足。

• 慎用：顱壓升高，腦水腫。

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