在重度顱腦損傷的患者，很多患者是開顱瓣減壓后保住生命，但是由于事后的腦軟化，腦壓高，造成腦膨出，什麼原因造成：
（1）術(shù)前頭部CT提示廣泛性且嚴(yán)重的腦挫裂傷或腦皮血腫形成，中線結(jié)構(gòu)偏移>10mm。
（2）術(shù)前CT提示雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹，第三、四腦室環(huán)池及側(cè)腦室嚴(yán)重受壓或消失。
（3）重型顱腦損傷合并有失血性休克，呼吸道阻塞及嚴(yán)重的肺挫傷，導(dǎo)致腦組織缺氧時間較長，經(jīng)術(shù)前搶救后獲得手術(shù)機(jī)會者。
（4）腦疝形成>3h。在重型顱腦損傷開顱術(shù)發(fā)生急性腦膨出的原因中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是最常見的原因，因?yàn)楫?dāng)原發(fā)性血腫清除后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，原已破損的血管或屏障迅速喪失自主調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致小血管內(nèi)外壓力增高而破裂出血，形成遲發(fā)性腦血腫，因此手術(shù)中易出現(xiàn)急性腦膨出。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，顱腦其他部位迅猛發(fā)生的巨大血腫和突發(fā)縱裂血腫壓迫橋靜脈引起的急性腦膨出，在很短的時間內(nèi)形成且無法用手術(shù)前的CT表現(xiàn)來解釋，在開顱清除硬膜下血腫后突然出現(xiàn)腦組織膨出呈進(jìn)行性加重，且采用脫水劑降顱內(nèi)壓治療，效果并不理想 （5）急性彌漫性腦腫脹、外傷性大面積腦梗死、復(fù)合傷導(dǎo)致的嚴(yán)重腦水腫，也是造成開顱術(shù)中急性腦膨出的重要原因。顱腦損傷后急性腦血管擴(kuò)張，外力使得橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦等血管運(yùn)動中樞損傷，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，是引起急性彌漫性腦腫脹的原因，顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓降低，腦血流量減少。同時，腦血管受壓拉長扭曲，痙攣收縮，供應(yīng)區(qū)缺血，可引起腦梗死，導(dǎo)致腦水腫加重，造成術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出。復(fù)合傷中，反復(fù)低血壓、低氧血癥導(dǎo)致腦組織缺血，如果缺氧時間長，可 引起廣泛腦水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出。
（6）對病情的估計(jì)錯誤，為減壓切除膨出腦組織，人為加劇了腦功能的損傷，也可引起急性腦膨出。
（7）其他原因如術(shù)中麻醉不滿意，輸血、輸液過快，血壓控制不滿意等也是造成術(shù)中急性腦膨出的誘因。
腦膨出的處理措施 一旦發(fā)生急性腦膨出，要迅速查明原因，快速有效解除腦膨出。常規(guī)的方法是：
（1）進(jìn)行過度換氣，其機(jī)制是過度換氣使肺泡和血液中PaCO2下降導(dǎo)致低碳酸血癥，直接作用于血管壁的基層，引起腦組織阻力血管收縮和腦血流量減少。
（2）靜脈推注甘露醇。
（3）擴(kuò)大骨窗，大骨瓣減壓，減少腦組織受壓，減輕腦腫脹及壞死，減少腦疝的發(fā)生。
（4）控制性低血壓，最有效的辦法是控制動脈收縮壓，將收縮壓維持在80～90mmHg，2～4min后再恢復(fù)血壓在原有水平，并可反復(fù)數(shù)次。控制收縮壓可以緩解血管的急性擴(kuò)張和創(chuàng)面滲血，以刺激腦血管自動調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)。然而血壓控制不能太長，否則將加重腦缺血缺氧。
（5）注意糾正不正確的體位，去除引起頸內(nèi)靜脈壓增高的原因。
（6）排除瘤床及其周圍出血，及時清除顱內(nèi)血腫。切除膨出的嚴(yán)重出血腦組織或?qū)⒛X池開放，快速切除腫瘤。但絕對禁忌盲目切除膨出的腦組織。如果上述治療無效，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，尋求二期手術(shù)切除殘余病灶。針對不同病因，采取積極正確措施，才能緩解術(shù)中的腦膨出。
病因分析 腦膨出的病因主要有如下幾種：
遲發(fā)性血腫，其中又以硬膜外血腫最為多見。我們體會到術(shù)中腦膨出發(fā)展迅速者以硬膜外血腫可能性大，這與腦內(nèi)血腫發(fā)展相對較慢有關(guān)。術(shù)中遲發(fā)性硬膜外血腫分兩種情況：①骨窗周圍硬膜外血腫，可能因開顱時剝離硬腦膜血管引起出血，懸吊硬腦膜時未發(fā)現(xiàn)或未能妥善處理而形成血腫。術(shù)中腦壓下降，腦組織下陷加速了血腫的形成與增大。本組2例為骨窗周圍血腫，均見于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)。②遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫。其中比較多見的是手術(shù)對側(cè)硬膜外血腫，常見于重型腦損傷，尤其是減速傷，沖擊部位骨折板障和破損硬膜動脈出血，因原血腫和腦水腫產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓的壓迫，該部位尚未形成血腫或僅形成小血腫。當(dāng)去骨瓣、清除血腫及脫水后腦壓下降，該處已破損的血管和板障迅速出血，形成遲發(fā)性血腫。
其他遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫，如有人報道的后顱窩手術(shù)后出現(xiàn)的幕上硬膜外血腫、鞍區(qū)或腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)中出現(xiàn)的對側(cè)硬膜外血腫等，這類血腫主要是術(shù)中減壓過分、硬膜剝離、血管破裂出血所致。遲發(fā)性腦內(nèi)血腫可以系顱內(nèi)血腫清除后或腦腫瘤切除后局部止血不徹底所致，也可以是腦牽拉損傷所致。
急性彌漫性腦腫脹，急性彌漫性腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的常見病因之一，現(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制是外傷后急性腦血管擴(kuò)張，腦腫脹常在血腫和腦挫裂傷的同側(cè)，血腫清除后產(chǎn)生急性腦膨出。CT表現(xiàn)為中線結(jié)構(gòu)明顯移位而血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)卻很小，同側(cè)基底池、環(huán)池、第三腦室及側(cè)腦室皆有不同程度的受壓或消失。
腦缺血缺氧 繼發(fā)于呼吸道梗阻、低血壓等的腦組織缺血缺氧，造成糖利用障礙、細(xì)胞內(nèi)鈣離子介導(dǎo)的氧自由基脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)增強(qiáng)等，導(dǎo)致大片腦細(xì)胞內(nèi)外的水腫，引起術(shù)中急性腦腫脹。本組2例。
防治措施
預(yù)防 術(shù)前CT見手術(shù)對側(cè)有顱骨骨折或腦挫裂傷、小血腫尤其是硬膜外血腫者作好對側(cè)開顱的準(zhǔn)備；嚴(yán)重腦挫裂傷、急性硬膜下血腫者開顱前可先作顳部鉆孔緊急減壓術(shù)或在全部剪開硬腦膜前先在顳部作一小切口緩慢放出部分硬膜下血腫，待腦壓略下降后再剪開硬腦膜；彌漫性腦腫脹者手術(shù)中用甘露醇、速尿脫水降低顱內(nèi)壓，必要時作過度換氣和控制血壓。鞍區(qū)等顱底手術(shù)術(shù)中腰穿釋放腦脊液在小范圍切開硬腦膜后進(jìn)行；腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)中緩慢釋放腦脊液。此外，有失血者及時補(bǔ)充血容量，防止長時間低血壓、休克。呼吸道通暢、麻醉平穩(wěn)對預(yù)防急性腦膨出有著重要意義。
術(shù)中處理 當(dāng)出現(xiàn)急性腦膨出時，首先，要了解有無休克、缺氧等因素存在，如有應(yīng)盡快糾正，由此引起的腦膨出就會消失。其次，外傷患者應(yīng)了解術(shù)前CT有無彌漫性腦腫脹表現(xiàn)，如腦膨出由急性腦腫脹引起，最直接最有效的處理措施是控制動脈收縮壓，緩解腦血管的急性擴(kuò)張，將收縮壓維持在12 kPa數(shù)分鐘后再恢復(fù)正常，必要時重復(fù)進(jìn)行。血壓控制時間不能太久。最常用的降壓藥物是硫噴妥鈉，它既能降低血壓，又有腦保護(hù)作用，成人500 mg靜脈注射，并以75 mg*kg-1的劑量重復(fù)使用。最后，依次探查清除同側(cè)腦內(nèi)、骨窗周圍及對側(cè)遠(yuǎn)隔部位血腫。若無血腫或血腫清除后腦膨出仍不消除，在徹底清除挫傷壞死腦組織的同時使用過度通氣、脫水、控制血壓等措施，逐漸消除腦膨出。術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，以發(fā)現(xiàn)未探查到的血腫，并做相應(yīng)處理。
此外，我們體會到非外傷性顱腦手術(shù)腦膨出的病因以術(shù)中硬膜外血腫和腦缺血缺氧多見，預(yù)后較好；但處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重。本組1例因術(shù)中未能查明腦膨出原因、無法及時妥善處理而死亡，是為教訓(xùn)。
重視去大骨瓣減壓缺點(diǎn) 去大骨瓣減壓術(shù)后，由于腦移位、變形及腦實(shí)質(zhì)水分大幅流向紊亂等不良后果，可導(dǎo)致腦軟化、腦穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥。硬腦膜敞開后，可使癲癇發(fā)生率增加;手術(shù)創(chuàng)面滲血進(jìn)入腦池和腦室系統(tǒng)可引起腦積水，即便采取了硬腦膜擴(kuò)大減張縫合，有的僅給予了部分縫合，目的是減少腦表面與皮瓣接觸面積，盡可能恢復(fù)自然結(jié)構(gòu)，避免切口疝。對于軟腦膜有挫傷或缺損的腦表面及重要功能區(qū)均予人工硬膜或顳肌筋膜覆蓋。有的生存者中積水，有的腦穿通畸形，后期癲癇，效果滿意，應(yīng)與硬腦膜予減張縫合有關(guān)。但是不同程度的腦軟化例數(shù)較多，考慮腦軟化多應(yīng)與去骨瓣本身造成的血液流向、腦實(shí)質(zhì)水分流向紊亂有關(guān)。
在解除腦受壓、緩解顱內(nèi)壓升高上，去骨瓣減壓仍是有效的手段之一，尤其在中小醫(yī)院。但去骨瓣減壓術(shù)的最佳手術(shù)時機(jī)、規(guī)范性仍有待討論。標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治上規(guī)范、切實(shí)可行。
去顱骨瓣后1～3個月修補(bǔ)效果優(yōu)于3～6個月修補(bǔ)者.
