苗丹民 石茹 2004-7-31 21:43:00 現代康復 1999年第10期第3卷
[摘要]心身疾病的發生有4個環節:應激源、認知評價、情緒調節和病理生理反應。認知評價是第一道心理防線，受人格特征，應付策略、社會支持、生活經歷等因素影響。情緒調節是第二道心理防線，生理屏障是第三道防線。他們使正常人具有抵抗應激源作用的影響。心身疾病的預防及康復即根據以上環節采用個體預防、社會防御、心理咨詢、心理治療、藥物治療等方法。
[中圖分類號]R395.1 [文獻標識碼]A
[文章編號]1007－5496(1999)10－1154－02
應激源是指能夠誘發心身疾病的各種因素，主要包括社會文化因素、心理因素和軀體因素。應激源在日常生活中普遍存在。一般來說，接受適當強度的應激源刺激，如同抗體接受小量抗原作用一樣，不僅可以提高機體的警覺水平，提供人的心理屏障和生理屏障的抗病能力，而且能提高人的適應現實生活的能力，促進心身健康。過于強烈、突然和持久的應激源，可降低機體的抵抗力，構成對心身疾病的易患狀態。在社會生活中，挫折是引發心理沖突的重要誘因，特別是重大生活事件，如戰爭、重大事故、災難和突發事件等。美國心理學家Holmes1973年通過對5000多份病例調查，收集了大量與應激有關的一般生活事件條目，并制定了“社會再適應等級量表”和“生活變動單位”。研究發現，年生活變動單位不超過150單位時，預示來年可能健康；累積在150～300個單位，預示來年有50％的可能患心身疾病；累積超過300個單位，預示來年有70％的可能患病。心理性應激源是人們頭腦中不切實際的預期、兇事預感，對工作壓力的主觀體驗，個體生活過程中遇到的沖突，以及在滿足基本需要和愿望過程中所遭受到的挫折等。心理性應激源的特點是，缺乏外界應激刺激或足夠信息，憑個人想象構造出“危機”或心理沖突；其強度與人格特征、生活價值觀、家庭穩定性、社會支持等因素有關。物理和微生物刺激除引起軀體生理和生化變化外，同時也會產生心理反應。
1 心身疾病的防御機制
1.1 第一道心理防線：認知評價認知和評價是人類日常生活中的重要心理活動，認知是接受信息，評價是對信息的性質作判斷。與軀體性疾病過程不同，心理社會因素能否致病，認知評價起著決定性的作用，在心身疾病發病中有“扳機”樣效應；而積極的評價則可使生活事件成為激勵人奮發向上的動力。有許多因素影響認知評價過程。
人格特征：許多研究證實，人格特征對心身疾病的發生、發展和轉歸產生重要的影響。美國心理學家Friedman等在A型性格與冠心病發病關系的研究中發現，多數冠心病患者發病之前均表現出特殊的性格特征：雄心勃勃、做事認真、競爭性強、時間緊迫感、固執已見、急于求成、有敵意感，稱A型性格；與此相反的是B型性格。癌癥患者則常將不愉快的體驗指向自身，表現出憂郁、失望、易悲哀、情感表達貧乏和情緒壓抑等性格特征。一般認為，人格特征對心身疾病發病產生影響，是因為病人常依其人格特征來體驗疾病，并建立了對特殊應激的反應模式。同樣的疾病發生在不同人身上，其病情表現、病程長短轉歸都可能不同。
應付策略：陷入危機情境的人，有人能采取積極有效的行為方式，有的人則采取自罪或自責、自傷、甚至自殺等行為方式。個體采取的應付策略，與其人格特征有著密切關系。一般來說，具有內向和情緒不穩定特征的人，其應付策略的有效性明顯低于外向伴情緒穩定特征的人。苗丹民等在一項關于軍校大學生應激應付策略有效性的研究中發現，應付策略無效將導致身心健康水平下降；應付策略有效與否有著重要的人格結構基礎；應付策略的失敗，將主要導致強迫、焦慮和恐怖的負性情緒發生。
社會支持：社會支持是人通過社會聯系獲得他人或團體支持，即個體與他人或團體的依存關系。這種依存關系不但影響個體對生活事件的認知評價，也改善了個體應激適應和應付能力。有人研究了4653例成人社會支持與缺血性心臟病的關系，發現社會支持能降低缺血性心臟病和急性心肌梗塞的發生率。社會支持主要來自家庭和社會支持系統，包括客觀的、實際可見的支持和主觀的、心理或情感上的體驗，如個體在社會中感受到被尊重、支持、理解的情緒體驗和滿意程度。其特點是，不同群體對社會支持主體的需求不同，如對戰士來說，來自排長或連長的支持和鼓勵，比來自一般戰友顯得更為重要；不同的社會支持主體提供的支持形式在不同情景下作用不同，如同學提供的支持對處理家庭問題不如對非家庭問題有效；個體對不同支持主體給予支持的理解不同。
生活經歷：同一類的生活事件發生次數越多，心理應激的強度越低，這是個體積累了多種適應和應付能力的結果。
1.2 第二道心理防線：情緒調節一般來說，積極的認知評價產生積極的情緒體驗，同樣消極的認知評價將導致消極的情緒體驗。既使不良的社會刺激引起了消極的情緒體驗，也不一定會影響身體健康，因為憤怒、焦慮、悲傷等消極情緒本身是人類適應環境的正常心理反應。若沒有這類情緒反應，就無法適應千變萬化的環境。特別是當這些情緒波動是短暫的、輕度的，人體完全可以通過情緒調節系統使情緒活動恢復正常。但在負性認知評價作用下，情緒調節屏障遭到破壞時，會出現焦慮、抑郁、否認、猜疑等負性情緒反應，達到一定程度時將導致軀體病理活動的變化。有兩種心理社會緊張刺激引起的情緒反應是可以致病的。
第1，突然性的超強度緊張刺激。比如親人突然死亡、戰斗中戰友犧牲的場面、訓練中的意外傷亡、威脅生命安全突發事件等。這種應激刺激達到極高程度，可以突然性地突破情緒心理防線，使機體喪失適應能力，進而導致軀體生理學方面變化。
第2，持久性的劣性刺激。劣性刺激接踵而來，或某種劣性刺激導致長期的不良心境，壓抑的情緒反應得不到必要的疏泄等，以持續累積的方式逐漸攻克情緒防線，使機體損失自我調節功能，失去心理平衡，導致植物神經系統活動的紊亂，和身體器官或組織的病理性改變。同樣應激刺激條件下，人與人在情緒反應的程度上有很大差異。影響情緒反應程度的因素有性格特征、社會支持、社會經驗、價值觀以及軀體健康狀況等。
1.3 第三道防線：生理屏障社會文化因素通過激發負性情緒體驗而引發一系列軀體生理生化變化，特別是植物神經系統功能的改變，導致腎上腺素和腎上腺皮質激素分泌增加，心率加快、血壓升高、呼吸加深等等。這些生理反應是人體動員全身潛能以應付面臨的遭遇生理屏障。在心身疾病的病因學和發病過程的研究中，生理因素的研究主要有兩個方面，生理始基和生理中介機制。
生理始基：生理始基是指心身疾病患者在患病前機體的生理學特點，或者說是生理屏障的特點。例如，在潰瘍病的發病中，胃蛋白酶原增高起著重要的作用。有人調查發現，潰瘍病患者發病前胃蛋白酶原水平很高，由此推測，胃蛋白酶原增高可能是發生潰瘍的生理始基。假若只有心理社會刺激，心理屏障遭到破壞，但沒有潰瘍病的生理始基，也不會發生潰瘍病。
生理中介機制：心理社會因素以各種信息形式作用于大腦皮層，而大腦皮層又是通過生理中介機制，使各器官產生病變。目前認為，比較重要的中介機制有：神經內分泌系統、中樞神經遞質和免疫系統。
2 心身疾病的預防與康復
從現代醫學的角度看心身疾病的預防與康復應該采取整體的、多維度的和綜合性的預防與康復措施。心身疾病的預防與康復，從內容上應包括心理的和生理的，從形式上應包括個體預防和社會預防，從方法上應包括心理咨詢、心理治療、藥物治療和物理治療以及對癥治療等。
2.1 個體預防 沒有個體預防，心身疾病的預防就無從談起。因為心身疾病是通過每一個體而發生的。個體預防包括提高自我認知能力。通過努力學習現代科學知識，加強個人修養，提高辨別能力，學會不同角度觀察問題；培養健全的性格。性格是人在現實環境中，對外界事物穩定的態度和習慣化了的行為方式。健全性格的養成除遺傳外，有賴于社會文化背景、家庭和學校教育、個體有目的的陶冶等；改善社會適應能力。有目的地豐富個人生活經歷，學會緩解心理應激的技巧，如自我解脫和安慰等，提高個人的社會忍耐力；建立友善的人際關系。協調友善的人際關系，有增加社會支持的效果，幫助改善個體認知能力，緩解情緒體驗的強度，疏通負性情緒外泄的渠道；保持良好的情緒。有目的的培養個人良好的情緒防御機制，提高個體抵御挫折的能力，在強應激作用條件下，學會采用合理化、升華、內外射、抵消、回避、否認和幽默排泄等手段，消除內心所產生的緊張、不安和痛苦，從而恢復心理上的平衡。
2.2 社會防御 是通過改善個體生活的社會環境，達到預防心身疾病發生的目的。置于社會中的個體，無論分工、工作性質和條件、社會地位如何，都難免遇到各種心理應激，從而影響心身健康。社會預防的目的就是通過社會力量，創造一個良好的工作環境和條件，改善應有個體的待遇，形成優良的社會氛圍，特別是避免人為的精神創傷。
心身疾病是由心理社會因素誘發的軀體性疾病，原則上需要并用心理和軀體兩方面的治療，或者兩者結合進行綜合治療。但許多心身疾病都已經有了十分有效的軀體治療措施。例如，潰瘍病采用制酸劑治療，高血壓用降壓藥治療，支氣管哮喘用支氣管擴張劑治療等。由于這些病都有組織結構方面的病理改變，軀體治療一般能夠緩解癥狀，達到一定治療效果。但療效可能不理想，或停止藥療后癥狀復發，因此非常需要適當的心理咨詢和心理治療。
2.3 心理咨詢 是心理學專業工作者，通過一次或多次專門的咨詢技術，改變來訪者的認知評價，調節其情緒狀態，以緩解或改善來訪者的心理困境。心理咨詢是一項非常有效的方法，一般需要經過專門訓練、有一定經驗的人員擔任。心理咨詢的次數一般依來訪者心理問題的程度、個性特征和社會環境等因素確定。
2.4 心理治療 對一部分病人而言，通過專科醫生的軀體治療和自身心理調節便可好以使疾病好轉。但對另一部分病人來說，由于心理調節機制紊亂明顯，心理障礙程度比較嚴重或復雜，此時有必要進行適當的心理治療，甚至需要臨床醫生和臨床心理學工作者共同協商進行綜合治療，才能取得較好的治療效果。由于所患疾病種類、人格特征和心理社會因素不同，心理治療的方法須因人而異，或因病而異。心身疾病的心理學治療，目前采用的方法有：行為療法、生物反饋療法、森田療法、認知療法、心理分析療法和催眠療法等等。
2.5 藥物治療 除各類疾病需要對癥治療外，目前認為在心理咨詢和治療的同時采用適當的藥物治療，對調節心身疾病或者情緒活動有著非常重要的作用。據國內外研究證實，引發心身疾病的主要情緒障礙是抑郁和焦慮情緒。
抗抑郁類藥物主要作用原理是抑制腦內神經元對去甲腎上腺素及5－羥色胺的再攝取或破壞，使腦內突觸間隙的遞質量增加，從而有效地改善情緒狀態。臨床常用抗抑郁藥物有三大類，三環類藥物主要包括多慮平、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等；四環類有麥普替林、米安舍林；單胺氧化酶類有托路沙酮、苯乙肼。近年來國內外研制出一些臨床效果明顯而副作用小的新藥，如氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等。
心身疾病情緒障礙預防或康復性用藥特別應該注意：必須經過專科醫生診斷，根據患者心身疾病的種類和病情以及情緒障礙狀況選擇適當的藥物；用藥應考慮患者的年齡、性別等因素，對老年患者一般不宜使用三環藥物，有器質性腦病及心血管疾患的病人可選擇副作用較少的氟西汀類藥；應關注弱安定類藥物所產生的依賴性和突然停藥所產生戒斷癥狀；心理咨詢和治療同時使用，可減少藥物的計量和使用時間。
