來源：夜診 作者：夜診君
找準咳嗽病因，才能更好地治療咳嗽。
咳嗽是臨床上最常見的癥狀之一。因其病因復雜且涉及面廣，對患者的工作、學習以及生活質量均會造成嚴重影響，特別是慢性咳嗽，胸部影像學檢查無明顯異常表現，因診斷不明確，許多患者常需反復進行各種檢查，或者需要長期大量服用抗菌藥物和鎮咳藥物，但收效甚微，還會出現很多不良反應。
正確區分咳嗽的類型，是有效治療的前提，也是內科醫生必須掌握的知識。
根據病程時間，咳嗽可分為3類，即急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。
咳嗽時間＜3周的成為急性咳嗽。常見病因主要為普通感冒與急性氣管-支氣管炎。
哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等，原有疾病的加重也可導致咳嗽加重或急性咳嗽。
此外，環境因素或職業因素暴露是急性咳嗽的主要原因。特別要注意的是，急性咳嗽的診斷主要應區分是否伴有重癥疾病。
急性咳嗽有可能是一些嚴重疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入等。
病毒感染是感冒的主要病因。診斷主要依據病史及體格檢查，通常不需要進行病毒培養、血清學檢測、影像學檢查等。臨床表現除咳嗽外，還會伴有上呼吸道的相關癥狀，如噴嚏、鼻塞、咽喉刺激感或不適等。
治療上，通常以對癥治療為主。普通感冒不推薦常規使用抗菌藥物。抗生素的應用無法縮短病程或減輕癥狀，還可能伴隨不良反應。
推薦減充血劑+第一代抗組胺藥無（馬來酸氯苯那敏）聯合應用，能明顯緩解咳嗽。
主要針對普通有發熱、咽痛和全身酸痛等癥狀的患者。常用藥物為對乙酰氨基酚。
以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現而無發熱、頭痛、肌痛癥狀的患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療。
咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮咳藥物。因緩解效果有限，不建議常規使用。
異丙托溴胺
能夠改善流涕和噴嚏癥狀，但要警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應。
屬于氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染最常見，少部分由細菌引起。
在治療上，對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，可給予抗生素治療；如果有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高，可依據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用喹諾酮類等口服抗菌藥物。
咳嗽時間為3~8周，稱為亞急性咳嗽。最常見的病因為感染后咳嗽（PIC）。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確是否繼發于先前的呼吸道感染，并進行經驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進行治療。
單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷PIC，可能會造成嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、咳嗽變異型哮喘（CVA）的漏診，建議進行支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查。
感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，遷延日久發展為慢性咳嗽。
病毒感染后咳嗽，不必使用抗菌藥物治療。對于部分咳嗽明顯者，建議短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。復方甲氧那明治療PIC有效。孟魯斯特對PIC治療無效，不建議使用。吸入性糖皮質激素治療PIC效果不確切，不建議使用。
慢性咳嗽的病因較多，通常根據胸片檢查分為有異常和無異常兩種：有異常的，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；
無異常以咳嗽為主要或唯一癥狀，多為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異型哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、變應性咳嗽（AC）、鼻后滴流綜合征（PNDS）等。
建議將X線胸片作為常規檢查。如果發現明顯病變，根據病變特征選擇相關檢查，X線胸片如無明顯病變，則按診斷流程進行檢查（見附件1）。
EB、CVA、AC是慢性咳嗽最常見的病因，約占國內慢性咳嗽病因的70%~95%，因此建議將通氣功能檢查、支氣管激發試驗和誘導痰細胞學檢查作為慢性咳嗽的一線檢查。
支氣管激發陽性是診斷CVA的重要標準。無條件行支氣管激發試驗的醫院也可監測峰值呼氣流速（PEF）變異率，平均變異率>10%則支持CVA的診斷。
呼出氣一氧化氮（FeNO）檢查作為誘導痰細胞學檢查的補充手段，增高（>32ppb）提示嗜酸粒細胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。
24小時食管pH值-多通道阻抗監測是診斷GERC的重要方法，但耗時費力，成本較高，列為二線檢查。
懷疑UACS要及時做鼻咽、鼻竇檢查，懷疑鼻竇炎時，首選鼻竇CT檢查。
變應原皮試和血清IgE檢查有助于變應性疾病，如過敏性鼻炎和AC的診斷。
支氣管鏡檢查僅對一些少見慢性咳嗽病因具有診斷價值
一旦明確病因，采取特異性針對病因的治療，約90%以上的患者能得到緩解，甚至治愈。
在條件受限制的醫院，可以根據病史推測可能的病因并進行相應治療：
當患者主要表現為夜間或凌晨刺激性咳嗽，可先按CVA進行治療，予吸入性糖皮質激素（ICS）和β2受體激動劑的復方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，治療時間8周以上。如果癥狀或氣道炎癥較重，或對ICS反應不佳，可短期口服糖皮質激素10~20mg，3~5天。
咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、胸骨后燒灼感者考慮GERC，推薦采用質子泵抑制劑，如奧美拉唑20~40mg，2次/日，時間2~4周，治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC，之后予調整生活方式、制酸藥、促胃動力藥等治療。
咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進行治療，首選第一代抗組胺藥加止咳藥，同時聯合上呼吸道、鼻黏膜減充血治療，大多數患者在治療后數天至2周內起效。
在明確病因前，如患者咳嗽非常嚴重也可以應用止咳藥、抗過敏藥、支氣管解痙藥等減輕癥狀。除非咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕，否則不建議使用抗生素，因為慢性咳嗽多數病因與感染無關。
治療無效時應評估是否診斷錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響療效的因素，如職業或環境暴露因素，或是其他類型慢性咳嗽，如心因性咳嗽、不明原因咳嗽、慢性咳嗽高敏性綜合征等，建議及時轉到有條件的醫院進行相關檢查明確病因診治。
慢性咳嗽患者應首先考慮CVA、EB、變應性咳嗽等常見病因。氣道敏感性高是慢性咳嗽的重要特征。藥物主要為鎮咳藥物和祛痰藥物。
鎮咳藥物有中樞性（可待因、福爾可定等依賴性鎮咳藥物和右美沙芬、噴托維林等非依賴性鎮咳藥）和外周性（那可丁、莫吉司坦等）兩大類。
祛痰藥物有桃金娘油、氨溴索和溴已新、乙酰半胱氨酸等。
