隨著人們對(duì)營養(yǎng)在生命過程和疾病防治中的獨(dú)一無二重要作用的認(rèn)識(shí)加深，關(guān)于營養(yǎng)的研究和應(yīng)用空前的深入而廣泛，新的名詞術(shù)語不斷涌現(xiàn)，舊的觀念不斷被更新，由此帶來了很多名詞的誕生、更新，也帶來了很多名詞的混亂、沖突和矛盾。為了更加方便交流、研究和應(yīng)用，避免歧義，有必要使用統(tǒng)一的、規(guī)范的、更新的專業(yè)術(shù)語。規(guī)范名詞術(shù)語不是個(gè)人努力所能及的事情，而是一件團(tuán)隊(duì)的工作。作者復(fù)習(xí)國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，特別是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)( European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN) 指南，介紹了營養(yǎng)科學(xué)、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)相關(guān)狀況與營養(yǎng)治療四個(gè)方面若干新名詞和部分老名詞的定義更新，并對(duì)部分名詞提出個(gè)人的認(rèn)識(shí)見解，希望起到拋磚引玉的作用，激發(fā)廣大專業(yè)人士的共同討論，為下一步制定規(guī)范的名詞術(shù)語打下基礎(chǔ)。
1 營養(yǎng)科學(xué)
營養(yǎng)科學(xué)( nutrition science) 是關(guān)于食物與營養(yǎng)素、生命、健康、疾病相互作用，以及機(jī)體消化、吸收、運(yùn)輸、利用、排出食物物質(zhì)( food substances) 過程的科學(xué)［1］。
人類營養(yǎng)學(xué)( human nutrition) 是研究人體內(nèi)營養(yǎng)相互作用的科學(xué)，包括預(yù)防營養(yǎng)學(xué)( preventive nutrition) 及臨床營養(yǎng)學(xué)( clinical nutrition) ，見圖1［1］。
預(yù)防營養(yǎng)學(xué)( preventive nutrition) 是研究人群或個(gè)體食物輸入和營養(yǎng)素如何影響疾病( 如心血管疾病、肥胖、2 型糖尿病、老年癡呆癥、腫瘤) 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)［1］。公共衛(wèi)生營養(yǎng)學(xué) ( public health nutrition) 是在人群層面上采取行動(dòng)，以減少營養(yǎng)相關(guān)性重要非傳染性疾病的學(xué)科［1］。
臨床營養(yǎng)學(xué)( clinical nutrition) 是研究能量和營養(yǎng)素不足或過多導(dǎo)致的，與急性、慢性疾病和狀況相關(guān)的營養(yǎng)和代謝改變的預(yù)防、診斷和治療的學(xué)科。包括患者的營養(yǎng)治療、食物過敏、不耐受和先天性代謝障礙［1］。與公共衛(wèi)生營養(yǎng)學(xué)不同，臨床營養(yǎng)學(xué)的關(guān)注對(duì)象是個(gè)體。
2 營養(yǎng)診斷
三級(jí)診斷( three-level diagnosis) 是中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)提出的一種營養(yǎng)狀況分級(jí)診斷方法: 一級(jí)診斷，營養(yǎng)篩查; 二級(jí)診斷，營養(yǎng)評(píng)估; 三級(jí)診斷，綜合評(píng)價(jià); 三級(jí)診斷的目的、對(duì)象、時(shí)間、方法、實(shí)施人員及后續(xù)處理各不相同。三級(jí)診斷法提高了營養(yǎng)診斷效率，規(guī)范了營養(yǎng)診斷流程［2］。
營養(yǎng)篩查( nutritional screening ) 是采用合適工具、快速識(shí)別受試者是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的過程，對(duì)象為所有患者、尤其是住院患者。ESPEN 建議使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002 ( nutrition risk screening 2002，NＲS 2002 ) 和營養(yǎng)不良通用篩查工具( malnutrition universal screening tool，MUST) ，老年患者推薦使用微型營養(yǎng)評(píng)定 ( mini nutritional assessment，MNA) 或簡易營養(yǎng)評(píng)定精法( short-form mini nutritional assessment，MNA-SF) 。其他如營養(yǎng)不良的篩查工具( malnutrition screening tool，MST)和簡短營養(yǎng)評(píng)估問卷( short nutritional assessment question-naire，SNAQ) 也是合適的工具［1］。營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查同義。營養(yǎng)篩查的目的是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。
營養(yǎng)評(píng)估( nutritional assessment) 是為確立營養(yǎng)診斷以及進(jìn)一步行動(dòng)包括營養(yǎng)治療提供依據(jù)的過程，對(duì)象為所有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性患者，工具為主觀全面評(píng)定( subjective global assessment，SGA) 、患者主觀整體評(píng)估( patient-generated subjective global assessment，PG-SGA) 及 MNA［1］。營養(yǎng)評(píng)估的目的是發(fā)現(xiàn)( 診斷) 營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度。
綜合評(píng)價(jià)( comprehensive investigation) 是指通過營養(yǎng)評(píng)估，患者的營養(yǎng)不良及其嚴(yán)重程度已經(jīng)明確，臨床上為了進(jìn)一步了解營養(yǎng)不良的原因、營養(yǎng)不良的類型以及營養(yǎng)不良的后果，需要對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步的調(diào)查。通過病史采集、膳食調(diào)查對(duì)營養(yǎng)不良的原因進(jìn)行分析; 從能耗水平、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、代謝狀況對(duì)營養(yǎng)不良進(jìn)行四維度分析; 從人體組成、體能、器官功能、心理狀況、生活質(zhì)量對(duì)營養(yǎng)不良的后果進(jìn)行五層次分析。這些措施統(tǒng)稱為綜合測定，綜合評(píng)估的目的是了解營養(yǎng)不良的原因、類型及后果［2］。
3 營養(yǎng)相關(guān)狀況
營養(yǎng)相關(guān)狀況(nutrition-related conditions，NＲC) 是指與營養(yǎng)或營養(yǎng)治療密切相關(guān)的疾病的總稱，主要包括營養(yǎng)不良( 營養(yǎng)不足) 、肌肉減少癥、虛弱癥、超重和肥胖、微量營養(yǎng)素異常和再喂養(yǎng)綜合征，見圖 2［1］。
營養(yǎng)紊亂( nutrition disorder) : 2015 年 ESPEN專家共識(shí)提出了全新的營養(yǎng)紊亂概念，并將營養(yǎng)紊亂分為: 營養(yǎng)不良( malnutrition) ，微量營養(yǎng)素異常( micronutrients abnormalities ) 及 營養(yǎng)過 剩( overnutrition) 3 類，見圖 3［3］，把微量營養(yǎng)素異常( 不足及過多) 、營養(yǎng)過剩從以前的營養(yǎng)不良定義中剝離開來。營養(yǎng)紊亂是指營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、過量或比例異常，與機(jī)體的營養(yǎng)需求不協(xié)調(diào)，從而對(duì)細(xì)胞、組織、器官的形態(tài)、組成、功能及臨床結(jié)局造成不良影響的綜合征，涉及攝入失衡、利用障礙、消耗增加三個(gè)環(huán)節(jié)。這個(gè)營養(yǎng)紊亂的概念是以前的營養(yǎng)不良概念，傳統(tǒng)的營養(yǎng)不良定義包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩，見圖 4。
營養(yǎng)不良( malnutrition ):與營養(yǎng)不足(undernutrition)同義，是營養(yǎng)攝入(intake)或攝取( uptake，吸收)不足導(dǎo)致的人體成分( 脂肪塊減少，decreased fat free mass) 和 體 細(xì) 胞 塊 ( body cell mass) 改變，進(jìn)而引起體力和智力下降，疾病臨床結(jié)局受損的狀態(tài)［4］。特指三大宏量營養(yǎng)素———碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)，即能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的營養(yǎng)不足，即通常所稱的蛋白質(zhì) － 能量營養(yǎng)不良( protein-energy malnutrition，PEM ) ?？捎绅囸I、疾病或衰老單獨(dú)或聯(lián)合引起［5］。最新營養(yǎng)不良定義不再包括原來的微量營養(yǎng)素異常( 不足或過剩)及營養(yǎng) 過 剩［1］。世界領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議 ( the Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM) 提出了一個(gè)非常簡便的營養(yǎng)不良診斷方法，體重丟失 +肌肉減少 + 病因( 饑餓或疾病) ［6，7］。
疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良(disease-related malnutrition，DＲM)是并存病( concomitant disease)引起的特殊類型營養(yǎng)不良，根據(jù)有無炎癥分為有炎癥的DＲM如腫瘤營養(yǎng)不良和無炎癥的 DＲM 如神經(jīng)性厭食營養(yǎng)不良，見圖 5［1］。
腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良(cancer-related malnutrition) 簡稱腫瘤營養(yǎng)不良，特指腫瘤本身或腫瘤各相關(guān)原因如抗腫瘤治療、腫瘤心理應(yīng)激導(dǎo)致的營養(yǎng)不足( undernutrition) ，是一種伴有炎癥的營養(yǎng)不良。
伴隨炎癥的慢性疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良(chronic DＲM with inflammation)與惡液質(zhì)(cachexia) 同義，二者可以互換［1］。
惡液質(zhì)( cachexia) 是潛在性疾病相關(guān)的、以骨骼肌量持續(xù)下降為特征的多因素綜合征，伴隨或不伴隨脂肪組織減少，不能被常規(guī)的營養(yǎng)治療逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致進(jìn)行性功能障礙［8］。惡液質(zhì)與伴隨炎癥的慢性 DＲM 同義，二者可以互換［1］。
急性疾病或創(chuàng)傷相關(guān)性營養(yǎng)不良(acute disease-or injury-related malnutrition) 指ICU急性病或創(chuàng)傷如嚴(yán)重感染、燒傷、閉合性腦損傷患者或大手術(shù)患者，由于嚴(yán)重應(yīng)激代謝導(dǎo)致的營養(yǎng)不良［1，9］。
營養(yǎng)過剩( overnutrition) 包括超重( overweight)和肥胖( obesity) ，指脂肪異?；蜻^多沉積，可能導(dǎo)致健康受損［1，10］。根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI) 可以將超重和肥胖分為肥胖Ⅰ級(jí)、肥胖Ⅱ級(jí)和肥胖Ⅲ級(jí)，不同國家和地區(qū)的切點(diǎn)值不同。肌肉減少性肥胖和中心性肥胖是肥胖的兩個(gè)特殊類型，具有重要的臨床意義，需要特別關(guān)注。
微量營養(yǎng)素異常( micronutrient abnormalities)指一種或多做維生素、微量元素或礦物質(zhì)缺乏或過多［1］。其原因包括食物攝入、吸收、丟失、需求的變化和藥物的影響。微量營養(yǎng)素缺乏常常伴隨營養(yǎng)不良，所以對(duì)微量營養(yǎng)素異?；颊咭矐?yīng)該常規(guī)實(shí)施營養(yǎng)診斷。
虛弱癥( frailty ) 盡管目前沒有一致性定義，但一般認(rèn)為主要器官系統(tǒng)的脆弱和有限儲(chǔ)備能力的非回彈性( 恢復(fù)) 狀態(tài)。虛弱主要是高齡的后果，但是包括營養(yǎng)因素，與肌肉減少有關(guān)，生活方式干預(yù)可以改善虛弱［1，11］。
再喂養(yǎng)綜合征( refeeding syndrome，ＲS) 是一段時(shí)間攝入不足的營養(yǎng)不良患者激進(jìn)性喂養(yǎng)( 口服、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)) 后發(fā)生的嚴(yán)重電解質(zhì)或液體平衡紊亂，表現(xiàn)為四低一高: 低血鉀、低血磷、低血鎂、低維生素 B1 及高血糖［1，12，13］。常見于開始喂養(yǎng)后第 4天，特征性表現(xiàn)是低血磷［1］，主要死亡原因是低血鉀［12］。
肌肉減少癥( sarcopenia) : 2010 年歐洲老年人肌肉減少癥工作組( the European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP) 提出了一個(gè)肌肉減少癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］，2018 年該工作組更新了肌肉減少癥的定義和標(biāo)準(zhǔn)［15］。新的專家共識(shí)將肌肉減少癥定義為一種急性或慢性肌肉疾病( 肌肉衰竭) ，常見于老年人，也可見于生命早期。以肌肉力量下降為關(guān)鍵特征，檢測肌肉數(shù)量和質(zhì)量下降可以確立肌肉減少癥的診斷，體力活動(dòng)能力下降為嚴(yán)重肌肉減少癥表現(xiàn)。
4 營養(yǎng)治療
4. 1 營養(yǎng)團(tuán)隊(duì) 營養(yǎng)指導(dǎo)委員會(huì)( nutrition steering committee，NSC) 是醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由院長、職業(yè)經(jīng)理、醫(yī)療專業(yè)人員及餐飲工作人員組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)。主要職責(zé)是為臨床營養(yǎng)學(xué)的架構(gòu)、流程及管理制定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)監(jiān)督營養(yǎng)管理、應(yīng)對(duì)營養(yǎng)事故( nutritional incidents) ［1］。
營養(yǎng)支持小組( nutrition support team，NST) 是一個(gè)由醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士和藥師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，其他專業(yè)人士如物理治療師、語言治療師等也可能是 NST 的成員。NST 的主要職責(zé)是為幫助臨床醫(yī)生實(shí)施營養(yǎng)治療，滿足患者的營養(yǎng)需求，使用最新營養(yǎng)治療知識(shí)和技術(shù)預(yù)防和治療營養(yǎng)不良［16］。
營養(yǎng)治療室( nutrition care unit，NCU) 也稱營養(yǎng)支持單元( nutrition support unit，NSU) 或營養(yǎng)支持病房( nutrition support wards，NSW) ，是醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)專門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、實(shí)施營養(yǎng)治療、處理營養(yǎng)治療并發(fā)癥如導(dǎo)管感染的獨(dú)立行政管理單元，由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師和藥師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理［1］。
4. 2 營養(yǎng)管理與治療類型 營養(yǎng)管理( nutritional care) 是適用于預(yù)防營養(yǎng)學(xué)和臨床營養(yǎng)學(xué)的總體術(shù)語，包括確立營養(yǎng)類型、營養(yǎng)輸注通路和膳食營養(yǎng)教育，治療營養(yǎng)相關(guān)性狀況( nutrition-related conditions) ［1］。
營養(yǎng)管理計(jì)劃( nutritional care plan) 是一個(gè)基于營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果的營養(yǎng)治療規(guī)劃或方案，包括說明理由、解釋營養(yǎng)治療、提供療效檢測建議和再評(píng)估四個(gè)方面的內(nèi)容。具體包含①能量、營養(yǎng)素及液體需要量，②可衡量的營養(yǎng)目標(biāo)，③營養(yǎng)治療類型或形式，④合適的營養(yǎng)治療通路和方法，⑤營養(yǎng)治療療程，⑥ 檢測及評(píng)估參數(shù)，⑦ 出院計(jì)劃和家庭培訓(xùn)［1］。
營養(yǎng)治療( nutrition therapy ) 是指通過營養(yǎng)診斷，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性營養(yǎng)教育/咨詢，和( 或) 以口服( 普通膳食、治療膳食如強(qiáng)化食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，ONS) 、管飼或靜脈給予營養(yǎng)素以預(yù)防和治療營養(yǎng)不良和某些疾病的個(gè)體化醫(yī)療過程，包括改善患者營養(yǎng)狀況和改善臨床結(jié)局［1］。
腫瘤營養(yǎng)療法( cancer nutrition therapy，CNT )是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過程，包括營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療、療效評(píng)價(jià)三個(gè)階段。腫瘤營養(yǎng)療法是腫瘤的基礎(chǔ)治療或一線療法，它貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其他治療方法之中。營養(yǎng)療法是在營養(yǎng)支持( nutritional support) 的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，當(dāng)營養(yǎng)支持不僅是補(bǔ)充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時(shí)，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療［17］。
安寧營養(yǎng)( palliative nutrition) 是為晚期疾病的終末患者提供的營養(yǎng)管理和治療，主要目標(biāo)是改善生活質(zhì)量。為了防止應(yīng)激，不限制食物或營養(yǎng)素，不進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測類操作，不限制營養(yǎng)治療途徑。此時(shí)，營養(yǎng)的目標(biāo)不是提供能量和營養(yǎng)素，而是減輕患者和親屬的應(yīng)激，提供社會(huì) － 心理支持［1］。
五階梯治療( five-ladder approach) 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)提出營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則［18］: 首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充 ( oral nutritional supplements，ONS) 、完全腸內(nèi)營養(yǎng)( total enteral nutrition，TEN) ，最后選部分腸外營養(yǎng)( partial parenteral nutrition，PPN ) 、全腸外營養(yǎng)( total parenteral nutrition，TPN) ，見圖 6。參照 ESPEN 指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足 60% 目標(biāo)能量需求 3～ 5d 時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。
4. 3 營養(yǎng)治療手段 與方法治療膳食(care catering)/醫(yī)院膳食( hospital catering ) 指為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者提供的餐飲服務(wù)，這種餐飲服務(wù)可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自身提供的，也可以是外來服務(wù)?；疽笫翘峁┻m合于所有不同患者的不同能量/營養(yǎng)素密度的不同膳食。任何時(shí)候，還要充分考慮特殊膳食、食物質(zhì)構(gòu)( food texture) 、過敏和患者文化背景。要求 24h 服務(wù)，隨時(shí)提供制作精良、色香味俱全、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)豐富的食物。對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良患者，要提供小包裝、高能量密度的食物［1］。
特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品( foods for special medical purposes，F(xiàn)SMP) ，即腸內(nèi)營養(yǎng)劑，是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品［19］。
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療( medical nutrition therapy，MNT)是包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的專有名詞，管飼和腸外營養(yǎng)以前稱為人工營養(yǎng)( artificial nutrition) ，現(xiàn)在建議以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)取代原來的人工營養(yǎng)［1］。經(jīng)胃腸道途徑( 口服、管飼) 給予的營養(yǎng)產(chǎn)品在歐盟被稱為 FSMP( 腸內(nèi)營養(yǎng)劑) 。
腸內(nèi)營養(yǎng)( enteral nutrition，EN) : 特指經(jīng)消化道途徑( 包括口服和管飼) 給予 FSMP。ESPEN 現(xiàn)在將腸內(nèi)營養(yǎng)的定義特別局限于 FSMP 管飼［1］，食物勻漿膳管飼則不屬于腸內(nèi)營養(yǎng)。本文建議以營養(yǎng)產(chǎn)品作為區(qū)別腸內(nèi)營養(yǎng)與日常膳食的界限，凡以FSMP 實(shí)施的經(jīng)消化道( 口服及管飼) 營養(yǎng)定義為腸內(nèi)營養(yǎng); 以任何形式的食物實(shí)施的經(jīng)消化道( 口服及管飼) 營養(yǎng)仍然為膳食營養(yǎng)。
完全腸內(nèi)營養(yǎng)( exclusive enteral nutrition，EEN)以 FSMP 取代食物提供全部所需能量及營養(yǎng)素，途徑包括口服和管飼。
管飼( tube feeding ) 經(jīng)過任何消化道插管和造口提供能量及營養(yǎng)素，能量及營養(yǎng)素來源可以是食物，也可以是 FSMP。
人工營養(yǎng)( artificial nutrition，AN) : 指營養(yǎng)來源和營養(yǎng)途徑均為非日常膳食的營養(yǎng)方式，臨床上特指腸內(nèi)營養(yǎng)( 包括 ONS 及管飼) 及腸外營養(yǎng)。
口服營養(yǎng)補(bǔ)充 ( oral nutritional supplements，ONS) : 2006年ESPEN指南將 ONS的英文全稱統(tǒng)一為“oral nutritional supplements”，并定義為: “除了正常食物以外，補(bǔ)充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途( 配方) 食品”。顧名思義，口服營養(yǎng)補(bǔ)充是以 FSMP 經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足［20］。ONS 產(chǎn)品形式包括口服液體、乳凍劑、固體和粉劑，產(chǎn)品類型可以是全營養(yǎng)配方，也可以是非全營養(yǎng)配方。
腸外營養(yǎng)( parenteral nutrition，PN) : 是經(jīng)靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)( total parenteral nutrition，TPN) 。經(jīng)腸外途徑提供部分營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式稱為部分腸外營養(yǎng) ( partial parenteral nutrition，PPN) ，也稱為補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN) ［20］。表 1 比較了不同營養(yǎng)治療方法。
END
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