內容來源：腫瘤代謝與營養電子雜志2023年4月9日第10卷第2期
近年來世界范圍內胃癌整體發病率在逐漸下降，但在我國仍為高發腫瘤，胃癌患者一旦發生營養不良，在圍手術期因骨骼肌質量和功能下降，術后并發癥、院內感染發生率及死亡率升高，住院時間延長，生活質量下降，醫療費用增加；在晚期胃癌患者將會因營養不良導致圍放化療期不良反應發生率增加，治療耐受性下降，治療完成度下降，影響療效和生活質量，最終導致生存期縮短等。攝入不足、體重丟失、抗腫瘤治療（包括手術、放療、化療）是選擇營養干預適應證的考慮因素，現階段針對胃癌患者進行營養支持，首要目標是維持瘦體組織，減少圍手術期和圍放化療期并發癥的發生，保證胃癌根治術的安全順利完成，保證放化療足劑量足療程完成，最終改善療效和預后，并從衛生經濟學角度實現獲益。
關鍵詞：胃癌 營養不良 營養治療
1. 1 胃癌的發病情況
盡管近年來世界范圍內胃癌整體發病率在逐漸下降，但在我國仍為高發腫瘤，每年我國胃癌新發病例占世界總數的46.8%。2012年全球胃癌死亡共72.3萬例，居所有腫瘤死亡第3位。據美國腫瘤學會（AmericanCancerSociety，ACS）統計，2011年至2016年美國胃癌發病率為6.6/10萬，其中亞裔發病率為10.5/10萬；美國胃癌死亡率為3.1/10萬，其中亞裔死亡率為5.3/10萬，可見美國亞裔發病率和死亡率明顯高于其他人種。
2015年中國惡性腫瘤流行情況分析：全國惡性腫瘤發病率為285.83/10萬，胃癌發病率29.31/10萬，城市發病率33.51/10萬，農村發病率32.79/10萬，男女比例2.2∶1，死亡率21.16/10萬。2014年至2017年中國胃腸腫瘤外科聯盟共收集全國30個?。ㄗ灾螀^、直轄市）95家中心的134111例胃癌外科診療病例數據，患者平均年齡60.3歲，男女比例2.29∶1，其中70.5%為局部進展期胃癌，9.8%為晚期胃癌；而腫瘤內科在院患者，95%以上為中晚期患者[1-3]。
1. 2 胃癌相關性營養不良的發生、病因及治療目標
歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）針對腫瘤相關營養不良采取行動的建議中指出腫瘤相關營養狀況損傷的機制：①免疫反應、全身性炎癥和相關癥狀；②腫瘤源性細胞因子的炎癥惡化作用；③腫瘤微環境中的缺氧應激；④腫瘤治療的間接影響[4]。所有惡性腫瘤在不同階段會不同程度地干擾營養素的攝入和/或利用，從而造成營養不良。由于解剖位置、臟器功能、炎癥反應程度的差異，不同腫瘤營養不良的發生率不同，如消化系統腫瘤高于非消化系統腫瘤，上消化道腫瘤高于下消化道腫瘤。與其他腫瘤相比，胃癌營養不良的比例占87%，惡液質的發病率高達65%~85%，營養不良及惡液質發病率均居所有腫瘤的第1位，特別是伴有腹水、廣泛淋巴結及腹膜轉移等臨床類型[5-6]。
胃癌患者發生營養不良的原因主要有：①疾病本身導致的厭食、抑郁相關性厭食使食物攝入減少。在所有腫瘤中，胃癌引起的厭食、早飽感發生率最高。②機械性因素造成的攝入困難。除了食管胃結合部及幽門處腫瘤導致直接梗阻外，胃體癌導致胃蠕動功能下降及腹膜轉移等造成腸道梗阻也會導致進食障礙。③放化療導致的放射性炎癥、惡心、嘔吐等消化道反應致攝入、吸收和消化障礙。④合并有分解代謝增加的因素，比如感染或手術治療[7]。⑤胃手術特有的影響，全部或部分胃切除術后需進行消化道重建，將引起代謝改變及吸收障礙，如鐵、鈣、維生素A、維生素B12、維生素D吸收障礙與缺乏，如胃液丟失引起的脂肪、蛋白質及碳水化合物消化吸收障礙，在所有胃腸道手術中，以胃手術的并發癥最多、對營養與代謝的影響最大、持續時間最長，胃術后鮮有出現肥胖及糖尿病的患者。⑥胃癌分泌脂肪分解因子、蛋白質分解因子、腫瘤壞死因子、白介素1、白介素6、γ-干擾素等各種炎性因子導致系統性炎癥反應發生，導致肌肉蛋白分解和瘦體組織丟失等。
上述六個因素使胃癌無論是圍手術期或復發轉移性的晚期，均可能發生營養不良，而且嚴重、頻發、持久、復雜且干預困難，對于胃癌患者，營養干預應在早期進行并長期監測和隨訪[5]。
胃癌患者一旦發生營養不良，在圍手術期因骨骼肌質量和功能下降，術后并發癥、院內感染發生率及死亡率升高，住院時間延長，生活質量下降，醫療費用增加；在晚期胃癌患者將會因營養不良導致圍放化療期不良反應發生率增加，治療耐受性下降，治療完成度下降，影響療效和生活質量，最終導致生存期縮短等[8-9]。因此現階段針對胃癌患者進行營養支持，首要目標是維持瘦體組織，減少圍手術期和圍放化療期并發癥的發生，保證胃癌根治術的安全順利完成，保證放化療足劑量足療程完成，最終改善療效和預后，并從衛生經濟學角度實現獲益。
2.1 適應證
攝入不足、體重丟失、抗腫瘤治療（包括手術、放療、化療）是選擇營養干預適應證的考慮因素，具體如下：
2.1.1 手術患者
2017年ESPEN外科手術腸內營養指南指出：在大手術前后需評估營養狀況。圍手術期營養療法適用于營養不良和有營養風險的患者，如果預計患者在手術期間超過5d不能進食，預期口服量較低且在7d以上不能維持50%推薦藥物的患者，都建議立即開始圍手術期營養治療。如果僅通過口服和腸道攝入（<能量需求的50%）超過7d無法滿足能量和營養需求，則建議將腸外營養結合起來[10]。
2012年MarietteC等[7]對圍手術期胃癌患者推薦如下：
（1）術前營養治療推薦用于嚴重營養不良（體重丟失≥20%）且能從手術獲益的患者。中度營養不良患者（體重丟失10%~19%）也可能獲益于營養支持。
（2）術后營養治療推薦用于所有受益于術前營養支持的患者；所有營養不良的患者；術后無法經口攝食的患者；或術后1周經口攝食小于60%能量需求的患者。
（3）免疫營養：手術前持續7d的腸內免疫營養推薦用于所有將受益于胃癌手術的患者；手術后：所有營養不良的患者即使沒有并發癥也推薦繼續使用7d免疫營養，或者直到患者可以經口攝食至少滿足60%的能量需求為止。
2.1.2 放化療患者
沒有證據顯示營養支持會影響腫瘤生長。營養治療不推薦常規用于所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒有影響。因攝入不足導致體重丟失的患者，腸內營養（經口或管飼）可改善和維持營養狀態。接受放療和/或化療的患者，可經鼻置管或造瘺建立喂養管道，經皮造瘺術似乎更合適。腸內營養使用標準配方；富含ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3polyunsaturatedfattyacids，ω-3PUFA）配方對惡液質有積極作用，但能否改善營養狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒有明確改善。
2.2 能量需求
2012年MarietteC等[7]建議胃癌圍手術期患者的每日總能量消耗（totaldailyenergyex-penditure，TDEE）為臥床患者30kcal/（kg·d），非臥床患者為35kcal/（kg·d）；如果攝入量少于需要量的60%，則需要人工營養（腸內營養和/或腸外營養）。能量中50%~70%來源于糖類，30%~50%由脂類提供；蛋白質需要量從術前1.0~1.2g/（kg·d）（0.15~0.2g氮）增加到術后1.2~1.8g/（kg·d）（0.2~0.3g氮）；糖類通常需要通過攝入3~4g/（kg·d）來滿足需求，不低于2g/（kg·d），總量以不少于100g為宜；脂類為1.5~2g/（kg·d），但不超過2g/（kg·d）；同時確保每日攝入適量的礦物質（電解質及微量元素）、維生素。如果采用全靜脈途徑營養，作者認為應該下調能量供給為臥床患者25kcal/（kg·d），非臥床患者為30kcal/（kg·d）。
CeolinAlvesAL等[11]用代謝車間接測量了食管癌、胃癌、結直腸癌患者的靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE），發現腫瘤患者的REE與正常人無差異。拇指法則[30kcal/（kg·d）]與代謝車測定值非常接近，他們認為30kcal/（kg·d）適用于估計上述非手術腫瘤（包括胃癌）患者的TDEE。
2016年ESPEN腫瘤患者營養指南：如果不單獨測量腫瘤患者的總能量消耗（totalenergyexpendi-ture，TEE），則假定其與健康者相似，一般在25~30kcal/（kg·d）之間。建議蛋白質攝入量應高于1g/（kg·d），如果允許的話，建議達到1.5g/（kg·d）[12]。ASPEN成人腸瘺患者的營養支持臨床指南：根據專家共識，建議根據營養評估結果，提供1.5~2.0g/（kg·d）的蛋白質和適合患者能量需求的能量攝入。腸外瘺和高瘺輸出的患者可能需要更多的蛋白質[高達2.5g/（kg·d）][13]。
2.3 營養治療途徑
胃癌患者營養治療的途徑同樣包括腸內營養（口服、管飼）及腸外營養（靜脈）?？诜巧淼耐緩?，也是第一選擇。
胃癌患者圍手術期、圍放療期、圍化療期等治療期間乃至家居期間營養治療首選ONS，必要時輔以靜脈途徑補充口服（日常飲食+ONS）攝入的不足部分，如部分腸外營養或補充性腸外營養[14]。
對胃癌手術患者，特別推薦手術中常規實施穿刺導管空腸造瘺（needlecatheterjejunostomy，NCJ），此舉對實施手術后早期后腸內營養、防治手術后并發癥（包括吻合口瘺）、節省醫療費用、縮短住院時間至關重要；對后期放、化療也大有裨益，可以增加營養供給、提高放化療耐受力、減少放化療不良反應。營養支持可以考慮靜脈、管飼或口服途徑。
終末期胃癌患者常常合并消化道梗阻如賁門、幽門、小腸、結腸梗阻，如果這些梗阻部位無法手術治療，自動擴張支架為恢復消化道通暢提供了一種現實的可能。
圍手術期胃癌患者，如果口服途徑不足以提供需要量連續超過7d時，或有中度、重度營養不良時，應該采用管飼，建議術后24h內開始。只有營養不良或嚴重營養風險的患者在腸內營養不能充分滿足能量需求時，或者需要使用腸內營養、但是存在腸內營養禁忌（嚴重的黏膜炎、頑固性嘔吐、腸梗阻、嚴重的吸收不良、腹瀉或癥狀性腹瀉等）或無法實施時，有指征使用腸外營養[10]。腸外營養不能降低手術后病死率，但是可以減少手術后感染性并發癥。美國腸外腸內營養學會（ASPEN）腸瘺營養指南指出：在穩定體液和電解質平衡后，建議低輸出（<500ml/d）腸瘺（沒有遠端梗阻）患者口服飲食或腸內營養是可行的且耐受的。然而，高輸出（>500ml/d）腸瘺患者可能需要腸外營養滿足液體、電解質和營養需求，以支持腸瘺的自發或手術閉合[13]。
晚期胃癌一線化療的回顧性分析顯示，384例進展期或轉移性胃癌患者中，66.3%在化療前發生體重丟失（中位下降比例：8.8%），化療過程中63.0%的患者伴隨體重丟失（中位下降百分比：5.5%）。化療前體重丟失和化療過程中體重丟失與患者的無進展生存期（P=0.011和P=0.032）和生存期（P均<0.001）明顯相關。亞組分析顯示，化療過程中如果體重丟失的趨勢得到控制，患者同樣能從生存方面獲益。結果表明進展期或轉移性胃癌患者中，化療前和化療中體重丟失均是預后不良的獨立危險因素，逆轉患者的體重丟失可能改善患者的預后[9]。
對于胃癌以及其他所有腫瘤患者圍放療、化療、手術期治療以及家居康復期營養治療途徑的選擇，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦飲食、腸內營養、腸外營養的聯合應用，即部分飲食+部分腸內營養+部分腸外營養[14]。對胃癌患者來說，這種聯合尤為重要。飲食、腸內營養的優勢與重要性是圍治療期營養支持的首要選擇。但是，胃癌患者單純依靠飲食、腸內營養往往不能滿足患者的需要，不能達到目標需要量，因為：①胃癌引起的食欲下降非常常見，食欲下降使患者攝入量減少，限制了飲食、腸內營養的應用；②腫瘤相關性腸病及胃病使腫瘤患者對食物的消化吸收能力下降，也限制了飲食、腸內營養的應用；③腫瘤治療（放療、化療及手術）本身可以干擾消化道功能，又限制了腸內營養的應用；④腫瘤患者出現營養不良本身說明口服途徑不能滿足患者的營養需求。通過腸外營養補充腸內營養的不足部分顯得尤為重要。
2.4 制劑與配方
胃癌患者營養治療的制劑與配方總體上與其他腫瘤沒有區別。但是，胃手術創傷較大，導致免疫力下降，增加術后病死率及感染風險，增強免疫功能可以降低這些并發癥，因此，免疫營養是胃癌手術患者的一個優先選擇。最常用的免疫營養物包含精氨酸、谷氨酰胺、多不飽和脂肪酸、核苷酸和具有抗氧化作用的微量營養素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、鋅和硒）[15]。總的來說，在圍手術期，免疫營養比標準飲食更加有效果[7]。
ESPEN外科臨床營養指南建議術前給藥5~7d[10]。有研究比較了ω-3PUFA免疫增強配方及標準配方腸內營養在食管癌、胃癌圍手術期中的應用效果，將患者隨機分為ω-3PUFA配方組、標準配方組及對照組，手術前后連續7d使用ω-3PUFA配方或標準配方，三組患者的基線數據匹配。
結果發現：ω-3PUFA配方組患者血漿ω-3PUFA濃度顯著升高，ω-3PUFA配方組、標準配方組及對照組ω-6PUFA∶ω-3PUFA比值分別為1.9∶1、4.1∶1及4.8∶1；但是三組間患者并發癥發生率、病死率及住院時間無顯著差異，單核細胞及激活T淋巴細胞HLA-DR表達也沒有顯著差別[16-17]。作者認為盡管ω-3PUFA配方升高了血漿ω-3PUFA濃度，但是沒有改善食管癌、胃癌患者的總體HLA-DR表達及臨床結局。但SultanJ等[17]在一項隨機、開放、對照研究中對中晚期胃癌患者進行干預，將68例患者隨機分成兩組，連續30d接受富含ω-3PUFA配方（干預組）或不含ω-3PUFA的標準配方（對照組）。在補充之前和之后收集營養狀態（主觀整體評估、生物阻抗和人體測量）、免疫和炎癥參數。在對照組中，人體測量參數（例如手臂肌肉面積和手臂肌肉周長）惡化伴有C反應蛋白增加。與對照組相比，干預組中觀察到體重增加，對照組未顯示體重增加（1.2kg比0.7kg；P=0.03），白介素-6減少也僅在干預組中顯示（5.7pg/ml比6.3pg/ml；P=0.03）。因此補充ω-3PUFA可以增加體重，減少炎癥反應。對于接受化療且有體重丟失或營養不良風險的晚期腫瘤患者，我們建議補充長鏈ω-3PUFA或魚油，以穩定或改善食欲、食物攝入量、體重[12]。
2.5 實施
對胃癌營養不良患者實施營養干預時，應該遵循五階梯治療模式[9，18]：第1階梯，飲食+營養教育；第2階梯，飲食+口服營養補充（oralnu-tritionalsupplement，ONS）；第3階梯，完全腸內營養（口服和/或管飼）；第4階梯，部分腸內營養+部分腸外營養；第5階梯，全腸外營養。首選營養教育，次選腸內、腸外營養；首選腸內營養，后選腸外營養；首選口服，后選管飼。首先選擇營養教育，然后依次向上晉級選擇ONS、完全腸內營養、部分腸外營養、全腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5d時，應該選擇上一階梯[18]。
3.1 手術患者
3.1.1 圍手術期TDEE臥床患者30kcal/（kg·d），非臥床患者為35kcal/（kg·d）。（B）
3.1.2 手術中常規實施穿刺導管空腸造瘺（needlecatheterjejunostomy，NCJ）。（D）
3.1.3 術前營養治療推薦用于嚴重營養不良（體重丟失≥20%）且能從手術獲益的患者（A）。中度營養不良患者（體重丟失10%~19%）也可能獲益于營養支持。（B）
3.1.4 術后營養支持推薦用于所有受益于術前營養支持的患者（A）。所有營養不良的患者（A）。術后1周經口攝食小于60%能量需求的患者。（A）
3.1.5 免疫營養手術前：持續7d的腸內免疫營養推薦用于所有將受益于胃癌手術的患者（A）。手術后：所有營養不良的患者即使沒有并發癥也推薦繼續7d免疫營養，或者直到患者可以經口攝食至少60%的能量需求。（A）
3.2 放化療患者
3.2.1營養治療不常規推薦用于所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒有影響。（A）
3.2.2因攝入不足導致體重丟失的患者，腸內營養（經口或管飼）可改善和維持營養狀態。（B）
3.2.3接受放療和/或化療的患者，可經鼻置管或造瘺建立喂養管道，經皮造瘺術似乎更合適。（C）
3.2.4腸內營養使用標準配方。（C）
3.2.5富含ω-3多不飽和脂肪酸配方對惡液質有積極作用，但能否改善患者的營養狀況或者一般狀況仍有爭議，它對于生存率沒有明確改善。（C）
3.3 家居患者
3.3.1遵循腫瘤營養治療通則里面的飲食指導及家庭康復指導原則。（D）
3.3.2胃癌患者要特別重視醫院門診營養咨詢，至少每3個月1次。（D）
執筆人
張小田（北京大學腫瘤醫院）
共識專家組成員（以姓氏筆畫為序）
于世英（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）
石漢平（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）
叢明華（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）
莊則豪（福建醫科大學附屬第一醫院）
劉凌翔（南京醫科大學第一附屬醫院）
江華（四川省醫學科學院，四川省人民醫院）
許紅霞（陸軍軍醫大學第三附屬醫院）
李鐸（青島大學營養與健康研究院）
李濤（四川省腫瘤醫院）
李薇（吉林大學第一醫院）
李增寧（河北醫科大學第一醫院）
張小田（北京大學腫瘤醫院）
陳偉（中國醫學科學院北京協和醫院）
陶曄璇（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）
