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【摘 要】 本文通過(guò)對(duì)五苓散方藥組成及相關(guān)原文的分析認(rèn)為，該方屬于無(wú)寒熱之偏的平和之劑，方中的寒熱藥物均能發(fā)揮作用；在《傷寒論》中該方既用于熱灼津液的消渴、小便不利、不更衣（熱證），也用于水飲內(nèi)停的水逆、反不渴、吐涎沫（寒證）；并指出其用于寒熱兩證的共同機(jī)理即在于利小便，在臨床上可以根據(jù)病證的寒熱性質(zhì)對(duì)該方進(jìn)行合理化裁。

【關(guān)鍵詞】 五苓散；經(jīng)方；寒熱性質(zhì)；傷寒論；臨床應(yīng)用；金匱要略

引言

五苓散出自《傷寒雜病論》，是經(jīng)典名方。該方由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)五味中藥組成，具有化氣利水之功，原方用于消渴、小便不利、水入則吐等證。自仲景之后，許多醫(yī)家對(duì)此方均有過(guò)精彩的論述，并將此方的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。關(guān)于五苓散利水的功效，是沒(méi)有爭(zhēng)議的，而且已經(jīng)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室手段加以證實(shí)，但是五苓散的藥性具體是偏寒還是偏熱，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。有的醫(yī)生見(jiàn)方中有桂枝而嫌其溫，有的醫(yī)生見(jiàn)方中有澤瀉而嫌其寒，故不敢放手應(yīng)用，即使勉強(qiáng)應(yīng)用也將藥量改動(dòng)，打亂了原方的配伍比例，從而使該方不能發(fā)揮應(yīng)有的療效。那么，五苓散的性質(zhì)到底偏寒還是偏熱？五苓散適用于寒證還是熱證？其機(jī)理何在？本文試做以下分析。

1 方藥組成與寒熱性質(zhì)

1.1 五苓散方：

豬苓十八銖，去皮 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖

桂枝半兩，去皮

上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。

1.2 方藥分析

五苓散中的五味藥，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中均被列為上品，性質(zhì)均較平和。其中，藥性偏溫?zé)嵴哂泄鹬Γㄐ粮蕼兀┖桶仔g(shù)（甘溫）兩味，藥性偏寒涼的只有一味澤瀉（咸寒），其余的豬苓、茯苓皆甘淡之品，無(wú)寒熱溫涼的偏性。從藥物數(shù)量上看，溫?zé)崴幩坪跤玫亩嘈坏菑乃幬飫┝可峡矗瑵蔀a用量最重（一兩六銖），是桂枝和白術(shù)用量的總和。若考慮白術(shù)性味甘溫，其溫?zé)嶂暂^弱，則整個(gè)方劑的藥性似乎偏寒一些；若不用白術(shù)而用性味燥烈的蒼術(shù)，則整個(gè)方劑的藥性基本上寒熱均等；若方中不用桂枝而用肉桂，因其辛熱之性較強(qiáng)，則整個(gè)方劑似乎偏溫一些；若不用白茯苓而用赤茯苓，則整個(gè)方劑基本上又恢復(fù)寒熱均等。《傷寒論》原方中的“桂”、“術(shù)”、“茯苓”究竟用的是今天哪味藥，目前無(wú)從考證，但它們同出一物，或同歸一屬，性味相近，其藥性當(dāng)無(wú)顯著差異。

1.3 結(jié)論

綜合以上分析，可得出如下結(jié)論：①五苓散內(nèi)寒溫藥物基本均等，全方無(wú)顯著的寒熱偏性。②五苓散所用藥物均非大寒大熱的峻烈之品，雖寒而不凝滯，雖熱而不焦灼，性質(zhì)較為平和。③桂枝熱而宣通，白術(shù)溫而健運(yùn)，澤瀉寒而滲泄，三者相互協(xié)調(diào)、互不抵制，其寒、溫藥物均能發(fā)揮各自的作用。

2 臨床應(yīng)用與機(jī)理分析

現(xiàn)代醫(yī)家將五苓散用于寒證者居多，很少有人將該方用于熱證。但在《傷寒論》及《金貴要略》中，五苓散既用于熱證，也用于寒證。

2.1 熱證

如《傷寒論》［1］71條“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃中和則愈；若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”，72條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”以及73條“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之”是由于表邪郁久化熱，或服辛溫發(fā)汗藥太過(guò)所致。又如244條的“病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也……渴者，宜五苓散”，說(shuō)明表邪已經(jīng)化熱入里，津液偏滲膀胱，出現(xiàn)了“不更衣十日無(wú)所苦”的陽(yáng)明證。再如386條“霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之”，屬于水熱互結(jié)、侵?jǐn)_脾胃，故吐瀉俱作。以上條文以“渴（消渴、煩渴）”、“小便不利”或“欲飲水”為主證，均屬于熱證。熱灼津液故渴，吳謙所謂［3］“水為熱耗，水消于上，津液告竭”。其“小便不利”一方面是由于邪郁腠理、致使膀胱氣化失司（《內(nèi)經(jīng)》［4］謂“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”，故腠理毫毛開(kāi)闔失司可致三焦膀胱氣化不利）；另一方面是由于熱邪秘塞溺道所致，吳昆所謂 “水道為熱所秘，故令小便不利”。其“不更衣”是由于津液偏滲、腸道干燥所致。對(duì)于以上熱證，原文選用五苓散化氣解表、利水泄熱。方中桂枝辛溫解表兼能化氣，使腠理得開(kāi)而膀胱氣化得復(fù)；澤瀉咸寒能泄熱；茯苓、豬苓功專(zhuān)利水使熱邪從小便排出；白術(shù)利水健脾，使“脾氣散精，上歸于肺” ［4］從而促進(jìn)津液敷布，腸道津液恢復(fù)則能更衣。同時(shí)，多飲暖水，則能補(bǔ)充津液，有助于止渴。

2.2 寒證

如《傷寒論》［1］74條“渴欲飲水、水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”，是由于水飲內(nèi)阻，格拒于上所致；141條的“意欲飲水，反不渴者”是以冷水“之” 、“灌之”后閉阻熱邪于里，其標(biāo)在熱，其本在寒，亦屬于水飲為患。又如《金貴要略》［2］“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩”則明確指出“此水也”，這是由于水飲凝聚，上沖頭目，殃及神明所致。以上或“水入則吐”或“反不渴”或“吐涎沫”，都屬于水飲為患，水飲性寒，故均屬于寒證。因?yàn)椤昂嗖挥盟保瘦p則渴而不飲，重則水入則吐。本來(lái)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” ［2］，但因?yàn)槌霈F(xiàn)了“水逆”、“癲眩”，病重勢(shì)危，急當(dāng)利水蠲飲，故原文選用了既善于利水又便于服用的五苓散。方中桂枝溫陽(yáng)化氣，兼能利水（據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桂枝有較強(qiáng)的利水作用［6］）；白術(shù)利水兼能健脾，鞏固堤防以免水飲沖逆；澤瀉、茯苓、豬苓功專(zhuān)利水，《本草思辨錄》［7］謂此“三者皆淡滲之藥，其功全在利水”。如此，使水飲盡去、寒氣盡消、陽(yáng)氣宣通而病愈，此即葉天士“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之意。

2.3 機(jī)理分析

通過(guò)對(duì)原文的分析可以看出，五苓散既能用于熱證，也能用于寒證。其熱證形成的機(jī)理在于表邪化熱、消灼津液；其寒證形成的機(jī)理在于水飲內(nèi)停、閉阻陽(yáng)氣。小便既是機(jī)體的代謝產(chǎn)物，也是寒熱病邪的載體，故小便通利既有通陽(yáng)之功，復(fù)有泄熱之效。對(duì)于熱證來(lái)講，水道得通，陽(yáng)熱之邪就能隨溺而解，否則“小便不利，渴飲水漿，此為瘀熱在里”，接下來(lái)便有發(fā)狂、發(fā)黃之虞。對(duì)于寒證來(lái)講，水道得通，則陰寒之邪有排出之路，陽(yáng)氣有運(yùn)轉(zhuǎn)之機(jī)，否則水飲內(nèi)停就有吐逆、喘悸、癲眩之患。對(duì)于五苓散的作用機(jī)制，《金貴要略》［2］總結(jié)為“利小便、發(fā)汗”。蓋腠理開(kāi)則氣化行，氣化行則水道利，水道利則熱隨溺解、寒隨飲消而病愈。故五苓散能同時(shí)用于寒、熱兩證的機(jī)理即在于利小便。

3 化裁應(yīng)用

對(duì)于典型的五苓散證，應(yīng)該按照給予五苓散原方，并應(yīng)遵

從原方的配伍比例及煎服法。同時(shí)，在臨床上可以根據(jù)不同病證的寒熱性質(zhì)及其程度將五苓散合理化裁，從而使該方廣泛運(yùn)用于多種病證。如該方肉桂易桂枝，可以加強(qiáng)溫陽(yáng)之力；用赤茯苓，可以加強(qiáng)泄熱之功；用蒼術(shù)，可以加強(qiáng)燥濕作用。又如，該方去桂枝，名四苓散，適用于水濕內(nèi)盛而無(wú)表邪者；加茵陳，名茵陳五苓散，適用于濕熱發(fā)黃者；加人參，名春澤湯，適用于氣虛水停者；合用平胃散，名胃苓湯，適用于脾胃濕盛者；加三石（寒水石，石膏，滑石），名桂苓甘露飲，適用于暑濕俱盛者。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，五苓散性質(zhì)平和，可寒可熱，在《傷寒論》中既用于熱證、也能用于寒證，經(jīng)過(guò)合理化裁后可廣泛用于臨床多種病證。將五苓散同時(shí)用于寒熱兩證的關(guān)鍵在于理解小便通利對(duì)于人體的作用。這提示我們?cè)趹?yīng)用經(jīng)方時(shí)不能只看到方藥表面的性質(zhì)寒熱，更不能囿于“見(jiàn)寒用熱、見(jiàn)熱用寒”的簡(jiǎn)單思路。應(yīng)該多從原文中分析其方證病機(jī)，從人體自身功能的角度探討其作用機(jī)理，這樣才能做到“方為人用、藥為人用”。

參考文獻(xiàn)

[1] 《中醫(yī)四部經(jīng)典·傷寒論》[M].北京：中醫(yī)古籍出版社.1996.

[2] 《中醫(yī)四部經(jīng)典·金貴要略》[M].北京：中醫(yī)古籍出版社.1996.

[3] 清·吳謙等《醫(yī)宗金鑒》（上冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2006，19.

[4] 《中醫(yī)四部經(jīng)典·黃帝內(nèi)經(jīng)》[M].北京：中醫(yī)古籍出版社.1996.