作者：余金泉
來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道
今天講糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥（GIOP）最后一部分：GIOP的診治與預(yù)防。
ACR最早在2001年發(fā)布了GIOP防治指南，2010年重新更新，有了很大改進(jìn)，包括所有劑量范圍、任何療程的激素治療都包括在內(nèi)，也增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容，在藥物使用方面也有更新。
這是國(guó)際骨質(zhì)疏松組織發(fā)布的風(fēng)濕免疫疾病患者骨質(zhì)疏松診療流程路線圖。根據(jù)年齡、激素使用情況、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及骨折情況進(jìn)行分組，決定治療力度。
對(duì)于應(yīng)用激素的患者，我們要求定期進(jìn)行骨密度檢測(cè)，并進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估一般使用FRAX工具。
FRAX工具里面包括了糖皮質(zhì)激素服用情況，是否存在風(fēng)濕免疫相關(guān)的關(guān)節(jié)炎以及BMD情況。當(dāng)然，F(xiàn)RAX存在它的局限性，比如未區(qū)分激素使用的劑量和療程，實(shí)際上BMD也不能代表骨質(zhì)量情況，更不能代表骨強(qiáng)度。任何工具都有局限性，但這不影響它是臨床上非常實(shí)用的工具。
根據(jù)FRAX工具將骨折風(fēng)險(xiǎn)度分為低危、中危、高危。
目前臨床骨密度主要根據(jù)T值（Z值）對(duì)骨量減少情況進(jìn)行評(píng)估。
對(duì)于預(yù)期使用激素超過3個(gè)月的病人，不論激素使用劑量，都應(yīng)該給予生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)包括戒煙、避免過度飲酒、適度戶外活動(dòng)、適量運(yùn)動(dòng)及預(yù)防跌倒等。
ACR GIOP的指南推薦的生活方式干預(yù)措施，也包括了需要情況下鈣劑和維生素D劑的補(bǔ)充。
相比僅補(bǔ)充鈣劑，聯(lián)合使用維生素D，不論是普通維生素D或者活性維生素D，對(duì)防治GIOP具有更好的療效。并不是所有的患者都需要使用活性維生素D，當(dāng)然，腎功能不全的患者可能更適合使用活性維生素D。
使用激素患者，存在任一骨折風(fēng)險(xiǎn)因素且使用激素超過潑尼松7.5mg/D且超過三個(gè)月，或存在兩項(xiàng)及以上骨折風(fēng)險(xiǎn)因素不論激素使用劑量療程，除生活方式干預(yù)及補(bǔ)充鈣劑、維生素D外，還推薦應(yīng)給與雙磷酸鹽治療。
當(dāng)然，對(duì)于使用激素前已經(jīng)有骨量減少、骨折的病人，應(yīng)該首先完善上面推薦的檢查排查其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。
使用雙磷酸鹽的時(shí)候，我們也應(yīng)該監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、類流感樣癥狀、腎功能、頜骨壞死等。
常用抗骨質(zhì)疏松藥物，口服的雙磷酸鹽，比如阿倫磷酸鈉，我們比較注意的是胃腸道反應(yīng)，所以應(yīng)詳細(xì)跟患者說明用藥要注意的事項(xiàng)；注射的雙磷酸鹽，比較常見的是一過性的流感樣癥狀，當(dāng)然，也要關(guān)注腎功能情況；既往推薦使用降鈣素，因?yàn)榻碘}素鼻噴劑會(huì)增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在已不推薦用于OP的治療；普通維生素D一般比較安全；活性維生素D使用過程應(yīng)該注意血鈣、尿鈣的監(jiān)測(cè)；鈣劑盡可能與維生素D劑聯(lián)用，有研究提示未與維生素D合用時(shí)有增加心梗的風(fēng)險(xiǎn)。
抗骨質(zhì)疏松藥物與其他風(fēng)濕科用藥聯(lián)合使用，一般都比較安全。
縱觀各國(guó)指南，大多以潑尼松7.5mg及療程3個(gè)月作為抗骨質(zhì)疏松治療干預(yù)截點(diǎn)。
總結(jié)之，對(duì)于使用激素治療患者，應(yīng)常規(guī)給予生活方式干預(yù)，包括鈣劑及維生素D劑的補(bǔ)充（醫(yī)生評(píng)估需要時(shí)）。絕經(jīng)前女性及小于50歲的男性一般并沒有推薦常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，對(duì)于絕經(jīng)后女性及≥50歲的男性，根據(jù)激素使用劑量及是否存在骨折危險(xiǎn)因素決定是否需要給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。
一個(gè)好的指南，或許并不在于其全面性，更重要的可能是臨床上的可操作性。這一點(diǎn)，日本指南則進(jìn)行了簡(jiǎn)化，根據(jù)是否存在骨折病史、年齡、激素劑量、骨密度情況進(jìn)行評(píng)分，不同評(píng)分，給予相應(yīng)治療。極具臨床可操作性和推廣性，或許也值得我們借鑒。
總結(jié)前面兩期的內(nèi)容如上：
GIOP顯著增加骨折發(fā)生率且引起骨折的BMD閾值更低；
風(fēng)濕免疫疾病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松除了與激素應(yīng)用相關(guān)也與疾病活動(dòng)自身免疫炎癥相關(guān)；
激素?zé)o安全劑量，應(yīng)盡可能減少激素劑量和療程，風(fēng)濕免疫疾病維持治療激素盡量≤潑尼松7.5mg/D；
激素引起骨折的風(fēng)險(xiǎn)與激素日使用劑量及累計(jì)劑量均密切相關(guān)。
總結(jié)GIOP管理的生活方式干預(yù)措施：
盡可能減少激素使用劑量及療程；
應(yīng)考慮制定激素管理的線路圖及時(shí)間表；
對(duì)鈣、蛋白及維生素D的營(yíng)養(yǎng)攝入給予建議，如飲食無法足夠攝入，應(yīng)相應(yīng)補(bǔ)充；
建議適當(dāng)增加常規(guī)負(fù)重運(yùn)動(dòng)；
戒煙限酒；
評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)并給予相應(yīng)建議。
GIOP治療方面，對(duì)于評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的糖皮質(zhì)激素使用患者，盡早的使用抗骨質(zhì)疏松治療；激素使用劑量在干預(yù)水平以上就應(yīng)持續(xù)給予抗骨質(zhì)疏松治療。
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