面對一個有關(guān)節(jié)癥狀的育齡期女性，該如何甄別疾病，明確診斷？
來源丨醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道
專家簡介
俞烜華，畢業(yè)于福建醫(yī)科大學(xué)，風(fēng)濕病學(xué)碩士，福建省人民醫(yī)院風(fēng)濕科主治醫(yī)師；福建中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會委員，福建省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會中青年委員、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)組委員。主要研究方向?yàn)橥达L(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎等。目前參與了多項國家級、省級科研工作，已發(fā)表含SCI、國家級論文10余篇。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病以女性多發(fā)，尤其以30～50歲為發(fā)病的高峰，據(jù)統(tǒng)計我國RA患病率約為0.32％～0.36％左右。RA可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因之一。
RA是臨床常見的關(guān)節(jié)炎之一，其典型臨床特點(diǎn)為：慢性、對稱性、破壞性多關(guān)節(jié)炎，伴有關(guān)節(jié)畸形和功能障礙；以雙手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)受累常見；同時可有發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、肺部、腎臟等臟器受累等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；此外RA患者血清中可檢測到多種自身抗體，如類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體。
臨床上遇到育齡期女性出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，此患者是否可診斷RA，需從上述RA特征入手，臨床醫(yī)師需熟練靈活應(yīng)用RA 1987年和2010年的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等鑒別，本文系統(tǒng)闡述了RA與其他關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)，有裨益于臨床醫(yī)師做出RA的正確診斷，使RA患者能得到早期、規(guī)范的治療。
臨床上你是不是會遇到這樣的場景：一名年輕女性走進(jìn)診室問：“醫(yī)生，我雙手關(guān)節(jié)疼得厲害，快幫我看看是不是得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？”
以關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的疾病很多，比如RA、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。當(dāng)面對一個有關(guān)節(jié)癥狀的育齡期女性，該如何甄別疾病，明確診斷？
RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病，女性多發(fā)，30-50為發(fā)病高峰。主要表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，多累及小關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、肘、腕和足趾關(guān)節(jié)多見。中晚期可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“紐扣花”畸形。有時可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，并伴有心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)受累。
實(shí)驗(yàn)室檢查方面，可有輕度貧血，血沉、C-反應(yīng)蛋白和血清IgA, IgG, IgM增高，RF, 抗CCP抗體，抗ACF抗體陽性。影像學(xué)檢查，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)融合。MRI可顯示關(guān)節(jié)炎初期滑膜增厚、關(guān)節(jié)面侵蝕。【1,2】
目前國內(nèi)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)為1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
表1 1987年ACR的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)
注：以上7條滿足4條及4條以上并排除其它關(guān)節(jié)炎可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周。
2010年ACR更新了RA的分類標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)積分≥6分，可診斷RA（表2），該標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度提高了21%，但特異性降低了16%。【3】
表2 2010年ACR的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎（gout arthritis）：95%的痛風(fēng)發(fā)生于男性，起病一般在40歲以后，女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)后，故育齡期女性較少考慮。痛風(fēng)以反復(fù)急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎為主，疼痛劇烈，多數(shù)在2周內(nèi)可自行緩解。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕。最突出的特征當(dāng)數(shù)血尿酸的增高，這是與類風(fēng)關(guān)鑒別的關(guān)鍵之一。【4】
2.銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis,PsA）：銀屑病可有單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的炎癥，它的重要特點(diǎn)是伴有典型的皮膚病變：好發(fā)于頭皮及的丘疹或斑塊，表面有豐富的白色鱗屑，去除鱗屑后可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征）；典型指甲可以看到頂針樣凹陷；RF通常為陰性。【5】
3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sysmetic lupus erythematosus,SLE）：部分狼瘡患者在病程早期可出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)炎，但關(guān)節(jié)炎程度較輕，且不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。常伴有發(fā)熱、疲乏、口腔潰瘍、皮損、血細(xì)胞減少、蛋白尿、抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統(tǒng)表現(xiàn)。關(guān)節(jié)炎只是SLE表現(xiàn)之一，根據(jù)多系統(tǒng)改變和血清抗體的異?？梢员容^方便地鑒別SLE。【6】
4.骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）：多見于中老年人，起病緩慢。主要以腕、膝、髖及脊柱等大關(guān)節(jié)受累。關(guān)節(jié)疼痛常在休息后緩解。晨僵時間多少于半小時。不伴有皮下結(jié)節(jié)、血管炎等關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)。RF多為陰性。育齡期女性少見，輔助檢查無明顯異常，長期從事體力勞動及手工勞動的女性應(yīng)考慮此診斷。【7】
5.強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）：青年男性多發(fā)，臨床上也有少數(shù)女性患者。以骶髂關(guān)節(jié)或脊柱受累為主，常伴有肌腱、韌帶的附著點(diǎn)的疼痛。關(guān)節(jié)外常有虹膜睫狀體炎的炎癥。實(shí)驗(yàn)室檢查RF陰性，HL-B27多為陽性，影像學(xué)檢查可見骶髂關(guān)節(jié)的侵襲、破壞、融合。【8】
6.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis,ReA）：本病起病急，發(fā)病前常有胃腸道及泌尿道感染史，需重視病史的詢問。關(guān)節(jié)炎以膝、踝等下肢大關(guān)節(jié)為主，非對稱性分布，典型表現(xiàn)為臘腸樣趾（指）?？砂橛醒垩?，尿道炎及發(fā)熱，常B-27陽性，RF陰性。【9】
總結(jié)
當(dāng)育齡期女性出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀懷疑RA，臨床診斷需結(jié)合病史、體征、完善相關(guān)輔助檢查，并與系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎相鑒別，從而選擇合適的治療方案，在達(dá)到疾病緩解同時，保證其生育要求。
參考文獻(xiàn)：
1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南 doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-7,4.80.2010.04.014
2. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016;388（10055）：2023-38. doi: 10.1016/s0140-6736（16）30173-8 [published Online First: 2016/10/30]
3. Radner H, Neogi T, Smolen JS, et al. Performance of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Annals of the rheumatic diseases 2014;73（1）：114-23. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203284 [published Online First: 2013/04/18]
4. 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會。 原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南。 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2011;15（6）：410-13. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.06.013
5. 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會。 銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南。 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2010;14（9）：631-33. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.09.012
6. 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會。 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2010;14（5）：342-46. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.05.016
7. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會。 骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）。 中華骨科雜志 2007;27（10）：793-96. doi: 10.3760/j.issn:0253-2352.2007.10.016
8. 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會。 強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南。 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2010;14（8）：557-59. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.08.012
9. 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會。 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南。 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2010;14（10）：702-04. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.10.012
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