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心源性猝死（SCD）是威脅人類的重要死因，大約50%的心源性死亡和20%的全因死亡由心源性猝死引起。然而，囿于較低的尸檢率，對(duì)于心源性猝死的研究一直很局限。

無(wú)癥狀型心肌梗死（SMI）是指臨床未能識(shí)別的心肌梗死，SMI和心肌瘢痕的形成與心力衰竭、心律失常存在密切聯(lián)系，通過(guò)心電圖等臨床線索發(fā)現(xiàn)SMI對(duì)于預(yù)防進(jìn)一步心血管事件的發(fā)生很有意義。然而，SMI是否同SCD存在聯(lián)系尚不明確。

近期在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·心臟病學(xué)子刊（JAMA Cardiology）》發(fā)表的一項(xiàng)病例對(duì)照研究憑借其龐大的SCD患者尸檢數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)SMI和SCD的關(guān)系進(jìn)行了探討，具有很高的可信度和流行病學(xué)價(jià)值。

文章標(biāo)題：《無(wú)癥狀型心梗與心源性猝死的關(guān)系》

該研究入選在1998年到2017年芬蘭北部地區(qū)的SCD患者，所有患者的死因均通過(guò)尸檢證實(shí)，在該研究中，SMI被定義為在心臟大體或顯微鏡下發(fā)現(xiàn)瘢痕，但患者未在發(fā)病時(shí)或發(fā)病后尋求醫(yī)療幫助。

由于芬蘭當(dāng)?shù)胤梢?guī)定所有不明原因死亡者必須進(jìn)行尸檢，從很大程度上降低了選擇偏倚。該研究共入選5869例SCD患者，包括4392例冠心病相關(guān)的SCD。

其中，3122例患者生前未確診冠心病，在這些患者中，1322例（42.4%）發(fā)生過(guò)SMI，與非SMI人群相比，SMI患者年齡更大（66.9歲 vs 65.5歲，P＜0.001），男性比例更高（83.4% vs 75.5，P＜0.001），心臟重量更大（483g vs 438g，P＜0.001），更多的SCD發(fā)生在體力活動(dòng)時(shí)（18.2% vs 12.4%）。

這項(xiàng)研究最引人注目的數(shù)據(jù)在于，42.4%的無(wú)冠心病史的冠心病相關(guān)SCD患者層發(fā)生過(guò)SMI，這部分人群在SCD總?cè)巳褐姓急瘸^(guò)22%。由于未發(fā)現(xiàn)冠心病病史，這部分人群在猝死發(fā)生前大概率并未接受冠心病二級(jí)預(yù)防治療。

從理論上來(lái)講，如果這些人群能夠提早發(fā)現(xiàn)SMI病史并接受血運(yùn)重建或藥物治療，其猝死概率可能會(huì)大大降低。那么，這部分人群是否能夠提早發(fā)現(xiàn)SMI病史呢？該研究進(jìn)行了進(jìn)一步的探討。

目前，SMI或心臟瘢痕的發(fā)現(xiàn)多基于心電圖檢查，心臟瘢痕的心電圖表現(xiàn)包括病理性Q波形成、碎裂QRS波、T波雙向倒置、QT間期延長(zhǎng)等，這些心電圖表現(xiàn)具有不同的靈敏度和特異度。

心臟彩超發(fā)現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常、心臟核磁共振對(duì)心臟瘢痕和SMI也有一定的診斷價(jià)值。這項(xiàng)研究對(duì)SMI患者和非SMI的心電圖進(jìn)行了對(duì)比，如下圖所示：

共有438例SCD患者能夠獲取生前心電圖資料，其中SMI組187例，非SMI組251例，比較顯示，病理性Q波（P=0.05）和T波倒置（P=0.01）對(duì)發(fā)現(xiàn)SMI有一定的意義。SMI患者出現(xiàn)任何一項(xiàng)心電圖異常的概率達(dá)到66.8%，且高于非SMI組（P=0.02）。

如果樣本量能進(jìn)一步擴(kuò)大，其檢驗(yàn)效能可能進(jìn)一步提高。因此，心電圖用于發(fā)現(xiàn)SMI有一定的篩查價(jià)值，對(duì)于心電圖存在異常的患者，進(jìn)一步進(jìn)行心臟彩超或心臟核磁檢查能夠更高效地發(fā)現(xiàn)SMI患者。

這項(xiàng)研究的最大價(jià)值在于：對(duì)SCD和SMI患者的診斷和分組均基于尸檢結(jié)果，相比于既往采用心電圖、心臟彩超或核磁共振為SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，幾乎不存在診斷誤差；對(duì)單一地區(qū)連續(xù)入選的隊(duì)列研究減小了選擇偏倚；同時(shí)接近6000例的樣本量也保證了本研究的流行病學(xué)價(jià)值。

這項(xiàng)研究提示，近半數(shù)的無(wú)冠心病病史SCD患者有SMI病史，對(duì)于這類患者的提早發(fā)現(xiàn)和提早治療可能是降低SCD發(fā)生率的有效手段。

參考文獻(xiàn)：

[1] V?h?talo et al. Association of Silent Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death. JAMA Cardiol. 2019 Jul 10. doi: 10.1001/jamacardio.2019.2210.