看中國方治療案如何扼制暴發性心肌炎！
2019年9月6日，第十三屆錢江國際心血管病會議在浙江杭州盛大召開。
大會以分論壇形式呈現過去一年在冠心病介入、動脈粥樣硬化與血栓、結構性心臟病、心血管影像、高血壓、心力衰竭、心律失常、心血管預防及康復、人工智能與創新、肺血管疾病、周圍血管疾病、心血管護理等領域的最新進展。
今天，我們要和大家分享的是來自華中科技大學同濟醫學院心血管學科帶頭人汪道文教授所帶來的“成人暴發性心肌炎診斷和治療中國方案”。小編現將報告整理成文，以饗讀者。
01
病毒感染是暴發性心肌炎主要病因
暴發性心肌炎是心肌炎的一種極其重要和特殊的類型。主要特點是起病急驟，病情進展極其迅速，病人很快出現血流動力異常（泵衰竭和循環衰竭、嚴重心律失常等），并伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭。
目前，我國每年成人新發展暴發性心肌炎至少有3-5萬例。但由于診斷不正確，漏診情況非常嚴重，這也導致了該疾病的病發率被嚴重低估。此外，爆發性心肌炎的病死率高達50%，但一旦患者救治成功，基本可獲得治愈。
病毒感染是暴發性心肌炎的主要病因，且病毒沒有特異性。不同的病毒都可以引起暴發性心肌炎，包括流感病毒、腺病毒、腸道病毒、EB病毒等。
炎癥風暴則是病毒感染導致暴發性心肌炎的主要原因。當患者發生病毒感染后，病毒進入心肌細胞并進行大量復制，隨即心肌細胞破裂，病毒釋放并感染其他細胞，免疫反應立刻啟動。各種細胞因子和免疫因子大量同時產生，造成炎癥風暴效應。
除了病毒感染，自身免疫性疾病、藥物毒性或藥物過敏性也可導致暴發性心肌炎。汪教授指出，患者在出現自身免疫性疾病的過程中，通常還是會伴有病毒感染，可能稍微一點點感冒就會導致暴發性心肌炎的發作。
在談到藥物毒性時，汪教授列舉了中藥材泡酒的例子：少數患者在服用了蛇膽藥酒后會出現暴發性心肌炎。
此外，汪教授還特別提到了近期批準的抗腫瘤神藥——PD1和PD-L1抑制劑。單獨使用該藥時，暴發性心肌炎事件的發生率為1%，而當該藥與其他化療藥或靶向藥合并用使用時，事件發生率上升至了2%。根據《新英格蘭醫學雜志》報道，由該原因所導致的暴發性性心肌炎的死亡率高達46%-70%。
02
暴發性心肌炎臨床診斷
暴發性心肌炎是一種臨床診斷，而非組織或病理診斷。
患者的臨床癥狀特別表現為發熱，但溫度不高，之后出現心慌、頭昏、乏力，心肌損傷的表現則為胸悶、氣短。此外，患者的血壓在早期可能并不會顯示出過低的跡象，這也導致了很多醫生并沒有考慮暴發性心肌炎。
實驗室輔助檢查是暴發性心肌炎臨床評估的另一重要手段，主要包括：
心肌酶譜／心肌損傷標志物：cTnL或cTnT有明顯酶峰，可高達10萬以上；若出現持續增高，則說明心肌持續進行性損傷和加重，提示預后不良。
BNP或NT-BNP水平顯著增高，提示心功能受損嚴重。
血常規檢查沒有特異性。
在超聲心動圖檢查方面，暴發性心肌炎與普通心肌炎也有很大的不同，主要表現為：
心臟收縮功能異常，射血分數顯著降低，甚至可以低于10%，但隨病情好轉很快可以恢復正常水平；室間隔或心室壁增厚，日后也可很快恢復正常；彌漫性室壁運動減低，表現為為蠕動樣脈搏或節段性運動異常。
此外，汪教授還特別強調了冠脈造影的重要性。如果患者年齡較大，心電圖明顯表現為ST段抬高，則應盡快進行冠脈造影以判斷急性心肌梗死的可能。
核磁共振則應在當患者病情穩定了之后再進行。
03
以生命支持為依托的綜合救治方案
與傳統治療相比，以生命為依托的綜合救治方案能夠將死亡率降低近一半。
從圖上我們可以看到，若使用傳統治療，死亡率為46.6%；但在使用了綜合救助方案之后，死亡率降至了3.7%！
綜合救治方案的核心原則主要分為三步：
首先是要讓嚴重受損的心臟休息，通過機械支持維持循環穩定。包括機械呼吸支持和機械循環支持，且此時不建議強心或升壓治療。
機械循環支持包括主動脈內球囊反搏（IABP）和體外膜肺氧合（ECMO）。機械呼吸支持則包括臨時起搏器（必要時）和腎臟替代治療。
在IABP使用方面，汪教授指出，IABP的使用可以將平均收縮壓升高20 mmHg，效果良好。
在ECMO 的使用上，汪教授也分享了相關經驗：
綜合救助方案的第二步是免疫調節治療，包括注射足夠劑量的糖皮質激素和免疫球蛋白。
糖皮質激素的使用一直存在爭議,主要爭議點為糖皮質激素會促進病毒復制以及糖皮質激素的其他不良反應。
對此，汪教授解釋道，對于暴發性心肌炎患者來說，第一要義是維持生命體征，此時要解決的首要問題是炎癥風暴而不是病毒，因為即使攜帶病毒，病人也是可以存活的。汪教授的實驗數據顯示，如果不使用激素治療，小鼠的死亡率為70%，但在使用了激素治療后，小鼠的存活率為70%。，且心功能有所改善，病毒滴度顯著下降。
糖皮質激素的使用計量為至少3-4 mg/kg，200-400 mg/d是基本劑量，連用3-5天，然后減量再用3-5天。
免疫球蛋白治療對暴發性心肌炎患者的主要效果則包括改善左心室功能，減少心律失常和死亡。
汪教授還和我們分享了免疫調節治療方案的研究結果，從圖上我們可以看到，糖皮質激素與免疫抑制治療的機制能夠顯著改善暴發性心肌炎模型鼠的存活率以及心臟功能。
綜合救助的第三步是注射神經氨酸酶抑制劑：奧司他韋75 mg。
汪教授強調，“暴發性心肌炎有4大救治要點：及早識別，及早診斷，及早預判，及早救治。”其中，及早識別對于基層醫院尤其重要。基層醫院在轉院過程中要對病人進行升血壓醫療，盡量暫時維持住病人的血壓。
最后，汪教授總結道：“雖然暴發性心肌炎進展迅速，死亡率極高，但如果能夠采取積極有效的治療，即嚴格按照以生命支持為依托的綜合救治方案進行治療，那么病人基本能夠得快速有效的救治，大幅降低疾病的死亡率。”
版權申明
