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新冠肺炎重癥患者凝血功能紊亂,血栓彈力圖助力評估與診斷


TEG能夠全面評估患者凝血狀態,輔助診斷NCP患者凝血異常。



新型冠狀病毒肺炎(NCP)是一種新型的呼吸道傳染病。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》提出,嚴重感染患者可能出現感染性休克、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、感染合并心功能不全、彌散性血管內凝血(DIC)和凝血功能異常等疾病,都會嚴重危及患者的治療與預后。

《新型冠狀病毒肺炎相關靜脈血栓栓塞癥防治建議(試行)》也指出,將近20%的NCP患者會出現凝血功能異常,幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂
 

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 嚴重感染和膿毒血癥患者凝血功能紊亂,與多臟器功能衰竭的發生及病死率極具相關性[1]。在嚴重感染和膿毒血癥期間,肺是受影響最嚴重的器官之一,血管內和血管外纖維蛋白的大量存在是膿毒血癥后急性肺損傷的特定標志[2-3]

在膿毒癥多器官功能不全綜合征發生的病理生理過程中,外周微循環障礙,白細胞和活化補體對組織和細胞的損傷以及纖溶和凝血系統紊亂的加重,常導致DIC[4]因此,嚴重感染和膿毒血癥患者既有可能處于高凝狀態,有血栓風險;又有可能處于低凝狀態,有出血風險。



《新型冠狀病毒肺炎相關靜脈血栓栓塞癥防治建議(試行)》和《新型冠狀病毒肺炎(重癥)標準治療專家共識》建議在NCP的防控和救治過程中,評估發生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風險,對高危者實施有效的VTE的風險評估與預防

此外,接受體外膜肺氧合(ECMO)、連續腎臟替代療法(CRRT)等治療的NCP患者,治療過程中的抗凝監測對于降低出血并發癥、降低血制品用量也尤為重要

因此,正確識別嚴重感染和膿毒癥患者凝血狀態,有助于評估血栓、出血風險,協助治療。

臨床上監測凝血狀態的項目很多,理想的檢測項目是能夠真實、全面反映患者凝血狀態。

血栓彈力圖(Thrombelastograghy,TEG)一種完全不同于目前常規凝血試驗的檢測方法,能提供由凝血啟動到纖維蛋白形成、血小板聚集、纖維蛋白聯結、血塊形成至溶解的連續、實時的全部信息,能準確的提供病人的凝血概況,如:是低凝、高凝還是纖溶亢進。同時其使用微量全血, 減少了患者血液采集量,對老年人尤其具有優勢。
 


  • 臨床研究表明,血栓彈力圖能夠識別重癥肺炎患者的凝血異常,通過監測重癥肺炎患者的TEG指標,可以對患者的病情變化及預后進行初步判斷,為臨床治療提供指導 [5]

  • 在重癥肺炎合并膿毒癥患者的臨床研究中,TEG能夠鑒別高凝和低凝患者,能夠對DIC患者進行分期。TEG的結果與血漿D-二聚體、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平具有相關性。TEG聯合D-二聚體、CRP、PCT 在重癥肺炎合并膿毒癥患者血液高凝狀態的檢測中,具有很好的實用意義,并具有一定互補性 [6]

  • 錄入1056例患者的綜述性文章表明TEG能夠很好的識別患者的高凝狀態,并且患者的高凝狀態與術后血栓事件顯著相關 [7] 

  • 2014年體外生命支持組織(ELSO)抗凝指南推薦TEG監測體外生命支持患者的凝血功能,分析出血原因,指導血制品輸注等 [8] 
在新型冠狀病毒感控背景下心血管急危重癥ECMO使用的中國專家共識中指出,對危重NCP患者ECMO的使用過程中,無論出血還是血栓并發癥,均需要密切監測凝血指標,主要包括ACT、APTT、D-dimer及血栓彈力圖[9]TEG能夠全面評估患者凝血狀態,輔助診斷NCP患者凝血異常。


 參考文獻:
[1] Schouten M,Wiersinga WJ,Levi M,et al. Inflammation,endothelium,and coagulation in sepsis[J]. J Leukoc Biol,2008,83 ( 3) : 536-545.
[2] Tang H,Ivanciu L,Popescu N,et al. Sepsis-induced coagulation in the baboon lung is associated with decreased tissue factor pathway inhibitor[J]. Am J Pathol,2007,171( 3) : 1066-1077.
[3] Moriguchi S,Abe M,Kimura M,et al. The Diagnosis of Legionella pneumophila Serogroup 5 Bacteremic Pneumonia during Severe Neutropenia Using Loop-mediated Isothermal Amplification [J]. Intern Med,2018,57( 7) : 1045-1048. 
[4] Waterer GW,Rello J,Wunderink RG. Management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Am J Respir Crit Care Med,2011,183( 2) : 157-164.
[5] 蔡青云,楊留生,張賀川. 重癥肺炎患者血清CHE、TEG 的變化及與病情和預后的關系[J]. Experimental and Laboratory Medicine, 2019, 37(3): 480-482.
[6] 馬斌,封凱旋 ,凌杰兵. 重癥肺炎合并膿毒癥患者血栓彈力圖與凝血指標及炎癥相關因子觀察[J]. JOURNAL OF HARBIN MEDICAL UNIVERSITY,2018,52(6) : 573-576. 
[7] Dai Y, Lee A, Critchley LA, White PF. Does thromboelastography predict postoperative thromboembolic events? A systematic review of the literature. Anesth Analg 2009;108:734 –42
[8] 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, US
[9] 
[9] 來源:中國循環雜志
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