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腦出血患者，早期降壓治療要注意這些！

腦出血是臨床常見(jiàn)的卒中亞型，占所有卒中類型的18.8%~47.6%，發(fā)病率約為12~15/10萬(wàn)人。腦出血病程兇險(xiǎn)，發(fā)病30天的死亡率可高達(dá)35%~52%，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)非常重要^[1]。

血壓管控是腦出血的重要治療策略之一，作為臨床常用的靜脈降壓藥物，尼卡地平的說(shuō)明書(shū)開(kāi)篇即指出，用于腦出血急性期患者時(shí)，在預(yù)期治療獲益大于可能的治療風(fēng)險(xiǎn)的情況下可使用。因此對(duì)于此類患者，須按最新的指導(dǎo)原則在可進(jìn)行急救處理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，密切監(jiān)測(cè)患者血壓等情況下進(jìn)行。

這是否意味著腦出血患者不應(yīng)選擇尼卡地平？答案顯然是否定的，讓我們從藥物機(jī)制、循證證據(jù)兩方面入手，分析腦出血患者應(yīng)用尼卡地平的注意事項(xiàng)。

多種因素(應(yīng)激、疼痛、高顱壓等)均可使腦出血患者血壓明顯升高，且血壓升高（>180 mmHg）與顱內(nèi)血腫擴(kuò)大和患者預(yù)后不良相關(guān)^[2]。ADAPT研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)將收縮壓降至<140 mmHg，不降低血腫周圍的腦血流量和腦灌注壓，也不增加腦缺血事件^[3]，即早期降壓治療不影響腦灌注。因此，從理論而言，腦出血患者接受早期降壓治療是有益的。

對(duì)于降壓目標(biāo)值，ATACH研究^[4]和INTERACT-1研究^[5]均提示，腦出血后早期將收縮壓降至<140 mmHg是安全的。納入近3000例患者的INTERACT-2研究^[6]則提示，發(fā)病內(nèi)數(shù)小時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化降壓（收縮壓降至<140 mmHg）的患者預(yù)后優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓降至<180 mmHg）患者。

對(duì)于血壓極高(收縮壓>220 mmHg)的腦出血患者，目前尚缺乏積極降壓治療的安全性和有效性的資料。由于血壓已超過(guò)正常腦血流調(diào)節(jié)的上限，在密切監(jiān)測(cè)的情況下，可以考慮積極靜脈降壓治療。

綜合以上證據(jù)，《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017修訂版）^[7]》推薦，收縮壓150~220 mmHg的腦出血患者，若沒(méi)有急性降壓治療的禁忌證，將降低收縮壓至140 mmHg是安全的。

《中國(guó)腦出血診治指南（2019）^[1]》也指出，在綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因后，應(yīng)根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療，對(duì)于收縮壓150~220 mmHg的住院患者，在沒(méi)有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130~140 mmHg是安全的。對(duì)于收縮壓>220 mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注以藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標(biāo)值為160 mmHg。

尼卡地平是一款問(wèn)世已久的經(jīng)典靜脈降壓藥物，通過(guò)抑制鈣離子內(nèi)流發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，其對(duì)血管平滑肌的作用比心肌作用強(qiáng)30000倍，可選擇性擴(kuò)張血管，故而降壓作用具有高度特異性，且具有靶器官保護(hù)作用。尼卡地平降壓效果呈劑量依賴性，故在臨床應(yīng)用時(shí)，易于調(diào)整降壓速度?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，尼卡地平被廣泛應(yīng)用于各類高血壓急癥的治療中。

然而2016年，ATACH-2研究^[8]的發(fā)表卻使廣大醫(yī)護(hù)對(duì)應(yīng)用尼卡地平治療腦出血出現(xiàn)了顧慮。此項(xiàng)研究結(jié)果提示，應(yīng)用尼卡地平強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)值為110~139 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓（140~179 mmHg）治療后，患者死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)類似，但強(qiáng)化治療組隨機(jī)分配后7天內(nèi)，腎臟不良事件發(fā)生率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（9.0％對(duì)4.0％，P=0.002）。尼卡地平的說(shuō)明書(shū)此后也對(duì)腦出血患者應(yīng)用此藥物提出了警示。這是否意味著，由于無(wú)顯著獲益且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，無(wú)法將尼卡地平應(yīng)用在腦出血的緊急降壓治療中？

分析ATACH-2研究的實(shí)施過(guò)程可以發(fā)現(xiàn)，研究者的降壓策略較為激進(jìn)，最初2小時(shí)內(nèi)，87.8%的患者達(dá)到降壓目標(biāo)，且降壓24小時(shí)收縮壓為120~130 mmHg，其降壓速度遠(yuǎn)快于INTERACT-2等（6小時(shí)內(nèi)僅有53%患者降壓達(dá)標(biāo)）獲得早期降壓有益結(jié)論的研究，降壓24小時(shí)收縮壓也更低（INTERACT-2研究為135~145 mmHg），此種血壓變異性的急劇加大可能導(dǎo)致早期血腫擴(kuò)大、神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，是患者不良反應(yīng)事件高發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高的原因。

那么尼卡地平對(duì)腦出血患者的血壓變異性影響如何？國(guó)外學(xué)者的一項(xiàng)研究^[10]提示，與靜脈推注拉貝洛爾或肼苯噠嗪相比，靜脈應(yīng)用尼卡地平（±靜脈推注拉貝洛爾或肼苯噠嗪）治療的腦出血患者血壓變異性顯著降低，并且更有可能達(dá)到收縮壓<140 mmHg的目標(biāo)(圖)。也即是說(shuō)，應(yīng)用尼卡地平更易達(dá)到腦出血患者的降壓目標(biāo)，且通過(guò)早期平穩(wěn)與持續(xù)地控制血壓，改善患者臨床獲益。尼卡地平說(shuō)明書(shū)所警示的情況，僅為了提示在應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，慎重應(yīng)用，而非不推薦應(yīng)用。

圖：尼卡地平對(duì)血壓變異性的影響更?。ɑ疑珵殪o脈推注拉貝洛爾或肼苯噠嗪，黑色為靜脈應(yīng)用尼卡地平±靜脈推注拉貝洛爾或肼苯噠嗪）

綜上所述，尼卡地平降壓作用具有特異、易于調(diào)整、對(duì)血壓變異性影響小的優(yōu)勢(shì)，只要正確、審慎應(yīng)用，應(yīng)是腦出血患者安全、有效的降壓之選。