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作者：Gcplive

來源：藥評中心

（轉載時不得修改圖片）

高脂血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危險因素。降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，可顯著減少ASCVD的發病及死亡危險。對于高血壓、糖尿病患者而言，合理使用他汀類降脂藥尤為重要。

1、高血壓和糖尿病的降脂目標值

LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇），俗稱“壞膽固醇”，可將膽固醇從肝臟轉運到其他組織，是動脈粥樣硬化的主要致病因子。

HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇），俗稱“好膽固醇”，可將膽固醇從肝外組織轉運到肝臟代謝，并由膽汁排出體外。

LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相對危險減少20%，全因死亡率降低10%。

高血壓和糖尿病患者的降脂目標值見下表。值得提醒的是：年齡大于40歲的所有糖尿病患者的LDL-C都應控制在2.6mmol/L以下！

例如：

劉某，男，51歲，高血壓，無其他疾病史，有吸煙史。劉某至少有2項其他危險因素（男≥45歲，吸煙），LDL-C目標值為＜2.6mmol/L。

王某，女，51歲，糖尿病，無其他疾病史，無吸煙史。LDL-C目標值為＜2.6mmol/L。

2、常用他汀類藥物的降脂強度

他汀類藥物可使LDL-C水平降低20%~55%、甘油三酯（TG）水平降低7%~30%、HDL-C水平升高5%~15%。

任何一種他汀，劑量倍增時LDL-C降低幅度僅增加6%；服用任何一種他汀，一般應從小劑量開始；他汀類服用4周后才能達到最大降脂效應，若血脂未達標，4周后調整劑量。

降脂幅度的計算：

患者劉某，LDL-C為3.84mmol/L，降脂目標值＜2.6mmol/L，降脂幅度：（3.84-2.6）÷3.84=32%。

查上表得知，患者可選用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀。

最后選擇何種他汀，還需排除禁忌癥和排除藥物相互作用等。

3、常用他汀類藥物的服藥時間

肝臟24小時都在合成膽固醇，00:00~03:00合成達最高峰。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀：半衰期長，每日一次，可抑制24小時膽固醇合成，因此可在任意時間服。

辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀：吸收快（達峰時間短），且半衰期短，主要抑制高峰時間的膽固醇合成，所以應該睡前服用。洛伐他汀：食物可促進藥物吸收，因此要求晚餐頓服。

匹伐他汀：半衰較長，可在晚餐后服用。

4、他汀類藥物的相互作用

特別提醒：

所有他汀類藥物，都通過肝攝取膜轉運蛋白（有機陰離子轉運蛋白）的轉運，進入肝細胞中發揮抑制膽固醇合成作用。

吉非貝齊、環孢素等藥物，對有機陰離子轉運蛋白有抑制作用，可顯著增加他汀類的血藥濃度，存在嚴重的相互作用。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀：

主要經CYP3A4代謝，與胺碘酮、維拉帕米、地爾硫卓、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、紅霉素、泰利霉素、環孢素等CYP3A4抑制劑合用應相當慎重！

氟伐他汀：

主要通過CYP2C9代謝，而且對CYP2C9有抑制作用，與氟康唑等CYP2C9抑制劑合用應慎重。

瑞舒伐他汀：

經CYP2C9發生少量的代謝（約10%），藥物相互作用較少。

匹伐他汀、普伐他汀：

不經細胞色素CYP3A4和2C9代謝，相互作用較少。

5、他汀類的肝毒性和肌毒性

肝毒性：

所有他汀都可能引起劑量依賴性的轉氨酶升高。對于轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者轉氨酶可恢復正常。

非酒精性脂肪肝病，可安全應用他汀。

肌毒性：

他汀誘發橫紋肌溶解癥呈劑量依賴性，發生風險約為0.04%~0.2%，每100萬張處方中的死亡率為0.15。

若出現肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時，應立即就醫。

6、他汀類的不良反應有差異

當使用某一種他汀出現不良反應時，在醫生指導下可以試用另一種他汀類藥物。

可考慮下列方法：

1）更改他汀品種；

2）降低他汀劑量；

3）延長給藥間斷：適用于半衰期較長的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀（14~20小時）。

4）若膽固醇未達標可加用依折麥布：依折麥布通過抑制小腸對膽固醇吸收來減少血液中膽固醇水平，依折麥布與他汀類有協同作用，能額外降低LDL-C20%~25%。

5）補充維生素D：維生素D缺乏與肌病有關，據報道適當補充維生素D可能會減少肌痛發生率。

6）補充輔酶Q10：可改善肌病的癥狀，但確切療效仍待驗證。

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