持續(xù)加劇的人口老齡化帶來了失能人口規(guī)模的擴張，老年人的長期照料需求日益增加。長期照護是緩解失能老年人家庭照料負擔、提高其生存質(zhì)量的關(guān)鍵性措施。對長期照護制度的探索和嘗試已經(jīng)成為中國應(yīng)對人口老齡化的重大戰(zhàn)略舉措。但目前對于失能老年人的判定方式并未達成一致，對于長期照護制度受益人群的界定存在很大差異，阻礙了照護資金的可持續(xù)性評估和規(guī)劃，長期照護制度的公平性難以從根本上得到保障。
長期照護本質(zhì)上是在特定社會環(huán)境下對失能者的支持，與個體的生活方式和生活環(huán)境密切相關(guān)；隨著人們生活質(zhì)量的提高，照護服務(wù)的內(nèi)容也將日益豐富。如何有效識別失能人群，并根據(jù)他們的需求對其進行精準分類，成為關(guān)系到長期照護制度能否有效實施并長期運行的關(guān)鍵要素。鑒于此，研究者希望能夠結(jié)合發(fā)達國家長期照護制度發(fā)展過程，分析失能評估工具的發(fā)展演化脈絡(luò)，探討如何構(gòu)建多層次、模塊化的失能動態(tài)評估標準，以適用不同階段、不同社會經(jīng)濟背景下的長期照護制度發(fā)展需求。
健康老齡化是“發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程”，功能的缺損會導(dǎo)致個體在身體、精神或社會領(lǐng)域的失能。失能是由健康引申出來的一個復(fù)雜的多維概念，這種多維復(fù)雜性給評估的操作化過程帶來了很大的不確定性。隨著經(jīng)濟社會進步與時代變遷，個體需求日益增加，失能評估所包括的內(nèi)涵與維度也在不斷豐富。正如需求理論中所提到的，人類的需求會隨著生活質(zhì)量的提高而改變，與此同時人們也提升了對基本日常活動的要求，而失能的判定標準也隨之由較低層次向較高層次轉(zhuǎn)變，更加符合健康概念多維度的特性。
在發(fā)達國家的長期照護體系建設(shè)過程中，長期照護評估工具經(jīng)歷了從簡單到復(fù)雜的發(fā)展歷程。第一代長期照護評估工具聚焦于軀體活動能力，通常是使用單一指標日常生活自理能力進行測量。第二代發(fā)展為多維度的綜合健康評估工具，整合了不同的失能測量指標，普遍包含軀體功能、認知心理、疾病情況、社會環(huán)境等維度，并納入預(yù)防、成本管控等因素。第三代是模塊化的綜合評估工具，在多維度綜合性失能評估工具的基礎(chǔ)上，納入了對于照護場所類型的考慮，擴展出多場所多用途的兼容模式。
綜合上述幾代評估工具，可以清晰歸納出長期照護評估的發(fā)展軌跡。在最初階段，人們主要關(guān)注軀體健康狀況，后來逐漸納入了針對精神與認知健康、社會健康的評估指標，形成了多層次的失能評估體系。而多層次評估體系的發(fā)展伴隨著照護負擔和服務(wù)難度的增加。為了降低照護成本、提高服務(wù)質(zhì)量，更多的評估指標被納入評估體系。例如，為了進行風險管理，引入了環(huán)境因素；為了提高資源利用效率，納入了經(jīng)濟審查要素；為了提高服務(wù)質(zhì)量，將失能水平評估、照護需求評估、服務(wù)供給評估進行銜接。由此，拓展成為判定失能狀態(tài)與服務(wù)需求的綜合性長期照護評估工具。
隨著長期照護制度的發(fā)展，失能老年人的照護需求評估由單一的軀體失能評估發(fā)展為多維度的綜合健康評估，評估的目標由對失能人群的識別演變?yōu)閷φ兆o支持需求的評估。在這一過程中，早期的失能評估最終轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合性長期照護評估，并形成了層次化和模塊化的特征，提升了評估工具在不同環(huán)境下的適用性和自我發(fā)展能力，為當前長期照護綜合評估工具開發(fā)提供了有益的借鑒。
整合不同量表，最大程度地利用已有成熟技術(shù)，是長期照護評估工具發(fā)展的主要思路，模塊化成為其重要特征。經(jīng)過梳理與思考，評估工具的模塊化設(shè)計如下。
模塊一：軀體活動能力。主要考慮到失能的多維性，用以評估個體軀體失能狀況，并劃分失能等級。現(xiàn)有工具包括Barthel量表、生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）等。
模塊二：精神與認知健康。目的是評估個體的失智狀況，判斷其心理健康狀況。現(xiàn)有工具包括臨床癡呆分級量表（CDR）、老年抑郁量表（GDS）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA)、情緒智力量表（EIS）、焦慮自評量表（SAS）等。
模塊三：社會健康。目的是評估個體的社會適應(yīng)性，了解壓力來源與應(yīng)激反應(yīng)。主要包括社會適應(yīng)能力評估量表（SFRS）、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）、生活事件量表（LES）等。
模塊四：生活環(huán)境。目的是了解個體所處的社會、家庭、人際環(huán)境，便于實施前期干預(yù)措施，控制失能風險。現(xiàn)有工具包括家庭環(huán)境量表（FES）、社會支持評定量表（SSRS）、個人與社會表現(xiàn)量表（PSP）、社會距離量表（SDS）、照顧者虐待傾向評估量表（CASE）等。
模塊五：經(jīng)濟審查。目的是通過個體及其家庭的收入、資產(chǎn)審查，篩查服務(wù)人群，控制服務(wù)成本，提升照護資源利用率。現(xiàn)有工具包括社會經(jīng)濟地位量表（SES）、照顧者壓力評估等。
模塊六：兼容與個性。目的是涵蓋多場所多用途的兼容性，了解個體特殊需求，定制個性化服務(wù)。主要包括特殊醫(yī)療要求、特別護理需求，以此與個性化照護需求相契合。
上述長期照護評估體系設(shè)計中的工具模塊大致有兩類功能：一是評估失能狀態(tài)，二是識別照護需求。隨著對健康老齡化認識的深入，失能狀態(tài)的綜合評估逐漸覆蓋了健康的多個維度：包括模塊一軀體健康狀況，以及后來納入的模塊二精神與認知健康、模塊三的社會健康等評估指標。多元健康維度的納入反映出評估內(nèi)容從基本生活能力拓展至精神層面、社會層面的動態(tài)訴求。隨著個體照護需求的增長，更多維度的評估指標被納入評估體系，包括模塊四（環(huán)境因素）、模塊五（經(jīng)濟審查）和模塊六（個性化與兼容性因素）。最終，失能評估發(fā)展成為多層次、模塊化的長期照護評估工具。
維度拓展后形成的多層次評估體系是制度應(yīng)對不斷上升的基本生活需求的成果。在中國的社會經(jīng)濟發(fā)展水平存在明顯地區(qū)差異的背景下，可以建立全國統(tǒng)一的多層次失能評估體系，而各地區(qū)可根據(jù)自身條件，動態(tài)調(diào)整失能評估的標準，既兼顧了各地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展水平，也滿足了未來全國統(tǒng)籌的要求。
在評估體系的發(fā)展過程中，雖然失能評估之外的其他模塊基于控制成本、提高資源利用效率的目的而在后期引入，但若在項目建設(shè)的初期即考慮引入這些功能模塊，可以更好地提高長期照護體系的運作效率。因此，在中國長期照護評估體系建設(shè)的初期，在建立統(tǒng)一的多層次失能評估標準之外，可以借鑒國外有益經(jīng)驗，同時增加照護需求識別的功能模塊，為提高照護資源的利用效率、實現(xiàn)照護服務(wù)的精準化供給提供支持。
綜上所述，當前的長期照護評估工具發(fā)展表現(xiàn)出如下變化趨勢。
1.評估維度多元化、內(nèi)容綜合化。最新的評估工具不僅納入身體健康、心理健康和社會健康等多個維度，對健康狀況進行綜合評估；還加入了居住環(huán)境、社會支持等因素；兼顧了評估指標的用途靈活性和場所通用性。
2.評估結(jié)果的精細化與前瞻性程度提高。失能評估以確定長期照護服務(wù)對象為最終目標，人們逐漸開始利用評估收集的信息和結(jié)果來精確識別照護需求，提高資源利用效率。同時納入風險監(jiān)測，加強失能前期預(yù)防。
3.評估工具中納入成本控制的考量。失能評估標準的拓展導(dǎo)致照護服務(wù)的難度和成本持續(xù)上升。綜合評估體系中陸續(xù)加入了對老年人社會經(jīng)濟、居住環(huán)境信息的收集，以識別各類弱勢人群，優(yōu)化資源配置。
4.整合型評估工具成為主流。發(fā)展后的綜合照護評估工具拓展成對失能狀態(tài)與服務(wù)需求的綜合評估。此工具最大限度地利用已有的成熟評估技術(shù)與信息收集模塊，將失能狀態(tài)評估、照護需求評估、服務(wù)供給評估三個不同環(huán)節(jié)銜接起來。
在當前的長期照護體系建設(shè)中，我們應(yīng)該從發(fā)達國家的實踐中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，把握發(fā)展趨勢，盡快建立多層次、模塊化的綜合性長期照護需求評估體系。
作者: 王東京、張文娟
