支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，是一種常見的慢性呼吸道疾病，且病程長病變不能逆轉。反復發生化膿性感染將導致患者肺組織和功能嚴重損傷，影響患者的生活質量，造成沉重的社會負擔。因此，臨床需要多多關注此疾病。
本期語音病例，將為大家分享一例結核性支氣管擴張癥并感染患者的診療經過，并詳細解析主要診治思路。
病例詳情
患者男性，70 歲，因「咳嗽、咳痰 10 余年，加重 20 分鐘」入院。
現病史：
緣于 10 余年前無明顯誘因出現咳嗽，干咳為主，偶咳少量黃色膿痰，不易咳出，無畏冷發熱，無咯血，無胸悶痛、氣促，無腹痛、腹瀉等，就診外院，診斷為「肺結核」，予抗結核治療 1 年（具體不詳），治愈后停藥。
曾就診外院診斷為「肺結核分枝桿菌肺病（胞內分枝桿菌），雙肺支氣管擴張，肺部感染」，予「克拉霉素，利福平，乙胺丁醇，左氧氟沙星，阿米卡星」抗結核治療，癥狀好轉出院。
查「痰分支桿菌涂片 2＋」，繼續抗結核治療，于外院復診，痰仍檢出結核分枝桿菌，建議停用「克拉霉素，利福平，乙胺丁醇」，給予「左氧氟沙星，利福布汀，阿莫西林克拉維酸鉀」治療。
20 分鐘前再次出現咯血，無畏冷發熱，無胸悶痛，無夜間端坐呼吸，無盜汗，無腹痛腹瀉等，現為進一步診治，門診以「支氣管擴張癥」收入院。自起病以來，精神、食欲、睡眠、大小便正常，體重無明顯變化。
入院查體：
T 36.5℃，P 72 次/分，R 20 次/分，BP 110/69 mmHg。神清，氣平，精神可，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及散在濕性啰音，心率 72 次/分，律齊，各瓣膜區未及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。
輔助檢查：
（2020-05-15，我院）胸部 CT 平掃：雙肺支氣管擴張并感染。
入院診斷：
雙肺支氣管擴張伴咯血。
診療方案：
入院后完善相關檢查（痰病原學、脫落細胞、血腫瘤指標、結核及真菌檢測、肺功能檢查、PET-CT、支氣管鏡等），予以「左氧氟沙星 0.5 g qd10 天＋頭孢他啶 2.0 g bid 7d」抗感染、止咳化痰、止血對癥處理。
完善檢查檢驗：
血常規：白細胞計數 5.76×10^9/L、紅細胞計數 4.34×10^12/L、血紅蛋白 137 g/L、血小板計數 230×10^9/L；
生化：白蛋白 39.2 g/L、總膽固醇 5.77 mmol/L↑、尿酸 434μmol/L；
肺腫瘤標志物：細胞角蛋白 19 片段 3.79ng/mL↑；
呼吸道病原體抗體譜 (IgM) 檢測、肥達氏反應、外斐氏反應、結核感染 T 細胞檢測、結核桿菌 DNA：陰性；
真菌涂片檢查、結核菌涂片檢查：未檢出；
肺功能檢查：肺通氣功能正常。最大通氣量正常。肺彌散功能減退 (輕度)。氣道阻力增高。殘氣正常, 殘總比增高。支氣管舒張試驗陰性。
電子支氣管鏡：支氣管炎性改變。
CT 平掃 (05-26)：1. 雙肺陳舊性結核病灶，較前相仿。2. 兩肺支擴并感染，同前相仿。3. 靶區肝內囊腫。
痰培養：銅綠假單胞菌。
治療效果：
抗感染治療 2 周后復查肺部 CT：肺部炎癥病灶較前吸收；患者咳嗽、咳痰緩解，囑定期隨訪。
出院診斷：
支氣管擴張癥并感染、咯血 (雙肺)
高膽固醇血癥。
病例分析：
1
患者老年男性，急性起病，以咳嗽、咳痰 10 余年，加重 20 分鐘為主訴
2
肺 CT 示雙肺支氣管擴張并感染
3
血腫瘤指標、真菌、抗酸桿菌、脫落細胞等均陰性
4
支氣管鏡檢查提示支氣管炎性改變、痰培養：銅綠假單胞菌
5
三代頭孢菌素聯合氟喹諾酮類藥物治療效果顯著
6
用藥特點：合并有假單胞菌感染的支氣管擴張癥應該具有抗假單胞菌活性的 β-內酰胺類抗生素和喹諾酮類（如左氧氟沙星、西他沙星等）可單獨應用或聯合應用，效果獨特。
專家解析
1
支氣管擴張癥的臨床表現及診斷思路及治療 1
01
發病機制與病因
支氣管擴張癥可分為先天與繼發兩種，前者少見，后者發病機制中的關鍵環節為支氣管感染和支氣管阻塞，其中，呼吸道感染是最常見的病因，特別是細菌性肺炎。
60%-80% 的穩定期支氣管擴張癥患者氣道內有潛在致病微生物定植，病情較重者最常見的是流感嗜血桿菌，而長期大量膿痰、反復感染的患者，氣道定植菌多為銅綠假單胞菌。感染與阻塞兩個因素相互作用，破壞管壁的平滑肌、彈力纖維甚至軟骨，減弱支氣管管壁的支撐結構，逐漸形成支氣管持久性擴張。
02
臨床表現及診斷
支擴臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，有時伴咯血。咳嗽是支擴最常見的癥狀，且多伴有咳痰。合并感染時咳嗽咳痰癥狀明顯，可見黃綠色濃痰。72%-83% 患者伴有呼吸困難，50% 左右患者可出現不同程度的咯血，多與感染相關。支擴患者還常伴有焦慮、發熱、乏力等癥狀。對于懷疑支擴的患者，應全面采集病史，包括下呼吸道感染、誤吸、結核等。
對于確診患者，應記錄痰的性狀、量、抗菌藥物使用情況等。應根據既往病史、臨床表現、體征及實驗室檢查等資料綜合分析做出支擴診斷。胸部高分辨率 CT 是診斷支擴的主要手段。出現慢性咳嗽、咳痰者需要與 COPD、肺結核、慢性肺膿腫等進行鑒別。反復咯血者需要與支氣管肺癌、結核病以及循環系統疾病進行鑒別。
03
治療
支擴的治療主要包括：物理治療、抗菌藥物治療、咯血的治療、非抗菌藥物治療、手術及并發癥的處理、患者教育及預防幾個方面。
對于出現急性加重合并癥狀惡化的患者，需要考慮應用抗菌藥物。支擴急性加重一般由定植菌引起，最常見的為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌 2。在支擴急性加重期，應先送痰培養并開始經驗性抗菌藥物治療。
抗菌藥物的選用，需根據有無銅綠假單胞菌感染的危險因素來劃分。無銅綠假單胞菌感染高危因素的可經驗性使用對流感嗜血桿菌有活性的藥物。流感嗜血桿菌是革蘭氏陰性桿菌，近期住院、頻繁或近期應用抗生素、重度氣流阻塞、口服糖皮質激素，這四條中符合兩條及以上就認為有銅綠假單胞菌感染的可能。
此時，需要選用抗銅綠假單胞菌活性的藥物。常用藥物有抗 PA 青霉素和頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、氟喹諾酮類及碳青霉烯類等。3 后待藥敏結果，及時調整抗菌藥物治療方案。急性加重治療療程建議為 14 天左右。
近年來，銅綠假單胞菌的耐藥率居高不下，銅綠假單胞菌的多重耐藥菌（MDR-PA）也越來越常見。我國細菌耐藥監測數據（CHINET）顯示，PA 對常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高。PA 對亞胺培南的耐藥率為 29.7%。MDR 占 31.8%，XDR 占 9.1% 4。
新型喹諾酮類藥物西他沙星的上市或有望助力解決這一問題，日本指南已將西他沙星作為銅綠假單胞菌所致的成人肺炎口服治療與成人慢性呼吸系統疾病繼發感染的經驗性治療的第一選擇。5
2
結核性支擴出現感染的特點及抗菌藥物選擇
結核性支氣管擴張是由于肺結核、支氣管內膜結核或淋巴結核后，造成組織破壞、纖維組織增生，牽拉壓迫細支氣管使其扭曲、變形、狹窄、引流不暢，反復繼發感染，進而使管壁的彈性纖維和支氣管平滑肌均遭到破壞，因咳嗽使管腔內壓力增高，造成管壁不可逆性擴張。肺結核的患者合并支擴可達 56%-90%，特別是肺結核晚期患者幾乎 100% 合并支擴。
有別于一般的支擴，結核性支擴的臨床特點為：癥狀常見為發熱、咯血及胸悶，咳痰相對少見；固定性濕啰音常見，柱狀擴張為主。6
其診斷依據包含：
1
有肺結核病或曾患肺結核病病史；
2
有咳嗽、咳濃痰或反復咯血等癥狀；
3
胸部 CT 表現有支擴的典型影像學特征，且擴張部位多數在兩肺上部或原肺結核發生部位。
符合上訴 3 條診斷依據可診斷結核性支擴。結核性支擴繼發感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，占 89.2%。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌中以金葡菌為主，與國內報道的支擴病原菌分布基本一致。7
本案例患者抗酸桿菌檢測為陰性，可能原因是結核活動期已過，而僅留下支氣管和肺組織結構的破壞和改變。還有可能是合并感染時，普通細菌生長繁殖旺盛，抑制了結核菌的繁殖，一旦感染控制，抗酸桿菌檢測可能轉陽 7。因此，需要反復多次檢查，感染控制后仍需檢測。
結核性支擴合并感染應選用合適的抗菌藥物進行經驗性治療，一般可選用第三、四代頭孢菌素抗生素或 β 內酰胺類與酶抑制劑合劑，加或不加氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物。因結核性支擴感染常為混合感染，一般銅綠是第一位，所以一般可以可選用有抗假單胞菌作用的 β 內酰胺類與酶抑制劑合劑，推薦與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯合應用。7
本案例患者痰培養示銅綠假單胞菌，因此選用抗假單胞菌活性的 β-內酰胺類抗生素（頭孢他啶）和喹諾酮類（左氧氟沙星）聯合應用。
總結
支氣管擴張癥是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致支氣管變形及持久擴張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。
主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素。一般結核性支擴感染銅綠是第一位，所以經驗性選擇具有抗假單胞菌活性的 β-內酰胺類抗生素和喹諾酮類等，可單獨應用或聯合應用。
參考文獻
1. 成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組.成人支氣管擴張癥診治專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2012,35(7):485-492.
2. 高永華,關偉杰,朱亞楠, 等.支氣管擴張癥患者急性加重期呼吸道病原譜與病情嚴重程度的關系[J].中華結核和呼吸雜志,2019,42(4):254-261.
3. 中華醫學會呼吸病學分會感染學組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識[J].中華結核和呼吸雜志,2014,37(1):9-15.
4. 李耘,呂媛,鄭波, 等.中國細菌耐藥監測研究2017-2018革蘭氏陰性菌監測報告[J].中國臨床藥理學雜志,2019,35(19):2508-2528.
5. Mikasa Keiichi,Aoki Nobuki,Aoki Yosuke et al. JAID/JSC Guidelines for the Treatment of Respiratory Infectious Diseases: The Japanese Association for Infectious Diseases/Japanese Society of Chemotherapy - The JAID/JSC Guide to Clinical Management of Infectious Disease/Guideline-preparing Committee Respiratory Infectious Disease WG.[J] .J. Infect. Chemother., 2016, 22: S1-S65.
6. 崔巍,孫德斌.結核性支氣管擴張癥69例臨床治療分析[J].中國醫藥指南,2011,09(13):104-105.
7. 陳惠芬,趙新國,羅文侗.結核性支氣管擴張合并感染547例臨床分析[J].中國感染與化療雜志,2009,9(6):412-415.
