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最新指南速遞，教你高血壓如何用藥！

近期，Lancet發布的一項全球高血壓流行趨勢綜合分析報告指出：在過去30年中，全球30-79歲高血壓患者人數從6.5億人增加到12.8億人，整整翻了一倍，而且全球高血壓知曉率不到一半、達標率僅20%。為全球的高血壓管理敲響了警鐘！

對此，世界衛生組織（WHO）于2021年8月25日發表了《WHO：成人高血壓藥物治療指南2021》，為改善全球高血壓檢出和管理提供了基于最新證據的一系列建議，包括起始藥物治療血壓閾值、藥物選擇、血壓目標等8大項推薦！那么新指南有哪些更新呢？小編將從以下13個部分進行解讀。

起始藥物治療何時開始？各種評估不能少！

此WHO指南推薦，對于所有確診高血患者，如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓藥物治療（強烈推薦，中-高度質量證據）。

若患者患有心血管疾病，而且收縮壓130-139mmHg，應進行降壓藥物治療（強烈推薦，中-高度質量證據）；若無心血管疾病，但是為心血管疾病高危、糖尿病、慢性腎臟病患者，而且收縮壓130-139mmHg，也應進行降壓藥物治療（強烈推薦，中-高度質量證據）。

需要注意的是，降壓藥物治療啟動時機不應晚于高血壓診斷后4周。如果血壓水平高（比如收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）或并發終末期臟器損害，應盡快啟動藥物治療。

除血壓閾值外，WHO還建議，當啟動降壓藥物治療時，應完善高血壓合并癥和繼發性原因篩查，但是不能因輔助檢查而延遲或影響啟動治療的時機（有條件推薦，低質量證據）。

實驗室檢查包括血電解質、血肌酐、血脂、糖化血紅蛋白或空腹血糖、尿常規和心電圖。

在低收入地區，如果因為沒有費用而不能進行實驗室檢查，或沒有實驗室檢查條件，那么不應延誤治療，這些檢查可以以后再進行。

此外，與利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）相比，長效鈣拮抗劑（CCB）可能更適合那些沒有檢查就啟動藥物治療的患者。

同時，WHO建議在啟動高血壓藥物治療時或啟動治療后應進行心血管疾病風險評估，但僅在可行且不會延誤治療的情況下進行（有條件推薦，低質量證據）。

但應注意以下事項：

大部分收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg患者是高危的，且具有藥物治療指征；上述患者不一定要在啟動治療之前進行心血管風險評估。心血管風險評估有助于指導收縮壓130-139mmHg的高血壓患者是否啟動藥物治療。高血壓患者應識別其他危險因素，并積極進行干預，以降低總體心血管風險；
許多心血管疾病風險評估系統都可使用。在沒有針對當地人口的校準公式的情況下，應根據現有資源、可接受性和應用的可行性等選擇合適的心血管疾病風險評估系統；
當風險評估可能影響高血壓治療及時啟動或患者隨訪時，應推遲并納入隨訪中，不要因此影響治療決策。

若患者確認有以下情況，就需要啟動降壓藥物了：

高血壓診斷明確；
高血壓診斷后4周內應啟動降壓藥物治療；
如果血壓水平較高或合并靶器官損害，請盡快啟動降壓藥物治療；
應告知患者，建議開始藥物治療；
只要不延遲治療，應完善基礎實驗室檢查（電解質、血肌酐、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、尿常規和心電圖）；
應在啟動藥物時或之后的隨訪過程中進行心血管風險評估；
65歲以上或非洲裔患者應優先考慮使用利尿劑或CCB，心梗后患者應優先考慮β受體制劑，糖尿病、心衰和慢性腎臟病患者應優先考慮ACEI/ARB。

來看看可作為一線治療的藥物有哪些！

WHO推薦，對于需要降壓藥物治療的成人高血壓患者，以下三類藥物之中的任意一類均可用于初始治療：噻嗪類和噻嗪樣、ACEI/ARB、長效CCB（強烈推薦，高質量證據）。

在藥物選擇上，注意優先選擇長效降壓藥物。

而且，在特定臨床情況下，需要考慮特殊治療藥物，比如，65歲以上或非洲裔患者應選擇利尿劑或CCB，缺血性心臟病患者應選擇β受體阻滯劑，嚴重蛋白尿、糖尿病、心衰或慢性腎臟病患者應選擇ACEI/ARB。

此外，對于需要聯合降壓藥物治療的高血壓患者，可優先選擇單片復方制劑（SPC）作為起始治療，有助于改善依從性和持久性，有效達標。應從以下三類藥物中選擇聯合治療方案：利尿劑、ACEI/AEB和長效CCB（有條件推薦，中等質量證據）。

當基線血壓高于目標血壓≥20mmHg時，聯合治療更有意義。

下面小編給你詳細講講SPC和非SPC藥物的使用！

■ 起始SPC治療的流程圖

1）對于血壓≥140/90mmHg或收縮壓≥130mmHg的心血管疾病、糖尿病及慢性腎臟病患者，應起始兩藥聯合治療，優選選擇單片復方制劑；

2）治療目標應＜140/90mmHg，對于合并心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟病患者，收縮壓目標值應＜130mmHg；

3）在啟動或改變降壓藥物治療后，每個月隨訪一次，直到血壓達標；在血壓達標情況下，每3-6個月隨訪一次。

圖1 起始單片復方制劑治療的流程圖

■ 起始SPC治療的藥物和劑量選擇舉例

1）起始ARB-CCB最大劑量的一半（如替米沙坦40mg+氨氯地平5mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

2）如果血壓未達標，則提高ARB-CCB劑量（比如替米沙坦80mg+氨氯地平10 mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

3）如果血壓未達標，可聯合噻嗪類/噻嗪樣利尿劑最大劑量的一半（比如氫氯噻嗪 25mg或氯噻酮12.5mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

4）如果血壓未達標，噻嗪類/噻嗪樣利尿劑加量（比如氫氯噻嗪50mg或氯噻酮 25mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

5）如果血壓仍不達標，建議專科就診。

圖2 起始單片復方制劑治療的流程圖

■ 起始非SPC治療的流程圖

1）對于血壓≥140/90mmHg或收縮壓≥130mmHg的心血管疾病、糖尿病及慢性腎臟病患者，可以從以下三類降壓藥物中任選一類作為起始治療：噻嗪類或噻嗪樣利尿劑、ACEI/ARB、長效CCB；

2）治療目標應＜140/90mmHg，對于合并心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟病患者收縮壓目標值應＜130mmHg；

3）在啟動或改變降壓藥物治療后，每個月隨訪一次，直到血壓達標；在血壓達標情況下，每3-6個月隨訪一次。

圖3 起始非單片復方制劑治療的流程圖

■ 起始非SPC的藥物和劑量選擇舉例

1）起始CCB最大劑量的一半（比如氨氯地平5mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

2）如果血壓未達標，可增加CCB劑量（比如氨氯地平10mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

3）如果血壓未達標，可聯合ARB最大劑量的一半（比如替米沙坦40mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

4）如果血壓未達標，可增加ARB劑量（比如替米沙坦80mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

5）如果血壓未達標，可聯合噻嗪類/噻嗪樣利尿劑最大劑量的一半（比如氫氯噻嗪 25mg或氯噻酮12.5mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

6）如果血壓未達標，噻嗪類/噻嗪樣利尿加量（比如氫氯噻嗪50mg或氯噻酮25 mg qd），4-6周復測血壓，如果血壓達標，則3-6個月隨訪；

7）如果血壓仍不達標，建議專科就診。

圖4 起始非單片復方制劑治療的藥物和劑量選擇舉例

以上就是藥物的使用啦，那么治療后，怎么算是有效果呢？

WHO推薦，對于沒有合并癥的高血壓患者，血壓目標值應＜140/90mmHg（強烈推薦，中等質量證據）；對于已知有心血管疾病的高血壓患者，收縮壓目標值應＜130mmHg（強烈推薦，中等質量證據）；對于高危的高血壓患者（比如高心血管疾病風險、糖尿病、慢性腎臟病），收縮壓目標值應＜130mmHg（有條件推薦，中等質量證據）。

隨訪頻率與非醫師類專業人員能提供的治療

WHO建議在啟動或調整降壓藥物之后，應每月隨訪，直至血壓達標（有條件推薦，低質量證據）；對于血壓達標的患者，應每隔3-6個月隨訪一次（有條件推薦，低質量證據）。

藥劑師和護士等非醫師專業人員是否可以提供高血壓藥物治療？WHO建議，只要滿足以下條件即可：適當的培訓、有處方權、有具體管理方案和醫生的監督。具體情況取決于當地規定（有條件推薦，低質量證據）。

但在此過程中需要注意：

社區衛生服務工作者可以通過建立協作管理模式，協助進行患者教育、提供藥物、測量和監測血壓等任務。社區衛生保健工作者實施高血壓管理的范圍取決于當地法規，國家之間可以有所不同；
如果治療團隊認為有必要，患者也覺得不但可行而且經濟上負擔得起，可通過遠程監測，或進行社區或家庭為基礎的自我管理，作為綜合管理的一部分，加強對血壓的控制；
醫生可以通過遠程監測或類似創新方法進行監督，以確保不會延誤治療。

審核專家

王繼光教授

王繼光，醫學博士，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科主任、瑞金北院高血壓科主任。上海市高血壓研究所所長，主要從事高血壓診治與研究工作。中國高血壓聯盟（CHL）主席，亞太高血壓學會（APSH）主席，亞洲動脈學會（POA）主席。

本文作者：人間世

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