闕華發
脾胃學說是中醫理論體系的重要組成部分，是闡明機體生理活動與病理機制的中心環節，是辨證論治的重要理論基礎。脾胃是后天之本，氣血生化之源，元氣之根，運化水谷，化生氣血，輸布精氣，灌溉全身，以充養五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、十二經脈、氣血精神等功能，維持人體正常的生命活動。脾胃功能的正常與否關系著人體氣血的盛衰、臟腑的虛實、體質和正氣的強弱。故脾胃學說為歷代醫家所重視，在臨床各科廣泛使用，具有較高的臨床指導價值。以脾胃學說指導外科疾病，能拓寬外科疾病的治療思路，進一步提高臨床療效，豐富和發展外科學術理論。現就從脾胃學說論治外科疾病作一闡述。
1. 中醫學對脾胃學說的認識
脾胃學說淵源于戰國時期《黃帝內經》，其論述了脾胃的生理解剖、病因病機、診斷治療和預防，《素問·玉機真臟論》云：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各以十八日寄治”，《素問·玉機真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本”等觀點，為脾胃學說的確立和發展奠定了理論基礎。漢《傷寒雜病論》提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾,四季脾旺不受邪”；以胃氣盛衰作為辨證論治及判斷預后轉歸的重要依據；以脾胃為本的思想貫穿于六經論治及臟腑論治中，制定了一系列脾胃病的辨證綱要和治法方藥，為脾胃學說奠定了臨床證治基礎。唐宋金元時期，脾胃學說得以進一步充實發展，唐《備急千金要方》開創了從臟腑內傷治療脾胃的方法，提出“五臟不足，調于胃”觀點，認為調理脾胃是治療五臟不足的根本；治療熱病，重視滋養胃陰。宋《小兒藥證直訣》提出“脾主困”，治以“運脾”的學術思想。金元時期《宣明論方》提出“胃中潤澤論”，詳述了胃陰的生理功能、病理變化及治療方法。《脾胃論》專門系統闡述了脾胃學說，云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，提出“內傷脾胃，百病由生”論點；著重闡述了脾陽虛及脾氣虛的論治；創甘溫除熱和升陽散火兩大治法；制定了補中益氣湯等方劑，成為脾胃學說的理論核心，標志著脾胃學說的形成。明清時期，脾胃學說得到進一步完善，明《名醫雜著》提出治脾胃當分陰陽氣血，提出脾陰說。《薛氏醫案》治療脾胃病強調補火生土。《先醒齋醫學廣筆記》注重脾陰，主張甘平滋潤、酸甘化陰為育養脾陰大法。《本草經疏》主張“治陰陽諸虛病皆當以保護胃氣為急”。《景岳全書》云：“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣……故善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食進胃強即所以安五臟也”，認為調五臟即治脾，治脾胃能安五臟。《醫宗必讀》提出“先天之本為腎……后天之本在脾”論點，治療上主張脾腎并重。《理虛元鑒》云：“陽虛三奪統一脾”，用補脾益氣法統治諸虛。清《臨證指南醫案》創立了胃陰學說，倡導甘涼濡潤滋養胃陰的法則，清《證治匯補》提出“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”觀點，推進了脾胃學說的創新發展，形成了系統和完善的脾胃學說理論體系。
當代醫家，在前人研究的基礎上，開展了臨床及基礎研究，對脾胃學說進行了深入的探討，從不同方面發展了脾胃學說，擴大了脾胃學說的應用范圍，充實了脾胃學說的內容。
2. 脾胃學說與外科疾病
《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干”，“邪氣所湊，其氣必虛”，清《時病論》“最虛之處，便是容邪之地”，說明正氣不足是疾病發生的主要因素，外因是通過內因而起作用的。外科疾病的發生、發展、變化、轉歸與正氣的盛衰關系密切。正氣不足，則衛表不固，腠理不密，臟腑虛弱，正不勝邪，各種病邪乘虛侵襲，導致氣血不行，營衛不從，進而出現臟腑功能失調、經絡阻隔、氣血凝滯的病機變化，從而出現各種疾病。發病后，正氣是決定疾病轉化的關鍵，正氣不足，則內侵之邪無力清除，邪毒留戀，或深伏入里、或結積凝聚、或走散全身，邪盛而正愈虛，使疾病遷延難愈，或進展惡化。
脾胃的強弱決定著人體正氣的盛衰。《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪”，脾胃健盛則正氣充足，內外之邪不易入侵，疾病無從發生。脾胃損傷，運化功能和氣機升降失常，生化無源，氣血津液不足，臟腑組織失于滋養，則元氣衰，正氣不足；或內生痰濕等各種病理變化，致使諸病叢生，故《脾胃論》云:“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。同時，引起外科發病的各種致病因素，除感受特殊毒邪與外來損傷外，六淫外邪、情志內傷、飲食不節、勞傷虛損均與脾胃有關。六淫外邪，可直傷脾胃，從而出現運化失常的病證；情志所傷，如憂思傷脾，或惱怒傷肝，肝氣失疏，橫逆犯胃，胃失和降，脾虛失運；飲食不節，損傷脾胃；勞傷虛損，致使脾胃虛弱，元氣不足，抗邪無力。正如《素問·生氣通天論》云：“高粱之變，足生大丁”，《素問·痹論》云：“飲食自倍，脾胃乃傷”，《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。 尤其對于瘡瘍類疾病，《外科證治全生集》云：“膿之來必由氣血”，而脾胃為氣血生化之源，若脾胃不健，氣血生化乏源，則難于起發、破潰與生肌收口。可見脾胃學說與外科疾病的發生、發展、變化有密切關系。
3. 脾胃學說在外科疾病中的應用
3.1 脾主運化：即脾主運化水谷精微和脾主運化水濕的作用。
3.1.1 脾主運化水谷：脾胃健運，能運化水谷，化生精微，灑陳六腑．調和五臟。脾失健運，飲食不化精微，濁邪內生，流注于關節經絡等處，氣血閉阻不通而為病。如痛風等疾病。治宜運脾化濁為主。方取香砂六君子湯、平胃散等加減。
3.1.2 脾主運化水濕：脾胃健，運輸水液，調節體內水液代謝平衡。脾胃虛弱，脾失健運，津液不能運化輸布，則生濕邪，聚而為患，發于肌膚，則肌膚腫脹、皰疹、糜爛、瘙癢、滲液；濕性下趨，則好發于下部。常見疾病如丹毒、足癬、臁瘡、濕疹等。而且濕邪過勝最易困脾。故脾與濕關系密切，《醫林繩墨》曰：“治濕不理脾胃，非其治也”。治宜運脾化濕為主，方取參苓白術散等加減；寒濕盛者，治宜溫陽補脾，方取理中湯、苓桂術甘湯、五苓散等加減。
3.2 脾主肌肉：脾胃旺則氣血生化充盛，元氣足，輸布精微于全身以營養肌肉，肌肉得其濡養而發達、豐滿、健壯，肉芽生長鮮活活躍，創面易于生肌斂瘡收口，正如《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，潤養身形，榮于肌肉也”，《四圣心源》：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實”。脾胃虛弱，生化乏源，肌肉失養，肌肉瘦弱，或創面新肌不生或難生，創面難斂，如《外科精要》“不生肌，不收斂，脾氣虛也”，《外科理例》“夫肌肉，脾之所主也，潰后收斂遲緩者，乃氣血盛衰使然”。常見疾病為慢性難愈性創面，如臁瘡、褥瘡、脫疽、漏。《外科理例》“生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌肉自生”等理論，治宜補益脾氣為主，方取四君子湯加減。
3.3 脾主四肢：四肢有賴于水谷精微所濡養。脾氣健運，化源充足，則四肢靈活有力。脾失健運，則清陽不布，布散無力，精微化生不足，四肢失于濡養，則四肢肌肉瘦削，萎軟無力，脾虛不能溫煦四末，而見四肢冰涼，甚者痿弱不用等，如《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用”，常見疾病為如臁瘡、脫疽、脈痹等。治宜補益脾氣為主，方取四君子湯加減。
3.4 脾為氣血生化之源，元氣之根：《靈樞·決氣篇》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。《脾胃論》云:“真氣又名元氣，乃先生之精氣也，非胃氣不能滋之”。健脾，促進水谷精微化生氣血而生元氣；脾胃虛弱，則氣血不足，元氣不充，變生百病。治宜補脾養血為主，方取歸脾湯等加減。
3.5 脾為生痰之源：脾胃損傷，運化失常，升降失衡，使津液無以正常輸布，痰濁內生，阻滯經絡，血行不暢，化生瘀毒，痰瘀互結，結于局部，積久積而成形。如甲狀腺結節、乳腺結節、多發性脂肪瘤、皮脂腺囊腫、淋巴結炎、淋巴結核、痤瘡、結節性血管炎、慢性遷延性炎癥等疾病。故清《雜病源流犀燭》：“蓋脾胃健運自無痰，故曰治痰先理脾胃”。治宜健脾化痰為主。方取六君子湯、二陳湯等加減。
3.6 脾主升清：脾胃既是人體氣血生化之場所，又是機體氣機升降之樞紐。脾主升，把水谷精微之氣上輸心肺，敷布全身。脾氣虛弱，或脾氣不升反而下降，致使中氣下陷，提攝失司，出現內臟下垂，泄瀉，內痔下垂、脫肛等病癥；或生化無源，筋脈失于濡養，空虛下陷，升舉無力，致使筋脈弛緩薄弱，出現筋瘤等疾病。只有補益脾胃，升舉中氣，升發陽氣，才能使人體氣血健旺，氣機通暢。治宜益氣升陽為主。方取補中益氣湯、升陷湯、舉元煎等加減。。
3.7 脾主統血：脾健則統攝血液，血循經脈而運行。脾氣不足，統血無權，血即妄行，離經外溢，或留經內溢，變生諸患，如便血、尿血、紫癜、瘀斑等。《醫學入門》曰：“蓋諸氣血皆生于谷氣，胃氣一復，血自循軌”，《血證論》云：“脾統血，血之運行上下，全賴于脾，脾陽虛則不能統血”。只有益氣健脾，氣血生化有源，脾統血功能恢復正常而血自歸經。治宜補脾攝血為主。方取歸脾湯等加減。
3.8 脾為之衛：指脾有衛外的功能。脾胃虛損，表衛失固，外邪乘虛而襲，阻于膚腠之間，內不得通，外不得泄，致使營衛不和，氣血運行失常而發病。常見疾病如癮疹、皮膚瘙癢癥等。治宜補脾固衛為主，方取玉屏風散等加減。
4. 調理脾胃法治療外科疾病的規律
調理脾胃是治療各種疾病狀態下脾胃失調的通稱，是指通過調理脾胃的功能狀態以治療脾胃失調引起的病證，以及各種病證在治療過程中出現具有脾胃失調的表現或證候，如脾失健運、脾虛生邪、脾氣不升、中氣下陷、元氣不足、脾不生血、脾不統血等引起的病證，或因脾胃失調致使濕、濁、痰內生，停聚某一部位，或停留某一臟腑、血脈、經絡產生的各種病證。調理脾胃法在外科治療中具有非常重要的作用和地位，外科臨證中，在分期辨證論治的基礎上，貫穿調理脾胃法，能提高臨床療效。
4.1 脾胃合治
脾與胃互為表里，脾胃為病相互影響。脾虛生胃滯，胃滯而脾虛。故臨證當脾胃合治，理脾和胃，使脾胃健運，納化正常，生化有源，正氣充足，但須分清主次而有所側重，恰當運用升法和降法，使升降協調。脾病為主，用黃芪、黨參、白術等理脾藥物的同時，少佐木香、砂仁、陳皮、厚樸、蘇梗、枳殼、萊菔子、麥芽等醒脾助運、理氣和胃藥物，以調暢氣機，使補而不滯；胃病為主，用雞內金、山楂等消積導滯為主和胃同時，伍以黨參、白術、茯苓等理脾助運藥物，脾健則積滯除。
4.2 升降協調
脾胃居中焦，脾主升， 胃主降，為人體氣機升降之樞紐。《臨證指南醫案》云：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和”。調理脾胃注重升降協調，常健脾升清為主，合和胃降濁，使升降相合，出入相濟。關鍵在于把握升降的主次輕重。治脾，重在升，常用黃芪、黨參、白術等甘溫益氣健脾藥物的同時，稍佐柴胡、升麻、葛根、防風、荷葉等風藥以引清陽之氣上行；治胃，重在降，常用姜半夏、陳皮、砂仁、旋覆花、代赭石等和胃降濁；“六腑以通為順”，腑氣不通者，加大黃等通降之品，腑氣一通，則濁氣自降。
4.3 潤燥相宜
脾為陰土，胃為陽土；脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。故健脾燥濕與潤燥和胃，使脾胃燥潤相濟。健脾燥濕常選蒼術、白術、藿香、蘇梗、豆蔻仁等；潤燥和胃常選北沙參、麥冬、石斛、玉竹、山藥等，或用木瓜、白芍、烏梅、生甘草酸甘化陰之品。
4.4 四臟并調
脾胃居中央，能灌溉四臟，氣機升降的樞紐。脾為氣血生化之源，肺主一身之氣，主宣發肅降，與大腸相表里，對脾胃氣機的升降有直接的影響，肺氣宣發，則脾氣能升，肺氣清肅，則胃氣順降，故調理脾胃時常佐桔梗、杏仁等宣肺清肅，宣通肺氣以降胃氣。脾統血主運化，肝藏血主疏泄，疏泄正常，則脾胃運化正常，升降適度，故調理脾胃時常佐柴胡、香附、佛手、莪術等疏肝理氣。腎為先天之本，主藏精，脾為后天之本，主運化水谷精微，腎中精氣有賴于水谷精氣滋生，脾的運化有賴于腎陽的溫煦，故調理脾胃時常佐附子、肉桂等補火生土。心為火臟，藏神主血，脾為土臟，藏意統血，血液的正常運行有賴于脾氣的統攝，脾胃的納運功能有賴于心陽的溫煦，故調理脾胃時常佐當歸、丹參、桂枝等補血養心或溫補心陽
4.5 顧護脾胃
《黃帝內經》云：“人以胃氣為本”,“有胃氣則生，無胃氣則死”，“得谷者昌，失谷者亡”等，明《景岳全書》云“凡欲察病者，必須先察胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮”，明《外科正宗》云：“外科尤以調理脾胃為要”、“諸瘡全賴脾土”、“土盛則向愈，土衰則病重”， 清《外科全生集》云：“凡證之現五善、七惡者，非臟腑胃氣存亡之明征乎。胃氣一失，便為兇候，故善治外證者，無論大小輕重，必先顧其胃氣”，可見脾胃的盛衰是疾病轉機的重要環節。臨證時宜謹守病機，注意藥性之偏頗，權衡利弊而用藥，總以顧及脾胃為本，脾胃復蘇，則生化有源，自能轉逆為順，達正盛邪卻，疾病遂愈的目的。
外科疾病發生，以“火毒”、“熱毒”多見，治療多投以苦寒的清熱瀉火、涼血解毒藥物，可短期使用，大量或長期使用則必定損傷脾胃及陽氣；火熱之毒易傷津耗液，不可一見陰津不足，就過用熟地、阿膠等滋膩礙胃之品，以免滋膩太過，影響脾胃運化功能；活血化瘀是治療外科疾病的常法，但究屬攻伐之劑，大量或長期使用易傷脾胃或耗傷氣血；外科疾病，多行手術，手術傷正，脾胃功能常受到損傷；同時，外科慢性疾患，療程長，而藥物入口，全賴脾胃受納運化，脾胃功能健旺，藥力才能最大程度地吸收，及時轉輸至病所，以制病邪。如《外科全生集》云：“肌肉乃脾胃所主，治藥乃胃氣所關，肌肉不能自病，脾胃病之；諸藥不能自行，胃氣行之。諸藥入口，必先入胃，而后行及諸經，以治其病也。未有藥傷其脾胃而能愈病者，亦未有不能飲食之脾胃，而反能運行諸藥者也”。因此，治療時必須顧護脾胃，必要時更需借助食療恢復胃氣。
