膽系疾病范疇較廣，具體介紹參看下文，此類常見病就醫(yī)指南，可點擊相應(yīng)頁面：膽囊炎、膽結(jié)石、膽道腫瘤、膽囊息肉 膽汁是由肝臟產(chǎn)生的，肝細胞不斷地分泌膽汁。平時膽汁就貯存在膽囊內(nèi)，當人體吃了食物后，膽汁才直接從肝臟和膽囊內(nèi)大量排出至十二指腸，并幫助食物的消化和吸收。輸送膽汁到十二指腸的管道結(jié)構(gòu)叫膽道，一般包括肝內(nèi)膽道和肝外膽道兩部分。肝內(nèi)膽道有膽小管、閏管、小葉間膽管及左、右肝管；肝外膽道包括肝總管、膽囊管、膽總管和膽囊。
膽道系統(tǒng)疾病是肝內(nèi)外輸送膽汁通道的疾病；肝外膽道系統(tǒng)包括儲存膽汁的膽囊。膽道系統(tǒng)疾病種類很多，也較常見。膽石癥為膽道系統(tǒng)所特有，感染、腫瘤也不少見。膽道是將肝細胞分泌的膽汁輸送到腸道的惟一通路，膽道某一部位一旦發(fā)生疾病，即可導(dǎo)致膽汁引流不暢，對人體危害很大。一些膽道系統(tǒng)疾病如肝內(nèi)結(jié)石、化膿性膽管炎、腫瘤等，治療也較困難，可危及生命。
膽道系統(tǒng)起源于肝內(nèi)毛細膽管，沿著肝臟的解剖分葉，逐步匯合為各級肝內(nèi)分支，至肝門部成為左、右肝管,分別引流左、右半肝,最后在肝外匯總為肝總管。膽囊經(jīng)膽囊管與肝總管相通,自膽囊管進入肝總管以下,即成為膽總管。通常，將左右肝管以上的膽管稱為肝內(nèi)膽管，自肝總管以下稱為肝外膽管。膽總管下端開口于十二指腸降部。膽囊有收縮功能，肝外膽管則無蠕動功能，僅僅是引流膽汁的通道。膽總管下端在十二指腸壁內(nèi)斜行部分擴大成為法特氏壺腹，約70％左右的人，其胰腺導(dǎo)管也開口于壺腹，壺腹下端呈乳頭狀突出于十二指腸腔內(nèi)，稱為乳頭。在壺腹部和乳頭內(nèi)均有括約肌圍繞包括胰管開口在內(nèi)的膽總管下端開口，稱為膽總管下端括約肌或奧狄氏括約肌。
正常人肝細胞每天分泌800ml左右的膽汁,平時奧狄氏括約肌處于收縮狀態(tài)，使膽汁能夠流入膽囊予以儲存并濃縮。進食后十二指腸粘膜受到刺激，分泌膽囊收縮素，后者能使膽囊收縮,并使膽總管下端括約肌舒張,膽囊內(nèi)的膽汁得以通過膽總管排出至十二指腸參與消化過程。
概括起來，膽道系統(tǒng)在解剖和生理上的特點為：①作為管道系統(tǒng)，必須保持通暢，但又需根據(jù)生理需要來控制其排入十二指腸的節(jié)奏。②膽囊為膽道系統(tǒng)的憩室樣結(jié)構(gòu)，與膽管交通，是膽道系統(tǒng)的一部分，而又自成器官。③膽道系統(tǒng)與胰腺通常通過壺腹的共同通道而有密切的解剖和生理上的聯(lián)系。④膽汁完全經(jīng)膽管系統(tǒng)流入十二指腸，膽汁成分的變化對膽道系統(tǒng)造成直接的影響。⑤毛細膽管是肝實質(zhì)的一部分，膽道系統(tǒng)和肝臟的異常，均相互影響。
腫瘤、感染、梗阻、寄生蟲病、先天性畸形如膽道團鎖、膽總管囊腫等都可以在膽道系統(tǒng)發(fā)生。此外，膽道系統(tǒng)還有其特有的常見疾病，即膽石癥。膽道的各種疾病常互為因果，例如感染可促使膽石形成，膽石又終將造成急性或慢性炎癥。膽道的梗阻使膽汁淤滯，不但影響肝臟功能，而且常導(dǎo)致繼發(fā)感染。膽石的慢性刺激有可能和癌的發(fā)生有關(guān)。
由于局部解剖復(fù)雜，以及和肝臟的關(guān)系密切，膽系疾病的治療較困難，且有一定的復(fù)發(fā)率和死亡率，所以膽系疾病一直是臨床醫(yī)生所面臨的比較棘手的一個課題。近年來，診斷方法和治療手段有了進展,B型超聲、膽囊和膽道造影、γ照像、CT、逆行胰膽管造影等，使很多膽系疾病能夠得到及時診斷。各種手術(shù)，包括一些新手術(shù)以及膽道鏡取石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流等新技術(shù)的不斷開展，對膽道系統(tǒng)疾病的療效也有了顯著提高。
1.膽石癥
不同類型的膽結(jié)石，其病因和發(fā)病機理各不相同。目前有代謝障礙、膽道感染、異物核心等理論，但仍有許多問題尚未完全弄清。
①肝臟膽固醇代謝異常或膽汁酸的肝腸循環(huán)障礙：正常膽汁中膽汁酸與膽汁酸鹽、卵磷脂保持一定比例形成微膠粒、呈分散溶解狀態(tài)。當膽囊發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變時，膽汁中膽固醇含量過高，或膽汁酸鹽及卵磷脂濃度降低，破壞了三者的正常比例，則形成可致結(jié)石的膽汁。
②膽系感染:膽囊粘膜因濃縮的膽汁或反流的胰液的化學性刺激而產(chǎn)生炎變。在此基礎(chǔ)上又極易招致斷發(fā)性感染而加重炎癥。細菌能分解膽汁酸為游離膽酸，后者形成微粒的能力較差。感染性膽汁中的細菌多為大腸桿菌。細菌性β-葡萄糖醛酸酶（β-glucuronidase）能將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x膽紅素。膽系炎癥時膽汁中鈣離子含量增多，膽囊粘膜分泌的鈣明顯增加，膽紅素鈣更易形成沉淀和析出。此外，寄生蟲殘體、蟲卵、膽囊中脫落的上皮細胞和粘液等常可構(gòu)成膽石的核心，有助于膽固醇結(jié)晶的不斷沉積，形成膽石或膽沙。粘液又可中增加膽汁的粘稠性，使之易于網(wǎng)羅膽固醇結(jié)晶，促使膽石增大。在我國膽道寄生蟲（蛔蟲、華枝自睪吸蟲）感染相當多與膽紅素鈣石的發(fā)生有重要的因果關(guān)系。但這種關(guān)系并不是絕對必然的。其中還涉及個體差異性或內(nèi)在因素的問題。
③膽汁淤積：膽系炎癥使膽總管痙攣、膽道梗阻或膽道口括約肌功能失調(diào)、肌囊運動障礙以及長時間靜坐少動、肥胖、妊娠可使腹壁松弛，內(nèi)臟下垂、膽囊張力減低，排空延緩。
此外，精神抑郁、緊張導(dǎo)致內(nèi)肘植物神經(jīng)功能失調(diào)，影響膽囊功能，以致膽汁淤積。膽汁滯留于膽囊，增加水分的重新吸收。膽汁過度濃縮，使已處于臨界飽和度的膽固醇易于形成過飽和狀態(tài)，刺激膽囊粘膜而產(chǎn)生炎變。膽汁堿度增高，膽鹽溶解膽固醇的能力降低，膽汁成分比例失調(diào)。膽汁淤積及其理化性質(zhì)的改變，是促使膽紅素結(jié)石形成的內(nèi)因。
④飲食因素：膽石的形成在桔柑種程度上與營養(yǎng)過度、缺乏或不平衡有一定的關(guān)系。如西方膳食中熱能高、多動物性脂肪和精制糖，但缺少食物纖維，成為誘發(fā)膽石癥的飲食因素。實踐證明：食物纖維（如麥麩）可與膽酸相結(jié)合，使膽汁中膽固醇的溶解度增加。膽汁成分的改變而可減少膽石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纖維而少精制糖，其膽石癥的發(fā)病率最低。攝入大量精制糖可使肝內(nèi)合成膽固醇增多，并能抑制肝臟分泌膽汁酸，使膽汁酸代謝池縮小。多食、少動與熱能入超可使人發(fā)胖，肝中合成和分泌的膽固醇增多，為形成膽石提供了有利的條件。
⑤雌激素:雌激素直接影響肝臟的酶系統(tǒng)，使甘油三酯增多，并抑制膽汁酸的合成，膽固醇濃度增加，超過飽和而析出結(jié)晶。它還能干擾膽囊的張力和排空，造成膽汁淤積，促使膽石形成。因而成年女性、多次妊娠者膽固醇結(jié)石的發(fā)生率顯著高于男性及不育女性。長期應(yīng)用雌激素者其膽固醇結(jié)石的發(fā)生率亦高。表明雌激素對膽石形成可能有一定的關(guān)系。
⑥遺傳:部分遺傳性“膽石素質(zhì)”者，先天性膽汁中膽汁酸鹽含量過低，使膽固醇易于過飽和而析出沉淀形成結(jié)石，表現(xiàn)為膽石癥的“家庭集聚性”。
⑦其它:某些疾病如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、血中膽固醇濃度升高、膽汁中膽固醇排出量也相應(yīng)增多，易于發(fā)生膽固醇結(jié)石。患溶血性疾病者膽石癥發(fā)病率高，溶血時大量形成結(jié)合膽紅素而不能完全重吸收，膽汁中膽紅素增多，沉積成結(jié)石。長期服用安妥明、菸酸等藥物也會增加患本病的危險性。此外某些手術(shù)，破壞膽囊的排空功能造成膽汁淤積及膽紅素重吸收減少。小腸遠端廣泛切除引起腸肝循環(huán)障礙，使發(fā)生膽石的可能性增加。膽道手術(shù)引起的膽道狹窄、慢性炎癥、留置導(dǎo)管、或結(jié)扎線，都可能促使膽石的形成。
2.膽囊炎
急性腫囊炎是一種非特異性為癥，多發(fā)于有結(jié)石的膽囊，也可繼發(fā)于膽管結(jié)石和膽道蛔蟲等疾病。膽道阻塞、細菌感染是常見病因。鄰近臟器化膿性病變也可直接波及膽囊。此外，膽囊粘膜可因濃縮的膽汁或反流胰液的化學性刺激而產(chǎn)生炎變，因而招致繼發(fā)性細菌感染，加重炎癥。一般好發(fā)于40歲以上的人，尤以肥胖、多子女女性多見。
慢性膽囊炎多為急性腫囊炎的后遺癥，也有人說急性膽囊炎是慢性膽囊炎的急性發(fā)作。膽石是慢性膽囊炎最常見的病因（膽囊炎并發(fā)膽囊結(jié)石乾占65～75%）。膽道結(jié)石阻塞膽道可造成感染。進而波及膽囊。膽囊壁增厚、萎縮或膽囊積水。膽囊機能喪失，膽汁成分改變，也可造成慢性膽囊炎。起病前常有誘因：如飲食不當、過勞、精神刺激等。
1.膽石癥
膽石癥可反復(fù)發(fā)作，有時可持續(xù)數(shù)十年。膽囊結(jié)石可無癥狀或間斷性右上腹悶重鈍痛感。當結(jié)石阻塞膽囊管時即發(fā)生疼痛并向右肩放射。常伴有惡心，嘔吐、發(fā)熱。可誘發(fā)急性膽囊炎。膽囊腫大常可捫及并有觸痛。X-線檢查可現(xiàn)結(jié)石。膽總管結(jié)石除有上述癥狀外，還因結(jié)石阻塞膽總管而發(fā)生黃疸、疼痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，并可發(fā)生化膿性膽管炎，還可并發(fā)急性胰腺炎。肝細胞嚴重損害時可影響凝血因子的制造，可有出血傾向，忍甚至發(fā)生纖維性變導(dǎo)致膽汁性肝硬變。膽道造影可見膽總管增粗或透亮區(qū)。
2.膽囊炎
急性膽囊炎的主要癥狀是右上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性痠痛，腹肌緊張或強直，常有右肩放射痛，伴有惡心、嘔吐，當發(fā)生化膿性膽囊炎或炎癥波及膽總管時，可有寒戰(zhàn)、高燒、黃疸。膽囊區(qū)觸痛明顯。膽囊粘膜發(fā)生水腫、充血，繼而波及膽囊壁可使膽囊膨脹。嚴重者，特別是老年病例，膽壁化膿、壞死、穿孔而易發(fā)生休克。在炎癥消失后可造成纖維化瘢痕灶。炎癥可影響膽汁成分比例，促使膽石形成。結(jié)石又可使膽道引流不暢，促使炎癥發(fā)作，兩者常并存，互為因果。由于膽總管結(jié)石梗阻并發(fā)的急性膽囊炎，當結(jié)石排出、梗阻解除后，膽囊炎可逐漸消退。
有些慢性膽囊炎病例可毫無癥狀。有的則感到右上腹隱痛、腹脹、噯氣和厭食。在進食高脂肪飲食后，消化不良明顯。除上腹部有輕度觸痛外，無其它陽性體征。
1.白細胞：在急性膽囊炎與慢性膽囊炎急性發(fā)作時增
2.糞檢蛔蟲卵：膽道蛔蟲癥可為陽性。
3.十二指腸引流（DJT）：若無膽汁引出，提示總膽管為結(jié)石梗阻；若發(fā)現(xiàn)膽汁黏稠度增加，提示為膽囊、膽管炎癥、膽石癥；若發(fā)現(xiàn)大量上皮細胞，提示膽道炎癥、十二指腸炎；若A管了現(xiàn)大量白細胞，提示十二指腸炎、結(jié)石的可能。DJT尚可發(fā)現(xiàn)寄生蟲卵，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，若B管發(fā)現(xiàn)大腸桿菌、念珠菌、診斷意義較大。
4.膽紅素測定：常分為總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、間接膽紅素（IBiL）,三項均升高提示為肝細胞性黃疸；膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽道梗阻伴黃疸時常為阻塞性黃疸，TbiL與DbiL增高；若TbiL與IbiL增高常為溶血性黃疸。
5.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：增高。
6.門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：阻塞性黃疸時增高。
7.GGT：對診斷肝膽系統(tǒng)的惡性腫瘤和膽系疾病有重要價值。
8.堿性磷酸酶：增高。
9.脂肪酶：增高。
10.醛縮酶：膽囊炎增高。
11.亮氨酸氨基肽酶：增高。
12.腺苷脫氨酶：肝膽疾病增高。
13.5\\"-核苷酸酶：可用于鑒別ALP升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼系統(tǒng)疾病，前者增高，后者不增高。
急性發(fā)作期宜先非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷，酌情選用合理治療方法，如病情嚴重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)及時手術(shù)治療。
（一）非手術(shù)療法
1．適應(yīng)證：（1）初次發(fā)作的青年患者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；（3）臨床癥狀不典型者；（4）發(fā)病已逾三天，無緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。
2．針刺、中醫(yī)中藥治療。
3．常用的非手術(shù)療法包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液，必要時輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素、尤對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈等），最宜按照細菌培養(yǎng)結(jié)果適當用藥。
4．對慢性病例的治療可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。文獻報導(dǎo)：采用去氧鵝膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時間長（一般需半年～1．5年），大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對合適病例可試用。
5．經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTD）對膽管嚴重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時間等。
6．內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)（EPT）適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等。術(shù)后可自行排石、或以取石器械取出結(jié)石，同時可在膽總管內(nèi)放置長引流管、行膽一鼻引流。
7．體外震波碎石對膽囊結(jié)石效果差，雖可碎石，但不一定能排凈，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥、價格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。
（二）手術(shù)治療
適應(yīng)癥急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對病史長、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)對石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽（肝）總管明顯擴張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期。
手術(shù)方法
1．膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴大，對生理影響不大，僅對膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對病人無害。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開的順行法膽囊切除術(shù)。我院多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水腫嚴重時，手術(shù)常有困難。新近對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。
2．膽囊造瘺術(shù)近年已不常用，僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽（肝）總管等重要組織者；膽囊周圍膿腫；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開減壓引流、取出結(jié)石，渡過危險期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)，因此，病人可能蒙受再次手術(shù)之苦，故不可濫用。
3．膽總管探查引流術(shù)是治療膽管結(jié)石的基本方法。
4．膽腸內(nèi)引流術(shù)
5．肝葉切除術(shù)適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多、局限于一側(cè)肝葉（段）內(nèi)，不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石，或肝組織有萎縮，應(yīng)切除病變肝葉（段），以根除病灶。
膽系疾病專家觀點
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