首都國醫名師學術精粹 陳昭定分型辨治兒童多動癥經驗 |
補腎調肝靜躁童 |
|
□ 侯林毅 首都醫科大學北京兒童醫院 |
首都醫科大學北京兒童醫院中醫科原主任陳昭定主任醫師，從事中西醫結合兒科工作已有50余年，他師從燕京派北京“小兒王”兒科大家王鵬飛，積累了豐富的兒科臨床經驗。筆者今僅將其治療兒童注意缺陷多動障礙（簡稱多動癥）的臨床經驗簡介如下。
明辨病因病機
小兒多動癥是一種神經性腦功能輕微失調綜合癥，多發于6~14歲的兒童，是一種常見于兒童時期的行為障礙。主要表現為注意障礙，注意力不集中，多動不寧，容易激惹，任性沖動等；還常伴發心理障礙，學習困難，品行障礙，重者抽動障礙及某些情緒障礙等。
中醫古藉中無“兒童多動癥”這一癥名。20世紀70年代前，中醫治療本病的報道很少，80年代后此病增多，中醫臨床治療報道也增多。近年來，該病在我國呈上升趨勢。
陳昭定認為，根據臨床表現應將其歸屬于中醫“躁動”、“失聰”、“健忘”等范疇。并強調病因是先天稟賦不足，后天護養不當，外傷、病后、情志失調等造成。所以在就診時詢問病史是很重要的，不能忽略。
他說，作為一個醫生要與時俱進，注重患兒的遺傳與體質因素：如雙親有心理或精神障礙的兒童，發病率明顯高于正常兒童；分娩過程中顱腦損傷、窒息、黃疸，嬰兒時期的驚風，熱病、疳證及顱腦外傷等可誘發本病。患兒的生長環境因素，如不健康的飲食習慣、空氣污染以及家庭不和，缺乏關愛，心理壓抑，惡劣的家庭環境及不良的教育方式等都可造成兒童心理異常，促使本病發生。
以上這些都要在臨床上引起重視，在以后的治療過程中才能加以引導，從而收到比較好的療效。
陳昭定強調生物學因素是導致本病的主要因素和基礎，而環境因素則起促進或加重作用。尤其頻看電視、玩電腦、“玩伴危機”對本病的發生有著重要的影響。他強調本病的病因病機是臟腑功能失常、陰陽失調，病位在心、肝、腎三臟。
因心藏神，腎藏志，心氣不足，則智竅不通而昏聵不敏，接受及理解能力差，學習成績不良。腎陽不足，則神志不聰而善忘，腎陰不足則水不涵木，肝陽偏亢，則心神不安，志存變無恒，情反復無常，性急躁而不耐煩；故臨床有神、志、情、性四種常見癥狀。
他在臨床中還強調由于脾為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉，七情主思，與心、肝、腎都密切相關，故脾與注意缺陷多動障礙的關系也很密切。
規范診斷
關于小兒多動癥的診斷，中醫目前尚無一個被公認的、具有特異性的檢查指導和客觀標準。陳昭定強調要盡量做到診斷規范，適當參考國際標準，以便于發現規律和總結交流經驗。目前可以參照美國精神病學會《精神障礙診斷與統計手冊》第四版，簡稱（DMS-ⅳ）為臨床診斷標準，結合心理測試（包括注意力測試，家庭、學校調查問卷，多動量表）等為患兒做出診斷，進行綜合評價。
在此基礎上，中醫的辨證分型仍不能缺少，要詳盡收集病史、體檢和神經精神系統檢查與測試等，在醫療實踐中以臨床證候診斷為主。
證分三型論治
陳昭定根據多年臨床經驗將注意缺陷多動障礙分為三型。
腎陰不足，肝陽偏亢型：表現為多動多語，急躁易怒，沖動任性，難以自抑，神思渙散，難以靜坐，注意力不能集中，兩顴潮紅，五心煩熱，口干咽燥，盜汗，喜食冷飲，舌質紅，少苔或無苔，脈細數或弦細。
心脾氣虛，神失所養型：表現為心神渙散，注意力不集中，或雖能集中但時間短暫，活動過多，動作行為雜亂無目的性，氣短，精神倦怠，常自汗出，記憶力差，喜忘心悸，夜寐不寧，多夢夜驚，口吃，面色白光白少華，納食不佳，舌質淡紅，苔薄白，脈虛或細弱。
濕熱內蘊，痰火擾心型：表現為多動難靜，煩躁不寧，沖動任性，難以制約，神思渙散，注意力不能集中，胸中煩熱，懊憹不眠，納少，尿赤，口渴，大便燥結或溏而不爽，舌質紅，苔黃厚膩，脈浮滑數。
調節陰陽
“陽常有余，陰常不足”是兒童的生理特征，對多動癥的治療，陳昭定強調調整陰陽平衡，從治腎為本，兼以平肝、清心、健脾、安神益智、祛痰化瘀、標本同治，調整內臟功能，平衡陰陽，消除癥狀。
《素問·陰陽應象大論》中言“陰靜陽躁”，即陰主柔靜，陽主剛躁，兩者充盈和諧，相輔相成，則機體調節功能協調而無病。根據以上的思想，他根據經驗制定了基本方“安神定志湯”，并在此基礎上進行加減用藥，從而體現中醫的辨證分型治療，這也是他致力于改變劑型，便于小兒治療服用的一個舉措。
安神定志湯基本方：天麻、鉤藤、菖蒲、郁金、珍珠母、石決明、遠志、菊花。
腎陰不足，肝陽偏亢型：方藥加青黛、紫草、山藥、山茱萸。心脾氣虛，神失所養型：方藥加炙甘草、浮小麥、夜交藤，白芍。濕熱內蘊，痰火擾心型：方藥加陳皮、半夏、茯苓、竹茹。
典型病例
陳某，男，10歲。2010年5月4日初診。
因“多動，注意力不集中，成績差，伴不自主眨眼3月余”就診。患兒較胖，自上小學，表現為情緒容易沖動，上課注意力渙散，小動作多，學習困難，成績較差。近3個多月來，癥狀加重，并出現不自主眨眼、煩躁多怒，上課注意力更加不集中，學習成績明顯下降，經常做夢。
查體：神志清、精神尚可，體態自如，不自主眨眼、眼神運動靈活，心肺腹查體未見異常。舌質偏紅、苔白；脈弦數。實驗室及特殊檢查結果：腦電圖、頭顱CT均正常，注意力測評為嚴重注意力渙散。
辨證：肝氣郁結，化火生痰，屬于中醫：“肝風、風痰”范疇。治則：疏肝清熱，化痰息風。
方藥：青黛3克，藿香10克，天麻6克，鉤藤10克，生石決明15克，白蒺藜10克，膽南星4克，菖蒲10克，郁金10克，菊花10
14劑，水煎服，日1劑。并囑：
二診：服藥后眨眼稍減輕，余無特殊變化，睡眠欠佳，做夢仍多，舌脈同前，上方加夜交藤30克，薄荷6克。14劑。
三診：患兒睡眠改善，急躁情緒逐漸穩定，以上方為基礎，調整冶療3個月，該患兒精神明顯好轉，性格較前開朗，眨眼緩解，小動作減少，注意力渙散減輕，學習成績提高，情緒也逐漸穩定。
