一、 概述
尿崩癥（diabetesinsipidus, DI）是由于抗利尿激素（ADH）又稱血管加壓素（AVP）嚴重不足或部分缺乏（中樞性尿崩癥），或者腎臟對AVP不敏感（腎性尿崩癥），導致腎小管重吸收水功能障礙，臨床上表現為多尿、煩渴、多飲、低比重尿為特征的綜合征。在特發性尿崩癥尸解時發現下丘腦視上核及室旁核神經細胞明顯減少或幾乎消失，經組化染色表明存在室旁核抗體。本癥以青少年多見，男女發病率之比約2：1，而且女性較男
性病情輕。病因及發病機制見表1-1-4-1。
中樞性尿崩癥
由于ADH缺乏所致
特發性尿崩癥
即原因不明，約占DI的30%，多見于兒童期和青春期，其中30～40%患者存在抗下丘腦分泌ADH神經原的抗體。
遺傳性尿崩癥
少數中樞性尿崩癥有家庭史，呈常染色體顯性或隱性遺傳。研究發現由于AVP-NPⅡ（神經垂體素Ⅱ基因區）突變引起。常染色體顯性遺傳的中樞性尿崩癥，可伴有糖尿病、視神經萎縮、耳聾，稱之為DIDMOAD綜合征或Wolfram綜合征。
繼發性尿崩癥
頭顱外傷、下丘腦-垂體腫瘤及手術、肉芽腫、感染、炎癥及血管病變等都可以影下丘腦-神經垂體系統功能而發生中樞性尿崩癥。
腎性尿崩癥
腎性尿崩癥患者由于腎臟缺乏對AVP的反應，雖然血漿AVP水平正常或升高，但患者仍有多尿和低滲尿，對外源AVP缺乏反應。
慢性腎臟疾病
任何慢性腎臟疾病，如慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎間質性病變；急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時，腎遠曲小管和集合管對AVP不敏感所致。
低血鉀癥
腎小管變性，導致對AVP敏感性降低。
高鈣血癥
①抑制垂體后葉加壓素對腎遠曲小管的作用，腎臟濃縮尿的機能受損；②抑制近曲小管和亨利襻對鈉離子的重吸收。
干燥綜合征
可合并腎小管功能缺陷，出現不同程度的腎小管酸中毒、尿濃縮功能降低。可見氨基酸尿，葡萄糖尿和磷酸鹽尿。
某些藥物
鋰、氟、甲氧氟烷麻醉劑、脫甲金霉素、秋水仙堿、膦甲酸（鈉）
先天性腎性尿崩
為伴性隱性遺傳性疾病，腎遠曲小管和集合管對抗利尿激素(ADH)或加壓素不敏感，可并發尿路擴張。
表1-1-4-1尿崩癥病因及發病機制
二、 診斷思路
（一）臨床特點
1. 典型中樞性尿崩癥 起病日期較明確或呈漸進性，表現為排尿次數增多，尿量增加，繼而出現煩渴、多飲。24小時尿量常達5～10L，有時甚至達18L。尿淡清，不含糖及蛋白質，尿比重常1.001～1.005，尿滲透壓50～200mOsm/kg，明顯低于血漿滲透壓（300±10mOsm/kg），如果限制患者飲水，可以出現輕重-中度脫水癥狀，如皮膚干燥，唾液和汗液減少，食欲減退，便秘、體重下降等，甚至出現頭痛、失眠、困倦、精神異常等，故對尿崩癥患者通常不宜嚴格限制飲水。尿崩癥患者在用AVP治療過程中如果劑量過大，或者口渴中樞功能減退，造成患者過多飲水，也可以出現水中毒表現：惡心、嘔吐、嗜睡、意識模糊、甚至抽搐、昏迷。
2. 特殊臨床類型
（1） 部分性尿崩癥：患者多尿、煩渴、多飲癥狀相對較輕，禁飲后尿滲透壓超過血漿滲透壓，注射AVP尿滲透壓可以進一步升高。
（2） 尿崩癥合并垂體前葉功能不全：患者原有的多尿、煩渴、多飲癥狀自行減輕，尿量減少、尿滲透壓增高，但患者全身情況惡化，補充糖皮質激素后尿量又會上升。
（3） 家族性尿崩癥：常呈常染色體顯性遺傳，多數自幼（1歲以后）癥狀明顯，少數7～8歲發病，青春期癥狀明顯，50歲后煩渴、多飲癥狀減輕，但尿比重仍低，預后尚佳。
（4） 腎性尿崩癥：本病為遺傳性疾病，常呈X連鎖隱性遺傳，或常染色體隱性遺傳。臨床表現呈多尿、煩渴、多飲，與中樞性尿崩癥癥狀無明顯差別，但對外源性AVP治療無效，發病多從小開始，可伴有智力缺陷。非遺傳性腎臟集合管和腎髓質異常所致的獲得性腎性尿崩癥，常有原發病或服藥病史。
（5） 妊娠合并尿崩癥：尿崩癥對妊娠、哺乳無明顯影響，但很多尿崩癥婦女在妊娠期癥狀加重，可能由于口渴中樞滲透壓感受器的閾值下降、胎盤合成大量AVP酶加速致AVP降解加速所致。
（二）常規檢查
1. 尿常規 尿比重＜1.005，尿量增多。尿蛋白、尿糖陰性，尿沉渣顯微鏡檢查無異常發現。
2. 禁飲試驗 禁飲8～12小時（如從晚上20：00～24：00開始，至次晨8：00）。垂體性完全性尿崩癥體內缺乏ADH，因而禁飲后尿量仍多，尿比重＜1.010，尿滲透壓低于血漿滲透壓（300mOsm/kg.H2O）；部分性尿崩癥，體內尚有一定量的ADH，但仍不足以維持正常調節，禁飲后尿比重1.010～1.020，尿滲透可以超過血漿滲透壓，但仍顯不足，通常為400～800mOsm/kg.H2O。
3. 連續禁飲-加壓素試驗 從晚上20：00開始禁飲，至次晨8：00，以后每小時收集尿標本測尿量和尿滲透壓。當尿滲透壓固定時，即連續兩次尿滲透壓相差不超過30mOsm/kg.H2O，測定血漿滲透壓，并皮下注射AVP 5μ,60min再收集尿標本并測定其滲透壓。正常人和精神性煩渴癥，禁飲后尿滲透壓超過血漿滲透壓，注射ADH后尿滲增加不超過5%；完全性尿崩癥，注射AVP前尿滲低于血滲，注射AVP后尿滲透壓增加超過50%；部分性尿崩癥禁飲后尿滲大于血滲，注射ADH后尿滲增加9%～50%。
4. 血漿AVP測定 正常人血漿AVP（放免法）為2.3～7.4pmol/L，禁飲后可明顯升高；尿崩癥患者血漿AVP降低，禁飲后不升高或升高不多；腎性尿崩癥血漿AVP正常范圍。
（三）影像學檢查
蝶鞍區X片、CT或MRI檢查，對診斷繼發性尿崩癥占位性病變范圍和性質有很大幫助。
（四）診斷思路
1. 典型尿崩癥的診斷 ①起病急、發生突然，病人常能記住發病日期。②多尿、多飲癥狀十分穩定，晝夜一致。尿量多達5～10L/d或更多。③多數病人的飲水量與尿量相當，因此無明顯脫水征，但渴感中樞受損者，不能充分飲水時會發生脫水，嚴重者可出現精神癥狀甚至昏迷、死亡。④低滲低比重尿：尿滲透50～200mOsm/kg.H2O，尿比重＜1.005；禁飲仍尿量多，尿比重＜1.010，尿滲透壓＜300mOsm/kg.H2O；用AVP或DDAVP后尿量明顯減尿，尿滲透壓和尿比重上升。
2. 部分性尿崩癥的診斷 參見連續禁飲-加壓素試驗中的診斷標準。
3. 腎性尿崩癥的診斷 臨床癥狀同垂體性尿崩癥，但注射AVP或DDAVP后仍然多尿，尿比重不上升。詳見圖1-1-4-1
（五）鑒別診斷
1. 精神性煩渴癥 這是由于精神性因素所致的多飲、煩渴、多尿。體內AVP并不缺乏，其臨床癥狀隨情緒而波動，實驗室檢查結果在正常范圍。
2. 獲得性腎性尿崩癥 慢性腎盂腎炎、長期低血鉀癥（原發性醛固酮增多癥，失鉀性腎炎），高鈣血癥（甲狀旁腺功能亢進癥、多發性骨髓瘤、癌腫骨轉移等），鐮狀細胞性貧血，碳酸鋰的應用等均可影響腎小管功能，出現多尿癥。但一般診斷并不困難，因為有相應原發病的臨床表現及實驗室檢查結果。
圖1-1-4-1 多尿鑒別診斷
三、 治療措施
（一）治療原則
對尿崩癥尚未控制的患者，供給足夠水分，限制鈉攝入，禁用咖啡、茶堿等。對原發性尿崩癥患者可以根據病情和藥源情況，給予抗利尿劑或垂體后葉素制劑作替代治療。對繼發性尿崩癥患者，應積極治療原發病。詳見圖1-1-4-2。
（二）治療措施
1. 輕癥患者可不予藥物治療,僅需適量飲水防止機體脫水的發生。
2. 抗利尿劑
（1） 氫氯噻嗪：常用劑量為25mg，每日2～3次，可使尿量減少一半，對腎性尿崩癥也有效。作用機制不清，可能是由于本藥使體內鈉排出增多，導致體內失鈉，近端腎小管對鈉、水吸收增加而致尿量減少。由于長期服用可導致低血鉀、高尿酸血癥等，應引起重視。
（2） 卡馬西平：為抗驚厥藥，能夠促進AVP分泌，也可增加腎臟對AVP的敏感性。劑量0.1～0.3，每日3次，服藥期間注意血象和肝功能，孕婦和哺乳期婦女忌用。如合用紅霉素、西咪替丁時應減小卡馬西平劑量。部分患者使用本藥可出現剝脫性皮炎。
（3） 氯磺丙脲：原為口服降糖藥，能刺激AVP合成和釋放，還通過加強效應器對腺苷酸環化酶系統的興奮作用而提高AVP作用。劑量：0.1～0.25g，每日1次。由于作用時間長，易引起低血糖癥而臨床少用。
3. 加壓素制劑
（1） 垂體后葉粉：10～20mg，每4～6小時1次，鼻吸入。起效時間為15～30分鐘。應用方便有效，但長期應用常導致鼻炎而失敗。有哮喘、過敏性鼻炎等呼吸道疾病者禁用。
（2） 水劑加壓素：5～10U，皮下或肌肉注射，作用時間短，維持4～8小時，用于急性尿崩癥。
（3） 油劑鞣酸血管加壓素（尿崩停）：100U（0.1g）/5ml，開始時0.2～0.3ml，深部肌肉注射，1～5天注射1次，使24小時尿量調整在1200～1800ml。
（4） 去氨加壓素（desmopressin, DDAVP）：為人工合成的加壓素類似物，其縮血管作用弱，抗利尿作用強，維持6～20小時。一般5～10μg，每日2次，可皮下注射，也可鼻內給藥。口服制劑彌凝（Minirin）100μg，每日2次。本藥也成功地用于妊娠尿崩癥，對母體和胎兒無不良影響。
四、 預后評價
特發性尿崩癥一般屬永久性，在充分的飲水供應和適當的抗利尿治療下，通常可以基本維持正常的生活，對壽命影響不大。一些女患者，懷孕和生育也能安全度過。對于繼發性尿崩癥，則應在處理原發病變時，如腫瘤手術等，預見到發生尿崩癥的可能性。輕度損傷及感染引起的
尿崩癥可完全恢復。腫瘤等病因引起者較不易完全治愈。
五、 最新進展和展望
隨著血、尿滲透壓測定的開展和血漿AVP測定，對尿崩癥的診斷起了很大促進作用，目前完全性中樞性DI、腎性DI和神經-精神性煩渴綜合征的診斷基本解決。DDAVP的應用，特別是口服制劑（彌凝）的出現，為治療帶來方便。隨著有關科學技術進步和發展，必將進一步提高對尿崩癥的認識。
圖1-1-4-2 中樞性尿崩癥治療流程
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