肺 痿
【概說(shuō)】
一、概念
肺痿，是指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患。《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》說(shuō)：“痿者萎也，如草木之萎而不榮。”用形象比喻的方法以釋其義。
二、沿革
（一）《金匱要略》列有專篇，對(duì)肺痿的主癥特征、病因、病機(jī)、辨證均作了較為系統(tǒng)的介紹。
（二）唐·孫思邈《千金要方· 肺痿門(mén)》將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷二類。
認(rèn)為“肺痿雖有寒熱之分，從無(wú)實(shí)熱之例”，并提出治療虛寒肺痿可用生姜甘草湯、甘草湯；虛熱肺痿可用炙甘草湯、麥門(mén)冬湯等。
（三）歷代醫(yī)家均認(rèn)識(shí)到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉(zhuǎn)歸，常與相關(guān)疾病合并敘述。
提示肺癰、肺癆、久嗽、喘哮等傷肺，均有轉(zhuǎn)化成為肺痿的可能。
（四）清·張璐提出治療要點(diǎn)。
在《張氏醫(yī)通·肺痿》將肺痿的治療概括為：“緩而圖之，生胃津，潤(rùn)肺燥，下逆氣，開(kāi)積痰，止?jié)嵬伲a(bǔ)真氣”等七個(gè)方面，旨在：“以通肺之小管”，“以復(fù)肺之清肅。”
三、討論范圍
凡某些慢性肺實(shí)質(zhì)性病變?nèi)绶卫w維化、肺硬變、肺不張等，臨床表現(xiàn)肺痿特征者，均可參照本篇辨證論治。
【病因病機(jī)】
一、病因
（一） 久病損肺
1、痰熱久嗽
肺癆病久
肺癰余毒未清 熱壅上焦，消灼肺津
消渴津液耗傷
熱病之后
2、大病久病
內(nèi)傷久咳 肺虛有寒，氣不化津
冷哮不愈
肺虛久喘
（二） 誤治津傷：
誤治或?yàn)E用汗、吐、下等治法—重亡津液—肺津大虧—肺失濡養(yǎng)。
二、病機(jī)
（一）發(fā)病機(jī)理總屬肺臟虛損，津氣嚴(yán)重耗傷，以致肺葉枯萎。
以上諸因，致肺臟虛損，津氣耗傷，津傷則燥，燥盛則干，肺葉弱而不用則萎。清·喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》“總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥……”，“于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒。”
（三） 病理性質(zhì)有虛熱、虛寒之分。
熱在上焦，津枯則肺燥，清肅之令不行
肺虛津傷—虛熱肺痿
脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)
肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液
肺失濡養(yǎng)—虛寒肺痿
陰傷及陽(yáng)，氣不化津，
（四） 病位在肺，但與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)
總由肺虛，津氣大傷，失于濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎，故其病位在肺。他如脾虛氣弱，無(wú)以生化、布散津液，或胃陰耗傷，胃津不能上輸養(yǎng)肺；腎氣不足，氣不化津，或腎陰虧耗，均可致肺失濡養(yǎng)，發(fā)為肺痿。
病因病機(jī)示意圖
久病肺虛 肺燥津傷，肺失濡養(yǎng)—虛熱肺痿
肺臟虛損，津氣耗傷，肺葉枯痿
誤治津傷 肺氣虛冷，不能溫化—虛寒肺痿
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
（一）臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，唾呈細(xì)沫稠粘，或白如雪，或帶白絲，咳嗽，或竟不咳，氣息短，或動(dòng)則氣喘。
（二）常伴有面色■白或青蒼，形體瘦削，神疲，頭暈，或時(shí)有寒熱等全身癥狀。
（三）有多種慢性肺系疾病史，久病體虛。
二、病證鑒別
1、肺痿與肺癰的鑒別
肺痿以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主證。雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實(shí)，肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉(zhuǎn)為肺痿。
2、肺痿與肺癆的鑒別
肺癆主證為咳嗽、咳血，潮熱、盜汗等與肺痿有別。肺癆后期可以轉(zhuǎn)為肺痿重證。
三、相關(guān)檢查
（一）X線檢查 可觀察病變程度和范圍，且常可查出病變的某些原因。
（二）肺功能檢查 反映肺臟功能的狀況，動(dòng)態(tài)觀察肺功能對(duì)診斷、療效評(píng)價(jià)、病情進(jìn)展和判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值。
（三）其它如肺核素掃描、支氣管肺泡灌洗、CT、核磁共振等檢查有助于原發(fā)病的鑒別。
【辨證論治】
一、 辨證要點(diǎn)
主要辨虛熱虛寒。
虛熱—易火逆上氣，常伴咳逆喘息；
虛寒—常見(jiàn)上不制下，小便頻數(shù)或遺尿。
二、 治療原則
總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t。
虛熱證—生津清熱以潤(rùn)其枯；
虛寒證—溫肺益氣而攝涎沫。
治應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)津液，重視調(diào)理脾、腎。
三、證治分類
（一） 虛熱證
1、癥狀：
主癥：咳吐濁唾涎沫，其質(zhì)較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚(yáng)，甚則音嘎，
兼證：氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，形體消瘦，皮毛干枯。
苔脈：舌紅而干，脈虛數(shù)。
2、證機(jī)概要：肺陰虧耗，虛火內(nèi)熾，肺失肅降。
3、治法：滋陰清熱，潤(rùn)肺生津。
4、主方：麥門(mén)冬湯合清燥救肺湯加減。前方潤(rùn)肺生津，降逆下氣，用于咳嗽氣逆，咽喉干燥不利，咯痰粘濁不爽。后方養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清金降火，用于陰虛燥火內(nèi)盛，干咳痰少,咽癢氣逆。
5、常用藥：
太子參、甘草、大棗、粳米—益氣生津，甘緩補(bǔ)中；
桑葉、石膏—清泄肺經(jīng)燥熱；
阿膠、麥冬、胡麻仁—滋肺養(yǎng)陰；
杏仁、枇杷葉、半夏—化痰止咳，下氣降逆。
6、加減：
如火盛，出現(xiàn)虛煩、咳嗆、嘔逆者，則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆；如咳吐濁粘痰，口干欲飲，則可加天花粉、知母、川貝母清熱化痰；
津傷甚者加沙參、玉竹以養(yǎng)肺津；
潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。
（二） 虛寒證
1、癥狀：
主癥：咯吐涎沫，其質(zhì)清稀量多，不渴，短氣不足以息。
兼癥：頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小便數(shù)，或遺尿。
苔脈：舌質(zhì)淡，脈虛弱。
2、證機(jī)概要：肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎。
3、治法：溫肺益氣。
4、主方：甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后方則以補(bǔ)脾助肺，益氣生津?yàn)橹鳌?/p>
5、常用藥：
甘草、干姜—溫肺脾；
人參、大棗、白術(shù)、茯苓—甘溫補(bǔ)脾，益氣生津。
6、加減：
肺虛失約，唾沫多而尿頻者加煨益智；
腎虛不能納氣，喘息、短氣者可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
一、積極治療肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿轉(zhuǎn)變。
二、戒煙，減少對(duì)呼吸道刺激，以利肺氣恢復(fù)。
三、飲食宜甘淡，忌寒涼油膩。居處要清潔，避免煙塵刺激。
四、加強(qiáng)體育鍛煉，尤其是注意耐寒鍛煉，適應(yīng)氣候變化，增強(qiáng)肺衛(wèi)功能。
【結(jié) 語(yǔ)】
一、肺痿是指肺葉痿弱不用的病證，為肺臟的慢性虛損性疾患，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥。系多種慢性肺系疾病后期發(fā)展而成。
二、發(fā)病機(jī)理主要為熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎。其病位在肺，但與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)。
三、辨證有肺臟虛熱和肺氣虛冷兩大類，以虛熱證較為多見(jiàn)。治療總以補(bǔ)肺生津?yàn)樵瓌t。虛熱證，潤(rùn)肺生津，清金降火；虛寒證，溫肺益氣。但虛熱久延傷氣，亦可轉(zhuǎn)為虛寒證，治療上也要法隨證轉(zhuǎn)。
四、肺痿屬內(nèi)傷虛證，病情較重而遷延難愈，如治療對(duì)癥，調(diào)理適宜，病癥穩(wěn)定改善，可帶病延年，或可獲愈。如治療不當(dāng)，或不注意調(diào)攝，則使病情惡化，以至不治。若見(jiàn)張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無(wú)神者，預(yù)后多不良。
【臨證備要】
一．重視調(diào)補(bǔ)脾胃。
脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金。陰虛者宜補(bǔ)胃津以潤(rùn)燥，使胃津能上輸以養(yǎng)肺；氣虛者宜補(bǔ)脾氣以溫養(yǎng)肺體，使脾能轉(zhuǎn)輸精氣以上承。腎為氣之根，司攝納，補(bǔ)腎可以助肺納氣。
二．不可妄投燥熱，亦忌苦寒滋膩。
肺痿病屬津枯，故應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)其津，無(wú)論寒熱，皆不宜妄用溫燥之藥，消灼肺津，即使虛寒肺痿，亦必須掌握辛甘合用的原則。
三．慎用驅(qū)痰峻劑。
肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，宜緩圖取效。
【復(fù)習(xí)思考題】
一．什么是肺痿？臨床表現(xiàn)有何特征？并說(shuō)明其發(fā)病機(jī)理。
二．肺痿主要應(yīng)與哪些病證相鑒別？
三．試比較肺痿虛熱證和虛寒證的臨床表現(xiàn)有何不同？
四．肺痿的辨治要點(diǎn)是什么？
