脅 痛
【概說】
一、概念
脅痛是一側或兩側脅肋部位疼痛為主要表現的病證。
“腋以下謂之脅，其骨為肋”
二、沿革
（一）《內經》明確指出脅痛屬肝膽病變。
（二）后世醫家對脅痛認識逐趨完善。
三、討論范圍
多見于現代醫學急慢性肝炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、神經官能癥、肋間神經痛、軟組織挫扭傷及部分胸膜炎。
黃疸型肝膽疾病、肝硬化腹水、肝癌等病癥雖伴見脅痛，但病情復雜，宜參照有關篇章辨治。
【病因病機】
一、病因
1．情志不遂——肝郁氣滯——絡脈失和
2．跌仆損傷——瘀血停留——阻塞脅絡
3．飲食所傷——積濕生熱——肝膽失疏
4．外感濕熱——邪郁少陽——經氣失疏
5．勞欲久病——陰血不足——肝絡失養
二、病機
（一）基本病機為肝絡失和，病理變化有“不通則痛”與“不榮則痛”之分。
（二）病理因素以氣滯、濕熱、血瘀為主，三者常以氣滯為先，各種病理因素常相互兼夾，相為因果。
（三）病位以肝膽為主，可涉及脾胃、腎。
（四）病理性質有虛實之別，然以實證屬多。
病因病機示意圖
情志不遂——肝郁氣滯
跌仆損傷——瘀血停留 氣滯、血瘀、濕熱內蘊 肝膽絡脈失疏（實證）
飲食所傷——積濕生熱 脅痛
外感濕熱——邪郁少陽
勞欲久病——陰血不足 肝膽絡脈失養（虛證）
【診查要點】
一、診斷依據
（一）以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現。
（二）可兼胸悶、腹脹、噯氣、急躁、易怒、口苦納呆等癥。
（三）常用情志失調、跌仆損傷、飲食不節、外感濕熱或勞欲久病等病史。
二、病證鑒別：與懸飲鑒別。
懸飲脅痛為飲留脅下，胸脅脹痛，持續不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸時疼痛加重，喜向病側睡臥，患側脅間飽滿，叩扣濁音，或兼發熱，一般不難鑒別。
三、相關檢查。
檢測肝功能以了解肝損害情況；檢測肝炎病毒指標，有助于肝炎的診斷和分型。B超、CT、MRI是肝膽結石、肝硬化、膽囊炎、脂肪肝等疾病重要診斷依據，血脂、血漿蛋白等是脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標。血脂甲球蛋白、堿性磷酸酶等是篩查肝膽腫瘤的參考依據。
【辨證論治】
一、辨證要點
（一）辨在氣在血
氣郁多見脹痛，痛處不定，癥狀波動與情緒有關；血瘀多見刺痛，痛處不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜痛甚。
（二）辨屬虛屬實
實證以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢重，疼痛較重而拒按，脈實有力。虛證多為陰血不足，其痛隱隱，綿綿不休，病程長，來勢緩，伴陰血虧耗之證。
二、治療原則
以“通則不痛”為原則，實者理氣、活血，清熱化濕通絡；虛者滋陰柔肝，補中寓通。
三、證治分類
（一）肝氣郁結證
1．癥狀
主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減。
兼癥：胸悶腹脹，噯氣，納減，口苦。
舌脈：舌苔薄白，脈弦。
2．病機：肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。
3．治法：疏肝理氣。
4．代表方：柴胡疏肝散加減。
5．常用藥：
柴胡、枳殼、香附、川棟子——疏肝理氣止痛
白芍、甘草——養血柔肝，緩急止痛
川芎、郁金——活血行氣通絡
6．加減：
脅痛甚，可加青皮、延胡增強理氣止痛之力。氣郁化火，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。郁火傷陰、酌配枸杞、菊花、丹皮、山梔。胃失和降，加半夏、陳皮、旋復花。
（二）肝膽濕熱證
1．癥狀
主癥：脅痛脹痛或灼熱疼痛。
兼癥：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，或身目發黃，身熱惡寒。
舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。
2．病機：濕熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和。
3．治法：清熱利濕。
4．代表方：龍膽瀉肝湯加減。
5．常用藥
龍膽草——清利肝膽濕熱
山梔、黃芩——清肝瀉火
川棟子、枳殼、延胡索——疏肝理氣止痛
澤瀉、車前子——滲濕清熱
6．加減
兼發熱、黃疸，加茵陳、黃柏。腹脹便溏，加大黃、芒硝。砂石滯膽，加金錢草、海金砂、郁金、硝石礬石散。嘔吐蛔蟲、烏梅丸安蛔，再予驅蟲。
（三）瘀血阻絡證
1．癥狀
主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。
兼癥：脅下或見癥塊。
舌脈：舌質紫暗，脈沉澀。
2．病機：瘀血停著，肝絡痹阻。
3．治法：祛瘀通絡。
4．代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。
5．常用藥：
當歸、川芎、桃仁、紅花——活血化瘀，消腫止痛。
柴胡、枳殼——疏肝理氣止痛。
五靈脂、延胡索——散瘀活血止痛。
三七——活血通絡、去瘀生新。
6．加減：
跌打損傷積瘀腫痛，加炮山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結止痛。
脅下積塊，酌加三棱、莪術、地鱉蟲破瘀散結消積，或配用鱉甲煎丸。
（四）肝絡失養
1．癥狀：
主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遏勞加重。
兼癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩。
舌脈：舌紅少苔，脈細弦數。
2．病機：肝腎陰虧，精血耗傷。
3．治法：養陰柔肝。
4．代表方：一貫煎加減。
5．常用藥：
生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬——滋陰柔肝。
當歸、白芍、甘草——養血柔肝、緩急止痛。
川棟子、延胡索——理氣和絡止痛。
6．加減：
心煩不寐，加酸棗仁、炒梔子、合歡皮。
頭昏目眩，加菊花、女貞子、熟地。
陰虛火旺，加黃柏、知母、地骨皮。
【預防調護】
一、預防
調節情志，保持心情舒暢；調理飲食，勿過食甘肥辛辣酒熱；避免外邪，防止濕熱乘客；增強體質，避免外傷。
二、調護
已患脅痛者注意休息，防止過勞；飲食清淡，忌食甘肥酒熱；舒達情志，以使肝氣流暢；積極治療，促使早日康復。
【結語】
一、脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主的病證。
二、病因有情志不遂，跌仆損傷，飲食不節，外感濕熱，勞欲久病?；静C為肝絡失和，實證為肝氣郁結，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡，不通則痛；虛證為陰血不足，肝絡失養，不榮則痛。病位主要在肝膽，與脾胃腎相關。
三、辨證應辨在氣、在血，屬虛屬實。治療以“通則不痛”為原則，實者理氣、活血、清熱化濕通絡；虛者滋陰柔肝，補中寓通。
四、臨證常分肝氣郁結、肝膽濕熱、瘀血阻絡、肝絡失養四個證型治療，各證型之間可以兼夾轉化。
【臨證備要】
一、脅痛治療宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。
二、辨證結合辨病，配合針對性藥物。
【附】
膽道病證一般辨病用藥知識
一、膽道病證的診斷。
二、常用治法方藥。
【復習思考題】
一、如何鑒別脅痛肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、瘀血阻絡證、肝絡失養證？分述以上各證型的治法方藥。
二、試述脅痛的辨證治療原則。
