淋 證
【概說】
一、概念
淋證是指小便頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。
二、沿革：
（一）淋之名稱，始見于《內經》。
（二）漢代張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其病機歸為“熱在下焦”，并在《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》中對本病的癥狀作了描述。
（三）漢代華佗《中藏經》提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，乃為淋證臨床分類的雛形。
（四）隋·巢元方指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”這種以腎虛為本，膀胱熱為標的淋證病機分析，成為多數醫家臨床診治淋證的主要病機理論。
（五）唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋；宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。
三、討論范圍
根據本病的臨床表現，類似于西醫學所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結核，尿路結石，急、慢性前列腺炎，化學性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病證，凡是具有淋證特征者，均可參照本篇內容辨證論治。
【病因病機】
一、病因：
（一）外感濕熱
下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機體，上犯膀胱
發為淋證
小腸邪熱、心經火熱、下肢丹毒等熱邪傳入膀胱
（二）飲食不節
多食辛熱肥甘
脾胃運化失常，積濕生熱―――下注膀胱
或嗜酒太過
（三）情志失調
情志不遂，肝氣郁結―――膀胱氣滯，氣化不利
（四）稟賦不足或勞傷久病
稟賦不足，腎與膀胱先天畸形
久病，勞傷過度，房事不節 脾腎氣虛，膀胱容易感受外邪，而致本病
多產多育、久淋，或妊娠、產后
二、病機
（一）基本病理變化為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利
濕熱客于下焦―――膀胱氣化不利―――小便灼熱刺痛―――熱淋
膀胱濕熱，灼傷血絡―――迫血妄行，血隨尿出―――小便澀痛有血―――血淋
濕熱久蘊―――熬尿成石―――石淋
濕熱蘊久―――阻滯經脈，脂液不循常道―――小便渾濁不清―――膏淋
肝氣失于疏泄―――氣火郁于膀胱―――氣淋
久淋不愈―――濕熱留戀膀胱，繼則脾腎受損―――勞淋
（二）病位在膀胱與腎，且與肝脾有關。
腎者主水，維持機體水液代謝
臟腑相關，經脈相互絡屬，共主水道，司決瀆
膀胱州都之官，有儲尿與排尿功能
肝氣失于疏泄，氣火郁于膀胱 
氣淋由作
脾氣不足，氣虛下陷，氣化無權
（三）病理性質：初起多實，病久轉虛，每見虛實夾雜。
初起多因濕熱為患，正氣尚未虛損，故多屬實證。
淋久濕熱傷正，由腎及脾，每致脾腎兩虛，而由實轉虛。如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實夾雜之證。
病因病機示意如下：
外感濕熱 熱結膀胱 熱淋
煎熬尿液 石淋
濕熱蘊結下焦 清濁相混 膏淋
熱傷陰絡
飲食不節
虛火灼絡 血淋
|
勞欲體虛 脾腎兩虛 氣不攝血
脂液下泄
遇勞即發 勞淋
中氣下陷 氣淋
郁怒傷肝 氣滯（火）膀胱
【診查要點】
一、診斷依據
（一）小便頻數，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，是診斷淋證的主要依據。但還需根據各種淋證的不同臨床特征，可確定不同的淋證類型。
（二）病久或反復發作后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等。
（三）多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發。
二、病證鑒別
（一）淋證與癃閉的鑒別
二者都有小便量少，排尿困難之癥候，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常；癃閉則無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴重時甚至無尿。但癃閉復感濕熱，常可并發淋證；而淋證日久不愈，亦可發展成癃閉。
（二）血淋與尿血的鑒別
血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。
（三）膏淋與尿濁的鑒別
膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似。但后者在排尿時無疼痛滯澀感，可資鑒別。即若《臨證指南醫案·淋濁》所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁。”
三、相關檢查
（一）尿常規、中段尿細菌培養、尿β2-微球蛋白定量可直接發現致病了解腎功能情況；
（二）B超、靜脈腎盂造影X線攝片可直接明確病位及腎臟的形態；
（三）肛門指檢前列腺及前列腺液常規檢查等可以了解前列腺的病變情況。
【辨證論治】
一、辨證要點
（一）首辨六淋主癥
辨六淋主癥，除小便頻澀、滴瀝刺痛、小腹拘急引痛的共同癥狀外，各具特征。以小便灼熱刺痛者為熱淋；尿中夾血或夾血絲、血塊者為血淋；尿中有細小沙石排出者為石淋；尿液混濁乳白或夾凝塊，或伴血液、血塊者為膏淋；少腹墜脹，尿出不暢，或尿有余瀝者為氣淋；小便淋瀝不盡，遇勞即發者為勞淋。
（二）辨淋證虛實，從病程、癥狀、脈象等方面辨別。
實證系濕熱蘊結，膀胱氣化不利所致，病程較短，主要表現為小便澀痛不利，苔黃舌紅，脈實數；虛證系脾腎兩虛，膀胱氣化無權，病程長，主要表現為小便頻急，痛澀不甚，苔薄舌淡，脈細軟。
（三）虛實轉化過程中，辨標本虛實之主次及六淋相互兼見
但在淋證虛實轉化過程中，每多虛實夾雜，故必須分清標本虛實的主次。如由實轉虛的初期多為實多虛少，以后漸為虛多實少；虛證兼感新邪，一般多為本虛標實證，但亦可暫時出現以標實為主者。各種淋證除自身的虛實轉化外，六淋往往互見。如：石、膏、血淋可兼見熱淋癥狀；熱、石、膏淋可伴血淋，勞淋因復感、疲勞、情志而發作時，可見血淋、熱淋、氣淋（實）證候；諸淋日久皆可見勞淋、氣淋特征。
二、治療原則
（一）治分虛實
實證治予清熱利濕通淋；虛證宜培補脾腎。并根據六淋的不同，配用止血、排石、行氣、活血、泄濁等法。
（二）急則治標，緩則治本
治當先標后本或標本兼顧。虛實夾雜時，治標治本應有側重。一般標急者，先予治標，標證緩解轉予治本；若標邪不著，則標本兼顧治療。
三、證治分類
（一）熱淋
1.癥狀
主癥：小便頻數短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤。
兼癥：少腹拘急脹痛，或有寒熱、口苦、嘔惡、或有腰痛拒按，或有大便秘結。
舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數。
2.證機概要：濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司。
3.治法：清熱利濕通淋。
4.主方：八正散加減。本方有清熱解毒，利濕通淋功能，適用于濕熱熏蒸下焦之熱淋。
5.常用藥：
瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、萆薢―――利濕通淋
大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁―――清熱解毒
6.加減：
若伴寒熱、口苦、嘔惡者，可加黃芩、柴胡以和解少陽；若大便秘結、腹脹者，可重用大黃，枳實以通腑泄熱；若熱毒彌漫三焦，用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒。若氣滯者，加青皮、烏藥；若濕熱傷陰者去大黃，加生地黃、知母、白茅根以養陰清熱。
（二）石淋
1.癥狀：
主癥：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛。
兼癥：少腹拘急，往往突發一側腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力；或伴腰腹隱痛，手足心熱。
舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數；或舌淡邊有齒印，脈細而弱；或舌紅少苔，脈細帶數。
2.證機概要：濕熱蘊結下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司。
3.治法：清熱利濕、排石通淋。
4.代表方：石葦散加減。本方清熱利濕，排石通淋，適用于各種石淋。
5.常用藥：
瞿麥、萹蓄、通草、滑石―――清熱利濕通淋
金錢草、海金砂、雞內金、石葦―――排石化石
穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝―――活血軟堅
青皮、烏藥、沉香―――理氣導滯。
6.加減：
若腰腹絞痛者，加芍藥、甘草以緩急止痛；伴有瘀滯，舌質紫者，加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺加強破氣活血化瘀散結作用；石淋日久，證見神疲乏力，少腹墜脹者，補中益氣湯加金錢草、海金砂、冬葵子益氣通淋；腰膝酸軟，腰部隱痛加杜仲、續斷、補骨脂補腎益氣；形寒肢冷，夜尿清長，加巴戟肉、肉蓯蓉、肉桂以溫腎化氣；舌紅，口干，腎陰虧耗者，配生熟地黃、麥冬、鱉甲滋養腎陰。
(三)血淋
1.癥狀：
主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊。
兼癥：小腹或尿道疼痛滿急加劇，或見心煩，口干。
舌脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數。
2.證機概要：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡，迫血妄行。
3.治法：清熱通淋，涼血止血。
4.代表方：小薊飲子加減，本方清熱通淋，涼血止血，用于濕熱熾盛，損傷血絡而致的血淋。
5.常用藥：
小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草―――涼血止血
木通、生草梢、山梔、滑石清―――熱瀉火通淋
當歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草―――通絡止血
6.加減：
若有瘀血征象，加牛膝、桃仁、仙鶴草、琥珀粉以化瘀止血；若久病腎陰不足，虛火擾動陰血，宜滋陰清熱，補虛止血，用知柏地黃丸加減；若久病脾虛氣不攝血，用歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養血通淋。
（四）氣淋
1.癥狀：
主癥：郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不宣。
兼癥：少腹脹滿疼痛，心煩易怒。
舌脈：舌苔薄白，脈弦。
2.證機概要：氣機郁結，膀胱氣化不利。
3.治法：理氣疏導，通淋利尿。
4.代表方：沉香散加減。本方用于肝郁氣滯的氣淋。
5.常用藥：
沉香、青皮、烏藥、香附―――疏肝理氣
石葦、滑石、冬葵子、車前子―――利水通淋
6.加減：
若少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金以疏肝理氣；兼有瘀滯者，加紅花、赤芍、益母草活血化瘀行水。
（五）膏淋
1.癥狀：
主癥：小便混濁乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊。
兼癥：尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢，口干。
舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈濡數。
2.證機概要：濕熱下注，阻滯絡脈，脂汁外溢。
3.治法：清熱利濕，分清泄濁。
4.代表方：程氏萆薢分清飲加減。本方清利濕熱，分清泄濁，用于濕熱下注的膏淋。
5.常用藥：
萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子―――清熱利濕
飛廉、水蜈蚣、向日葵芯―――分清泌濁
蓮子芯、連翹芯、丹皮、燈心―――健脾清心
6.加減：
若小腹脹，尿澀不暢，加臺烏藥、青皮疏利肝氣。伴有血尿加小薊、藕節、白茅根涼血止血。病久濕熱傷陰，加生地、麥冬、知母滋養腎陰。若膏淋病久不已，反復發作，淋出如脂，證屬脾腎兩虛，氣不固攝，用膏淋湯補脾益腎固澀。偏于脾虛中氣下陷者，配用補中益氣湯。偏于腎陰虛者，配用七味都氣丸。偏于腎陽虛者，用金匱腎氣丸加減。
（六）勞淋
1.癥狀：
主癥：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發。
兼癥：腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿。
舌脈：舌質淡，脈細弱。
2.證機概要：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權。
3.治法：補脾益腎。
4.代表方：無比山藥丸加減。本方健脾益腎，用于久淋造成脾腎兩虛的勞淋。
5.常用藥：
黨參、黃芪、淮山藥、蓮子肉―――補氣健脾
茯苓、薏苡仁、澤瀉、扁豆衣―――化濕利水
山茱萸、菟絲子、芡實、金櫻子、煅牡蠣―――益腎固攝。
6.加減：
若中氣下陷，可用補中益氣湯加減。若腎陰虛，舌紅苔少，加生、熟地黃，龜板滋養腎陰；陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴有灼熱不適者，可用知柏八味丸滋陰降火；低熱者，加青蒿、鱉甲清虛熱養腎陰；腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等溫補腎陽。
【預防與調護】
一、多飲水，不憋尿，注意外陰清潔
淋證患者應多飲水，不憋尿，每2～3小時排尿1次，保持尿液對泌尿道的沖洗。特別是房事后即行排尿，并注意外陰清潔，多洗淋浴，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。
二、加強日常護理
淋證患者應禁房事，注意休息，保持心情舒暢。飲食宜清淡，忌肥膩辛辣、酒醇之品，避免縱欲過勞，婦女在月經期、妊娠期、產后更應注意外陰衛生，以免虛體受邪。積極治療消渴，肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證發生。盡量避免使用尿路器械，如導尿、膀胱鏡、膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱。
【結語】
一、淋證是以小便頻數、淋瀝刺痛、小腹拘急引痛為主癥的疾病。根據病因和癥狀特點不同，可分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證。
二、淋證的基本病機為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。病理因素為濕熱。病位在膀胱與腎。病理性質初病多實，久則轉虛，或虛實夾雜。
三、辨證時首辨淋證類別，再審證候虛實，三別標本緩急。初起濕熱蘊結，膀胱氣化失司者屬實，治以清熱利濕通淋；病久脾腎兩虧，膀胱氣化無權者屬虛，治宜培補脾腎；虛實夾雜者，宜標本兼治。并根據各個淋證的特征，或參以止血，或輔以行氣，或配以排石，或佐以泄濁等。
四、淋證的預后，熱淋、血淋、石淋初起，病情輕者一般預后良好，若處理不當可致熱毒入營血；或久淋不愈，脾腎兩虛，發為勞淋。甚者脾腎衰敗，成為水腫、癃閉、關格。或腎虛肝旺，成為頭痛、眩暈。或石阻水道，水氣上凌心肺等重證。膏淋久延可致消瘦乏力，氣血兩虛之證。
【臨證備要】
一、正確分辨淋證的兼夾、轉化，明辨標本虛實
淋證是內科常見病癥，臨床病人病情復雜多樣。同一患者常可發生數種淋證并存，虛實夾雜，甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時，既要掌握淋證共性，又要熟悉各淋證的特征，通過病因分析，虛實判別，正確分辨各種淋證兼夾、轉化。避免教條套用書本知識。必要時，用西醫實驗室檢查作為輔助，明確病因、病機、病位、虛實以及標本緩急。
二、急則治標，緩者治本
對于病情復雜的淋證病人，應正確采用急則治標，緩者治本的治療原則。如勞淋兼夾熱淋，勞淋為本，熱淋為標，正虛為本，濕熱為標，考慮濕熱已上升為主要矛盾，診療時應以熱淋為急務，采用清熱解毒，利尿通淋之治則。待濕熱已清，轉以扶正為主。另一方面，如有對本證影響不大的兼證存在時，還應抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言，石淋是病因，屬本證，血淋是石淋的兼癥，屬標證，如若血淋不嚴重，不上升為主要矛盾時，治療仍應以排石通淋為主，止血為輔。只有做到本證除，才能達到標證愈。因此臨證抓住主要矛盾是治療的關鍵。
三、注意忌汗、忌補的正確運用
淋證的治法，古有忌汗、忌補之說，如《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》說：“淋家不可發汗。”《丹溪心法·淋》說：“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛。”驗之臨床實際，未必都是如此。淋證往往有畏寒發熱，此并非外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，發汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發表，用之不當，不僅不能退熱，反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發，或淋家新感外邪，癥見惡寒發熱、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可適當配合運用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，宜避免辛溫之品。至于淋家忌補之說，是指實熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當運用健脾益氣、補腎固澀等法治之，不必有所禁忌。
四、博采兼收，擴大立法思路
在淋證治療中，不應拘泥于本教材中的一些治法及方藥。應博采古今有效之方法。對熱淋，其主要病理因素是濕熱，但在臨床，還可見肝經火旺及心火偏盛者，治療上以八正散為基礎方外，還可配合龍膽瀉肝湯或導赤散加減用藥。對石淋的治療，使用利水通淋、排石消堅的中藥外，加用行氣活血、化瘀軟堅中藥，療效更佳。有報導實驗研究提示：穿山甲片、王不留行、當歸、桃仁等中藥具有使結石變脆的藥理作用；大黃、川芎、牛膝可增強輸尿管蠕動，促進結石排出。因此對于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石葦散的基礎上配以理氣活血化瘀之品。
【復習思考題】
1．試述淋證的發病因素和主要病機？
2．試述六淋的主癥及病機。
3．如何理解淋無補法？
4．膏淋與尿濁有何異同點？
[附]尿濁
【概說】
一、概念：尿濁是以小便混濁，白如泔漿，尿時無澀痛不利感為主證的疾患。
二、討論范圍：西醫學中的乳糜尿，多屬本病范圍。
【病因病機】
一、病因：
（一）感受濕熱
（二）絲蟲內侵
（三）飲食肥甘
（四）病后體虛
二、病機：初起以濕熱為主，多屬實證；病久則脾腎虧虛，多屬虛證或虛實夾雜者。
【類證鑒別】
與膏淋進行鑒別（見淋證）
【辨證論治】
一、濕熱內蘊證
1.癥狀：
主癥：小便混濁色白或黃或紅，或夾凝塊，上有浮油。
兼癥：或伴血塊，或尿道有灼熱感，口苦，口干。
舌脈：舌質紅、苔黃膩，脈濡數。
2.證機概要：過食肥甘，中焦濕熱，脾失升降，清濁不分。
3.治法：清熱利濕，分清泄濁。
4.代表方：程氏萆薢分清飲加減。本方清利濕熱，分清泄濁，用于脾胃濕熱下注膀胱的尿濁。
5.常用藥：
萆薢、石菖蒲、黃柏、茵陳、滑石、車前子―――清熱利濕泄濁
蓮子芯、連翹芯、丹皮、燈心―――健脾清心
6.加減：
若小腹脹，尿澀不暢，加臺烏藥、青皮、郁金疏利肝氣。伴有血尿加小薊、藕節、白茅根涼血止血。
二、脾虛氣陷證
1.癥狀：
主癥：尿濁反復發作，日久不愈，狀如白漿。
兼癥：小腹墜脹，神倦無力，面色無華，勞累或進食油膩則發作加重。
舌脈：舌淡、苔白，脈虛軟。
2.證機概要：病久脾虛氣陷，精微下泄。
3.治法：健脾益氣，升清固攝。
4.代表方：補中益氣湯加減。本方補中益氣，升清降濁。用于中氣下陷，精微下泄之尿濁。
5.常用藥：
黨參、黃芪、白術―――補益中氣
山藥、益智仁、金櫻子、蓮子、芡實―――健脾固攝
升麻、柴胡―――升清降濁
6.加減：
若尿濁夾血，加藕節、阿膠、旱蓮草補氣攝血，若見肢冷便溏，可加附子、炮姜溫補脾陽。
三、腎元虧虛證
1.癥狀：
主癥：尿濁日久不愈，小便乳白如脂膏，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。
兼癥：精神萎靡，消瘦無力，偏于陰虛者，煩熱，口干；偏于陽虛者，面色 白，形寒肢冷。
舌脈：舌質紅，脈細數；或舌質淡紅，脈沉細。
2.證機概要：腎失固攝，脂液下漏。
3.治法：偏腎陰虛者，宜滋陰益腎；偏于陽虛者，宜溫腎固攝。
4.代表方：偏腎陰虛者，用知柏地黃丸加減；偏腎陽虛者，鹿茸固澀丸加減。前方滋養腎陰，用于腎陰不足之尿濁，后方溫腎固攝，用于腎陽虛衰的尿濁。
5.常用藥：
熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子―――滋養腎陰
鹿茸、附子、菟絲子、肉桂、補骨脂―――溫補腎陽
桑螵蛸、龍骨、益智仁、芡實―――收斂固攝
茯苓、澤瀉―――利濕健脾
6.加減：
若尿濁夾血者，加阿膠、生地黃、旱蓮草養血止血。兼夾濕熱者，加知母、黃柏清化濕熱。兼有脾氣不足者，加黃芪、黨參、白術健脾益氣。
