痿證
【概說】
一、概念
痿證是因外感或內傷，使精血受損，肌肉筋脈失養，以致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，不能隨意運動或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄”。
二、沿革
(一)《內經》載有專篇，奠定理論基礎。
病機：肺熱葉焦。
分類：皮痿、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿。
治療：治痿獨取陽明。
(二)《儒門事親》認為本病的病機特點是“腎水不足”。
《儒門事親·指風痹痿厥近世差互說》強調“痿病無寒”，認為痿證的病機是“由腎水不能勝心火，心火上爍肺金。肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱，急而薄著，則生痿躄”。
(三)《丹溪心法》提出“瀉南方，補北方”的治痿原則。
“瀉南方則肺金清而東方不實……補北方則心火降而西方不虛……”。
(四)《景岳全書》補充“元氣敗傷”致痿的病機。
“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪，故當酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全。”
三、討論范圍
痿癥可見于神經系統和肌肉損害引起的肢體弛緩性癱瘓，如多發性神經炎，急性脊髓炎，進行性肌萎縮、重癥肌無力，周期性麻痹，肌營養不良，癔病性癱瘓和表現為軟癱的中樞神經系統感染后遺證等，具有痿證特征者，均可參考本篇辨證治療。
【病因病機】
一、病因
（一）感受溫毒
溫毒內侵—— 傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，五體失養
（二）濕熱浸淫
濕熱浸淫——氣血運行不暢，筋脈失于滋養
（三）飲食所傷
氣血津液生化乏源，筋骨肌肉失養
飲食不節——中氣受損，納運失常
聚濕成痰，痰濕內停，阻于經絡
（四）久病房勞
久病房勞——肝腎陰精受損，筋脈失于濡養
（五）跌打損傷
跌打損傷——氣血瘀阻，脈道不利，四肢失養
（六）藥物損害
藥毒損傷氣血經脈——經氣運行不利，脈道失暢
二、病機
(一)病變機理為津液、精血虧耗，筋脈失養，弛緩不收。
濕熱毒邪，侵犯肺經——肺熱耗傷津液
脾胃虛弱，運化不健——氣血生化乏源 津液氣血、精髓虧耗——肌肉筋脈失于濡養
久病體虛，勞欲太過——肝腎精血虧損
(二)溫邪、濕熱致痿者屬實，但可由實轉虛，久則虛多實少。
溫邪、濕熱內侵，陰津耗傷不甚——實證
溫熱病邪耗傷肺胃津液
津液氣血精髓虧耗——由實轉虛，虛實夾雜
濕熱留注耗傷肝腎陰血
津液氣血精髓不足——津液氣血輸布失調——津凝成痰，血滯為瘀——虛中夾實
(三)病變臟器關系到肺、脾(胃)、肝、腎，尤以肝、腎為主。
津液、氣血、精髓賴于肺（布散）、脾胃（生化）、肝（藏收）、腎（施布）
重點在于肝腎：病延日久，肝腎受損——耗傷精血，肌肉筋骨失養
病因病機示意圖
濕熱外襲——肺熱津傷
水濕內侵 熱傷陰津
（熱） 濕熱浸淫
飲食不節
脾胃虛弱
久病勞欲 （氣血不足） 精血不足 筋脈失養
肝腎虧虛 弛緩為痿
（精髓耗傷）
跌打損傷——氣血瘀阻
經氣不利
藥物損害——經氣不利
【診查要點】
一、診斷依據
（一）肢體筋脈弛緩不收，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。
（二）由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢、歧視，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。
（三）部分病人發病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經毒性藥物接觸史或家族遺傳史。
二、病證鑒別
痿證與偏枯的鑒別
偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致。
三、 相關檢查
（一）檢測血液中血清谷草轉氨酶（GOT），谷丙轉氨酶(GPT)，乳酸脫氫酶(LDH)，醛縮酶，肌酸磷酸肌酶(CPK)的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因。
（二）腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對與痿證有關的神經系統疾病的定位定性診斷。
（三）測定血中乙酰膽堿受體抗體增加，對神經、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值。
【辨證論治】
一、辨證要點
（一）辨病位
肺：痿證初起，發熱，咳嗽，咽痛，或在熱病之后出現肢體軟弱不用
脾胃：四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹
肝腎：下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經不調，咽干目眩
（二）審虛實
痿證以虛為本，或本虛標實。
因感受溫熱毒邪或濕熱浸淫者，多急性發病，病程發展較快，屬實證，熱邪最易耗津傷正，故疾病早期就常見虛實錯雜。
勞倦內傷，或久病不愈，累及臟腑，主要為肝腎陰虛和脾胃虛弱，多屬虛證，又常兼夾郁熱、濕熱、痰濁、瘀血，而虛中有實。
二、治療原則
（一）治分虛實
實證，以祛邪為主。肺熱津傷者，治予清熱潤燥；濕熱浸淫者，治予清熱利濕。
虛證、以補養為主。脾胃虛弱者，用健脾益氣法；肝腎虧虛者，治當滋養肝腎。
虛實兼雜，宜分別主次兼顧調治，夾瘀、夾痰者，酌配祛瘀、化痰、通絡之劑。
（二）獨取陽明
“治痿獨取陽明”之說出自《素問·痿論》篇。陽明，指胃而言，意即治療痿證當重視調治脾胃。
因為陽明是五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關。津液、精血均來源于脾胃，若脾胃運化不健，津液、精血化源匱乏，筋脈失其濡養，則為痿躄不用。
歷代醫家多宗此治則，從補益脾胃著眼，凡屬胃津不足者，宜益胃養陰；脾胃氣虛者，宜健脾益氣。脾胃運化得健，自能生化氣血津液，濡養筋脈。
不論是選方用藥，或針灸取穴，都須重視“獨取陽明”的原則。
三、證治分類
（一）肺熱津傷證
1、癥狀：
主癥：發病急，病起發熱，或熱后突然出現肢體軟弱無力。
兼癥：皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤，大便干燥。
舌脈：舌質紅，苔黃，脈細數。
2、證機概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養。
3、治法：清熱潤燥，養陰生津。
4、主方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷的肢體痿軟證。
5、常用藥：
人參、麥冬、生甘草——甘潤生津，益氣養陰補中
阿膠、苦杏仁、炒胡麻仁——養血潤燥
生石膏、霜桑葉、炙枇杷葉——清熱宣肺
6、加減：
若身熱未退、高熱口渴有汗，可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；
咳嗽痰多，加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；
咳嗆少痰，咽喉干燥加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。
若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰亦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。
（二）濕熱浸淫證
1、癥狀：
主癥：起病較緩，逐漸出現肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚。
兼癥：肢休微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或發熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。
舌脈：舌質紅，舌苔黃膩，脈濡數或滑數
2、證機概要：濕熱浸淫，壅遏經脈，營衛受阻。
3治法：清熱利濕，通利經脈。
4、主方：四妙丸合加味二妙散。四妙丸清利下焦濕熱，用于濕熱下注之痿躄；加味二妙散清利濕熱為主，佐以補腎通脈，用于濕熱內盛，虛火兼見之痿證。
5、常用藥：
蒼術、黃柏——清熱燥濕
萆薢、防己、薏苡仁——滲濕分利
蠶砂、木瓜、牛膝——利濕通經
龜版——滋陰益腎強骨
6、加減：
若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；
夏令季節，加藿香、佩蘭芳香化濁，健脾祛濕；
熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛，加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；
濕熱傷陰，兼見兩足焮熱、心煩口干、舌質紅或中剝、脈細數，可去蒼術，重用龜版，加元參、山藥、生地；
若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關節活動不利或有痛感，舌質紫黯，脈澀，加丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁。
若濕邪未去而營陰已傷，則宜兼施清養，可擇用清燥湯，健脾益氣、利濕，或用清暑益氣湯，益氣清熱。
（三）脾胃虛弱證
1、癥狀：
主癥：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，肌肉萎縮。
兼癥：神疲肢倦少氣懶言，納呆便溏，面色白光白或萎黃無華，面浮。
舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。
2、證機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養。
3、治法：補中益氣，健脾升清。
4、主方 ：參苓白術散合補中益氣湯加減。參苓白術散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運失常，水濕內盛；補中益氣湯健脾益氣養血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛。
5、常用藥：
人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗——補脾益氣
黃芪、當歸——益氣養血
薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮——健脾理氣化濕
升麻、柴胡——升舉清陽
神曲——消食行滯。
6、加減：
脾胃虛者，易兼挾食積不運，當結合運化，導其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲；
氣血虛甚者，重用黃芪、黨參、當歸，加阿膠；
氣血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者，加丹參、川芎、川牛膝；
肥人痰多或脾虛濕盛，可用六君子湯加減。
（四）肝腎虧損證
1、癥狀：
主癥：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫。
兼癥：眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經不調。
舌脈:舌紅少苔，脈細數。
2、證機概要： 肝腎虧損，陰精不足，筋脈失養。
3、治法：補益肝腎，滋陰清熱。
4、主方：虎潛丸為主方。滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。
常用藥：
狗骨、牛膝——壯筋骨利關節
熟地、龜版、知母、黃柏——填精補髓、滋陰補腎、清虛熱
鎖陽——溫腎益精
當歸、白芍藥——養血柔肝
陳皮、干姜——理氣溫中和胃，既防苦寒敗胃，又使滋補而不滯
5、加減：
若病久陰損及陽，陰陽兩虛，證兼有神疲、怯寒、怕冷、陽痿早泄，晨尿頻而清，婦女月經不調，脈沉細無力，不可過用寒涼以伐生氣，去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸、加味四斤丸；
若證見面色無華或萎黃，頭昏心悸，加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當歸以補氣養血；
腰脊酸軟，加續斷、補骨脂、狗脊補腎壯腰；
熱甚者，可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補腎，以去虛火。
陽虛畏寒，脈沉弱，加右歸丸加減。
（五）脈絡瘀阻證
1、癥狀：
主癥：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露。
兼癥：肌肉活動時隱痛不適。
舌脈：舌萎不能伸縮，舌質暗淡或瘀點、瘀斑，脈細澀。
2、病機概要：氣虛血瘀，阻滯經絡，筋脈失養。
3、治法：益氣養營，活血行瘀。
4、主方：圣愈湯合補陽還五湯加減。圣愈湯益氣養血，用于氣血虧虛，血行滯澀，經脈失養；補陽還五湯補氣、活血通絡，用于氣虛無力推動血行，經脈瘀阻證。
5、常用藥：
人參、黃芪——益氣
當歸、川芎、熟地、白芍——養血和血
川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤——活血化瘀、通脈
6、加減：
若手足麻木，舌苔厚膩者，加橘絡、木瓜；
下肢痿軟無力，加杜仲、鎖陽、桑寄生；
若見肌膚甲錯，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留，可用圣愈湯送服大黃蟅蟲丸，補虛活血，以丸圖緩。
【預防調護】
一、避居濕地，防御外邪侵襲。
痿證的發生常與居住濕地，感受溫熱濕邪有關，因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預防和康復。
二、加強日常護理。
病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，可防止痰濕壅肺和發生褥瘡。對急性完全癱瘓者，應注意患肢保暖，并保持肢體在功能位，防止肢體攣縮和關節僵硬，有利于日后功能恢復。由于肌膚麻木，知覺障礙，在日常生活與護理中，應避免凍傷或燙傷。
三、提倡病人進行適當鍛煉。
痿證病人常因肌肉無力，影響肢體功能活動，坐臥少動，氣血運行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀。因此，應提倡病人進行適當鍛煉，對生活自理者，可打太極拳，做五禽戲；病情較重者，可經常用手輕輕拍打患肢，以促進肢體氣血運行，有利于康復。
四、注意精神飲食調養。
《素問·痿論》說：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿”。因此，注意精神調養，清心寡欲，避免過勞，生活規律，飲食宜清淡富有營養，忌油膩、辛辣，對促進痿證康復亦具重要意義。
【結語】
一、痿證是指肢體痿弱無力，不能隨意運動的一類病證。
二、病因有外感與內傷兩類，外感多由溫熱毒邪或濕熱浸淫，耗傷肺胃津液而成。內傷多為飲食或久病勞倦等因素，損及臟腑，導致脾胃虛弱、肝腎虧損。本病以虛為本，或虛實錯雜。
三、臨床雖以肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、瘀阻絡脈等證型常見，但各種證型之間常相互關聯，如感受溫熱及濕熱致痿，遷延日久可導致肝腎虧損；肝腎虧損，亦可陰損及陽，出現陽虛證候；經絡是氣血運行的通道，痿證日久，影響氣血正常運行，經絡瘀滯，使筋脈更失其濡養，而關節不利，肌肉萎縮明顯。
四、臨床治療時務須結合標本虛實傳變，時時注意祛邪不要傷正，補虛要兼顧祛邪；扶正主要是調養臟腑，補益氣血陰陽，祛邪重在清利濕熱與溫熱毒邪；在治療過程中還要兼顧氣血運行，以通利經絡，濡養筋脈。
五、痿證的預后與病因、病程有關。外邪致痿，或可驟發，但亦非輕易，務要及時救治，免成痼疾。多數早期急性病例，一般病情較輕淺，治療效果較好，功能較易恢復；內傷致病或慢性病例，病勢纏綿，漸至于百節緩縱不收，臟氣損傷加重，多數沉痼難治。年老體衰發病者，預后較差。
【臨證備要】
一、祛邪不可傷正，補益防止助邪。
本病多屬五臟內傷，精血受損，陰虛火旺。臨床一般虛證居多，或虛實錯雜，實證、寒證較少。因此，補虛要分清氣虛還是陰虛，氣虛治陽明，陰虛補肝腎。臨證又有夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀者，治療時還當配合利濕、清熱、化痰、袪瘀等法。此外，本病常有濕熱、痰濕為患，用苦寒、燥濕、辛溫等藥物時要注意祛邪勿傷正，時時注意護陰，補虛扶正時亦當防止戀邪助邪。
二、重視調暢氣血。
痿證日久，坐臥少動，氣血虧虛，運行不暢。因此，在治療時，可酌情配合養血活血通脈之品，即如吳師機所言“氣血流通即是補”。若元氣虧損，氣虛血滯成痿，又當補氣化瘀。畢竟本病以虛為本，故破血行瘀之品亦當慎用。若因七情六欲太過而成痿者，必以調理氣機為法，蓋氣化正常，氣機暢順，百脈皆通，其病可愈。
三、“治痿獨取陽明”。
所謂“獨取陽明”，主要指采用補益脾胃治療痿證。肺之津液來源于脾胃，肝腎的精血亦有賴于脾胃的生化，所以凡屬胃津不足者，宜養陰益胃，脾胃虛弱者，應益氣健脾，脾胃功能健旺，飲食得增、氣血津液充足，臟腑功能旺盛，筋脈得以濡養，有利于痿證恢復。其次，“獨取陽明”尚包括祛邪的一面，如《靈樞·根結》指出：“故痿疾者，取之陽明視有余不足，無所止息者，真氣稽留，邪氣居之也。”又《癥因脈治·痿證論》指出：“今言獨取陽明者，以痿證及陽明實熱致病耳……清除積熱，則二便如常，脾胃清合，輸化水谷，生精養血，主潤宗筋，而利機關。”可見清陽明之熱亦屬“獨取陽明”之范疇。所以，臨床治療時，不論選方用藥，針灸取穴，都應重視調理脾胃，“治痿獨取陽明”既要重視補虛養陰，也不能忽視清陽明之熱，更不能單以“獨取陽明”統治各類痿證。如朱丹溪用“瀉南方、補北方”，則是從瀉心火、滋腎陰方面，達到水火相濟，金水相生，滋潤五臟，可認為是治療痿證的另一法則。
四、治痿慎用風藥。
《丹溪心法》指出：“痿證斷不可作風治而用風藥”，《景岳全書》亦指出：“痿證最忌發表，亦恐傷陰。”痿證多虛，實證亦多偏熱。治風之劑，皆發散風邪，開通腠理，若誤用之，陰血愈燥，常釀成壞病。
五、配合針灸治療。
《素問·痿論》“各補其滎而通俞，調其虛實，和其逆順”是針刺治療痿證的原則，也一直為歷代醫家所重視。因此，對痿證的治療除內服藥物外，還應配合針灸、推拿、氣功等綜合療法，并應加強肢體活動，有助于提高療效。
【復習思考題】
一、痿證的病理是怎樣形成的?
二、如何理解“治痿獨取陽明”的原則?
三、試述痿證肺熱津傷證、濕熱浸淫證、肝腎虧虛損證的證治方藥。
