一天，我們發(fā)現(xiàn)一份明顯異常的門診患者血常規(guī)，診斷是“2型糖尿病”，結(jié)果似乎不符合病情，但標(biāo)本外觀和檢測過程無異常。
▲圖1 患者門診血常規(guī)結(jié)果
按照復(fù)檢規(guī)則，我們推血涂片復(fù)檢，同時我又在LIS中查詢，發(fā)現(xiàn)患者4個月前曾有住院史。下面是患者住院時的血常規(guī)，只是住院診斷更明確一些。
▲圖2 患者4個月前住院時的血常規(guī)結(jié)果
后來經(jīng)血涂片證實血常規(guī)結(jié)果真實，再加上有上述查詢的結(jié)果，我們發(fā)出了報告。后來我查詢患者病歷，發(fā)現(xiàn)她的肝硬化是慢性乙肝引起的并發(fā)癥。
我覺得像這種“慢性乙肝＋糖尿病”的患者似乎不少，其中還包括幾個我認(rèn)識的病人，這兩者有什么關(guān)聯(lián)呢？為此檢驗君查閱了一些文獻(xiàn)。
1、慢性乙肝患者為什么容易合并糖尿病？
肝臟是參與糖代謝的重要器官，有儲存、轉(zhuǎn)化及輸出葡萄糖的作用。輕度的肝損傷不易引起糖代謝紊亂，但慢性乙肝是一種進(jìn)行性肝病，可發(fā)展為肝硬化或原發(fā)肝癌。
?當(dāng)人體發(fā)生嚴(yán)重肝損害時：
①葡萄糖激酶、糖原合成酶等活性降低，影響肝糖原合成及糖的分解利用；
②肝臟對胰高血糖素、生長激素等的滅活減少，造成它們在血漿中的濃度增高；
③肝細(xì)胞胰島素受體減少，活性降低，促進(jìn)胰島素抵抗形成；
④肝硬化患者普遍存在門脈高壓，門靜脈分流使含有葡萄糖的靜脈血通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入腔靜脈，未經(jīng)肝臟合成糖原；
⑤乙肝病毒除了具有嗜肝性，侵犯肝臟外，還具有泛嗜性，能損害包括胰島在內(nèi)的其它組織[1]。
總之，各種原因最終造成糖代謝紊亂：進(jìn)食后不能及時把攝入的葡萄糖合成肝糖原，引起血糖升高；而空腹時因貯存的肝糖原較少，又可導(dǎo)致血糖降低。
有資料顯示，在肝硬化患者中，60%~80%存在糖耐量減退，20%~30%最后合并糖尿病[2]。
這種繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害基礎(chǔ)上的糖尿病可稱為肝源性糖尿病（HepatogenousDiabetes,HD）。
?肝源性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①糖尿病發(fā)病前有肝病史；
②無糖尿病既往史和家族史；
③有明確肝功能損害及肝功能障礙臨床表現(xiàn)、生化檢查或組織學(xué)證據(jù)；
④符合WHO制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；
⑤血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變呈一致性；并排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥及避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂[3]。
2、肝源性糖尿病與原發(fā)糖尿病有什么不同？
肝源性糖尿病的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療均不同于原發(fā)糖尿病。
由于肝源性糖尿病發(fā)病隱匿，臨床上對慢性乙肝患者，應(yīng)常規(guī)檢測空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及胰島素水平，以便及時發(fā)現(xiàn)糖耐量異常或肝源性糖尿病。
有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并糖尿病患者比無合并糖尿病者更易出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎和原發(fā)肝癌[4]。
肝源性糖尿病的治療重點是積極治療原發(fā)病，有效抑制乙肝病毒復(fù)制，改善肝功能，原則上禁用損傷肝臟的降糖藥，宜選用對肝功能影響較小的口服降糖藥或胰島素。
對于血糖輕、中度升高者，經(jīng)飲食控制、保肝和抗病毒治療后，血糖可能得到良好控制。
3、糖尿病患者容易合并乙肝？
現(xiàn)在，受人民生活水平提高、人口老齡化和不良生活習(xí)慣影響，糖尿病的發(fā)病率逐漸增高。
糖尿病是一種全身性疾病，患者抵抗力降低，并且常需要監(jiān)測血糖或注射胰島素，增加了經(jīng)皮膚而暴露于乙肝病毒的風(fēng)險，乙肝病毒在環(huán)境中具有高度傳染性，可經(jīng)被隱性污染的醫(yī)療器械傳播。
有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者感染乙肝病毒的風(fēng)險是無糖尿病人群的1.5~2.1倍[5]。
糖尿病患者合并慢性乙肝后治療難度更大，患者的高血糖狀態(tài)，促使乙肝病毒大量滋生，同時還能抑制細(xì)胞的抗病毒功能。高血糖造成血漿滲透壓增高，白細(xì)胞粘附能力、殺傷力和吞噬能力下降，不能有效對抗病毒感染。
因此，糖尿病患者最好積極接種乙肝疫苗并定期檢查。
4、慢性乙肝患者和糖尿病患者有多少？
《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）指出，全球每年約88.7萬人死于乙肝感染，其中肝硬化和原發(fā)肝細(xì)胞癌的病死率分別為30%和45%，我國一般人群HBsAg流行率為5%-6%，慢性乙肝感染者約7000萬例，其中乙肝患者約2000萬例[6]。
而2007-2008年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的調(diào)查顯示，18歲以上人群糖尿病患病率為9.7%[7]。慢性乙肝造成肝損害并易誘發(fā)肝源性糖尿病；高血糖降低人體抵抗力，易感染乙肝病毒。
慢性乙肝和糖尿病這兩個常見的壞蛋互相“親密”，形成惡性循環(huán)，共同破壞人類健康。
參考文獻(xiàn):
[1] 喬冰，周永，史昌河，等.肝源性糖尿病診療進(jìn)展[J]. 中國肝臟病雜志（電子版）, 2016, 8(3): 21-25.
[2] 劉金蘭.重癥肝炎并發(fā)糖尿病及其治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，1995,15(3):135-137.
[3] 劉純，明潔，徐少勇，等.肝源性糖尿病的診斷和治療[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2018, 24(8): 1580-1585.
[4] 謝適云.糖尿病對乙肝肝硬化患者生存狀況的影響[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2019, 51(2): 105-107.
[5] 韓冰峰，袁千里，劉姜，等.糖尿病患者感染HBV風(fēng)險的Meta分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2018, 52(7): 748-752.
[6] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中華臨床感染病雜志,2019, 12(6): 401-428.
[7] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志,2014, 6(7): 447-498.
注：本文內(nèi)容轉(zhuǎn)載自檢驗醫(yī)學(xué)
作者：王彥平
單位：天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院檢驗科
