中醫(yī)的辨證論治是中醫(yī)學的方法和技法問題，也是中醫(yī)文化的哲學問題，思想問題和思維方式問題。目前最普遍的認為“辨證”，辨的是“證候”，即“證候說”。而證候是疾病發(fā)展的某個階段的病理表現(xiàn)。包括了病變的部位、性質(zhì)、原因、病勢、正邪關(guān)系等內(nèi)容。所以“證候說”是現(xiàn)代中醫(yī)界對“證”含義的最高的共識。
一、辨證論治的由來
“辨證”一詞，首見于張仲景《傷寒卒病論.序》：“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》并《平脈》、《辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷。”
“論治”一詞首見于宋代嚴用和的《濟生方.自序》：“論治凡八十，制方凡四百，總為十卷，號濟生方。”但歷史上該書已失，目前的《濟生方》是《四庫全書》根據(jù)《永樂大典》所收錄的內(nèi)容編輯而成的，所以未盡得其原文。
“辨證論治”論治的詞組，首見于1825年清代章虛谷的《醫(yī)門棒喝》：“……可知景岳先生，不明六氣變化之理，辨證論治豈能善哉！”但該書還有：辨證論方、審病用藥、隨證而治、詳辨施治、辨別論治、論證立法，辨證論治只出現(xiàn)了一詞，什么當時辨證論治在當時并不是一個固定的詞組。
1573年明代周之干《慎齋遺書》雖有：“辨證施治”的字樣，卻沒有說明什么是“辨證施治”。明代張介賓《景岳全書.傳忠錄》有：“診病施治”的說法，丹溪翁有“憑脈尋因、尋癥施治”。1759年徐大椿《傷寒類方》有“見癥施治”之稱，徐大椿曾對《外科正宗.卷一》的注釋中：“此言用藥大法，大段只如此，其辨證施治，圓通活潑，不可執(zhí)也。”這是繼周之干之后，較早使用“辨證施治”術(shù)語的。從上述內(nèi)容可以看出，歷史上中醫(yī)界對“辨證論治”的內(nèi)容，并沒有達成一致的認識。
需要說明的是，中醫(yī)的辨證論治的內(nèi)容變遷和變異，與西醫(yī)傳入中國，以及西醫(yī)對中醫(yī)形成的沖擊有一定的關(guān)系。如1904年周雪樵曾說：“中醫(yī)之所以能自立，不致盡為西醫(yī)所侵奪斯夭者，亦自有道焉，寒熱虛實是也。以此四者而論，不惟能自立，即西醫(yī)與中醫(yī)并治，中醫(yī)且占優(yōu)勢也。”宣統(tǒng)元年王懋吉說：“中西醫(yī)學互有短長，中醫(yī)長于理想，西醫(yī)長于實驗，當今談醫(yī)者類能言之。愚以為治內(nèi)癥當以中醫(yī)為主，治外癥當以西醫(yī)為長……若專以內(nèi)科言，中醫(yī)長于治傷寒，西醫(yī)長于治雜癥……纏綿久疾，中醫(yī)所長，危急暴病，西醫(yī)所長……”。“西醫(yī)與中醫(yī)并治，中醫(yī)且占優(yōu)勢。”“中西醫(yī)學互有短長”，這是傳統(tǒng)中醫(yī)的看法；而西醫(yī)人士卻不這樣看，如宣統(tǒng)三年留學日本回國的畢寅谷認為：“吾儕所習之醫(yī)學，實非精神的，而物質(zhì)的，必實施生理解剖，而人體之生理構(gòu)造乃得明；必實行病理解剖，而人體之病理的變化乃可悉；而證明此構(gòu)造與變化，其乎可觸而目可睹者無論矣，即手不能觸，目不能睹者，亦無不可籍顯微鏡、理化學以闡其隱微。吾觀西洋醫(yī)學之舉一病名，列一病癥，其原因，其癥候，其經(jīng)過，其療效，不知經(jīng)若干人之實地研究，互相討論，殆垂為定論，安有如中醫(yī)之憑空想，逞臆想，永古千秋，奉數(shù)人顛倒錯亂荒謬誕幻之談以為圭皋而不思所變計哉。是由西醫(yī)與中醫(yī)之根本上言之，固已優(yōu)絀（chu)判然。”
此后，就出現(xiàn)了排斥中醫(yī)，廢止中醫(yī)的舉措。此時的中醫(yī)界一方面上書請愿，爭取中醫(yī)的生存權(quán)，發(fā)展權(quán)；另一方面中醫(yī)學界也從多個不同的角度伸張中醫(yī)治療疾病的特點和優(yōu)勢，以爭取中醫(yī)在學術(shù)理論上的高度。如吳漢仙先生在其所著的《醫(yī)界鐵椎》中就非常尖銳地批判了西醫(yī)注重局部治療的弊端，比較明確地指出了整體觀念的重要性：“細胞之學，創(chuàng)自德醫(yī)，氣化之學，始于《靈》《素》。細胞者，有形之實質(zhì)也。氣化者，無形之元氣也。歐美之醫(yī)，注重實驗，專究細胞，恥談氣化。彼蓋以氣化為無形，非科學家所能察驗也……且病起于細胞者，必分布于局部；病之起于氣化者，必統(tǒng)轄于全身。然局部之病，實與全身有密切之關(guān)系焉。日醫(yī)和田氏之言曰：‘凡人體中一發(fā)一爪，非有局部獨立機能，必神經(jīng)與器質(zhì)互相聯(lián)絡(luò)，而始能為人體一小部分機能。然不顧局部病之出于全體之關(guān)系，則本末不明。局部治療之弊，尚可言乎？’在《六氣為細菌之母》中又說：“先有六氣，后有細菌，六氣為本，細菌為末，先后本末，斷可識矣。夫同一病也，中醫(yī)治六氣有效，西醫(yī)治細菌而亦效者，此何故哉？蓋中醫(yī)論病，系指病之起點與來源；西醫(yī)論病，系指病之極點與現(xiàn)狀。”
可見，在近代西醫(yī)傳入我國以后，人們在思考與比較兩種不同醫(yī)學體系之異同時，一般民眾認為西醫(yī)治標，見效快而不治本；中醫(yī)治本，見效慢卻能去根。學術(shù)界則認為東西方兩種醫(yī)學體系的差異，除西醫(yī)是以解剖學、病理學位基礎(chǔ)，而中醫(yī)則以氣化為根本，有重哲學思辨之特點；西醫(yī)多用化學藥物，中醫(yī)主要依賴草藥區(qū)別外，重要的則是西醫(yī)的治療大多是“機械”的對癥下藥，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，而中醫(yī)的治療則是“辨證”求本，必審其屬，伏其所主，先其所因。直到新中國建國前，始終沒有人明確地提出“辨證論治”或“辨證施治”是中醫(yī)臨床治療的主要手段和主要特點。正如干祖望老中醫(yī)所言：“我們這批老中醫(yī)在解放前，根本不知道什么是辨證論治、辨證施治。”
辨證論治作為中醫(yī)學的固定術(shù)語是1955年2月任應秋先生在《中醫(yī)雜志》首先提出的：“祖國醫(yī)學幾千年來在臨床治療上能夠解決問題，主要就是由于辨證論治治療體系的建立。”在2個月后任應秋先生又在該雜志發(fā)表文章：“辨證論治，是中醫(yī)臨床上不可缺少的基礎(chǔ)知識，所以，張仲景的傷寒論和金匱要略兩書數(shù)十篇，無一篇不貫以“病脈證并治”或“病脈證治”的題目。但中醫(yī)的證候決不同于西醫(yī)的癥狀，中醫(yī)的證候，完全是施治用藥的標準，而西醫(yī)的癥狀，不過是描寫病人的異常狀態(tài)。”
1955年方藥中撰文指出：“中醫(yī)對于疾病的診斷主要是劃分癥候或癥候群的類型，然后再依據(jù)不同的癥候類型結(jié)合機體個別具體情況作的各種治療，這就是所謂的辨證論治。”
1957年秦伯未在《江蘇中醫(yī)》上發(fā)表了“中醫(yī)辨證論治概說”一文，文中提出：“辨證論治”是中醫(yī)普遍應用的一個診療規(guī)律，從認識證候到給予適當治療，包含著完整的及其豐富的知識和經(jīng)驗。”
由于當時眾多中醫(yī)“大家”都強調(diào)了辨證論治的重要性，所以，眾多附和者便接踵而至，僅在1957年就有許多中醫(yī)家發(fā)表了對辨證論治的文章，如吳德釗、鐘春帆、魏稼、王新華、蒲輔周、張志民、林乾良等人，在《江蘇中醫(yī)》《中醫(yī)雜志》《福建中醫(yī)》《浙江中醫(yī)雜志》等刊物，表達了他們對任應秋先生總結(jié)的“辨證論治”觀點的認同。
在1974年出版的中醫(yī)高等院校第四版統(tǒng)一教材的《中醫(yī)學基礎(chǔ)》中，將“辨證論治”作為中醫(yī)學的特點之一寫入教科書。
根據(jù)山東中醫(yī)藥大學張效霞博士的觀點，新中國成立后，中醫(yī)學界之所以提倡“辨證論治”，并將其提升到診治疾病的基本規(guī)律和基本特點的高度來宣揚，是有其特定的社會歷史文化背景的。簡言之，為了盡快從根本上打破“中醫(yī)不科學”的歷史偏見，將其作為對中醫(yī)學的基本診療規(guī)律和與西醫(yī)學相區(qū)別的學術(shù)特點的概括，并隨著中醫(yī)政策的貫徹而在中醫(yī)學界迅速流傳開來了。
二、提倡辨證論治的歷史背景
1.作為中醫(yī)學與西醫(yī)學診療疾病的主要區(qū)別。
2.作為向巴甫洛夫?qū)W說和辯證唯物論靠攏的產(chǎn)物。如1958年蒲輔周先生說：“辨證論治”是中醫(yī)臨床治療的基本原則……符合于辯證唯物的先進的科學思想。1959年王雪苔先生則直接以“矛盾論”來解說辨證論治。“辨證”是具體地辨別某種疾病過程的矛盾的特殊性質(zhì)，從而掌握這一疾病的本質(zhì)，“施治”則是根據(jù)這一疾病過程的矛盾的特殊性質(zhì)，以及本質(zhì)規(guī)定出解決矛盾的原則，并采用解決矛盾的措施。這是互相聯(lián)系的兩個過程，沒有正確地辨證，也就難以規(guī)定出正確的治療原則和措施。
3.“辨證論治”一詞被中醫(yī)界認定為中醫(yī)理論的基本特征，很可能與新中國成立以后的五六十年代，黨中央提倡學習毛澤東的《矛盾論》、《實踐論》有關(guān)。中醫(yī)的“辨證論治”一詞，一直有多種說法如“辨證施治”，“辨癥論治”和多種寫法。但將“辨證”的“證”規(guī)定為證據(jù)的“證”，而不是病癥、癥狀的“癥”，是因為證據(jù)的“證”，與辯證唯物論的“證”是同一個字。而根據(jù)《中華大字典》、《辭海》、《辭源》、《漢語大詞典》中都將“證”與“癥”解釋為同義詞。所以中醫(yī)的發(fā)展也脫離不了國家政治文化，對中醫(yī)的文化、思維、行為的直接影響。
三、“證”的本義與引申
辨證論治是中醫(yī)理論的主要特點之一，中醫(yī)的“證”是中醫(yī)診斷、治療的主要依據(jù)。歷史上中醫(yī)的“證”，包括了兩大部分內(nèi)容，即“證”、“証”“癥”、“證”，以及“證候”和“病能（態(tài)）”。
（一）“證”、“証”“癥”、“證”
《說文解字》對“證”的解釋是：“證，告也。從言，登聲。”
《說文解字》對“証”的解釋是：“証，諫也。從言，正聲。”
可見古字中的“證”與“証”形、聲、義是完全不同的.
1915年的《中華大字典》將“證”解釋為：告也，驗也，諫也，則也，侯也，質(zhì)也，譣也，病證。對“証”的解釋有兩個，一是諫，一是人名。
當今最權(quán)威的字典《漢語大詞典》將證[證]：“病況，癥候。后多作癥。”“證，通癥。病癥。
“癥”字，首見于宋代李昂英的《文溪集》：“癥候轉(zhuǎn)危，景象愈蹙”。可見這里的癥候不是病癥，而是當時的政治環(huán)境和社會環(huán)境。而最早將“癥”視為病癥是明朝萬歷年間的進士謝肇淛的《五雜俎zu.物部》：“人有陰癥寒疾者”。
在中醫(yī)的工具書里，1926年出版的《中國醫(yī)學大辭典》，1973年出版的《中醫(yī)名詞術(shù)語選釋》以及1979年出版的《簡明中醫(yī)辭典》都未將“癥”字收錄其中。可以說，宋以前的醫(yī)書中未見“癥”字，明朝的醫(yī)籍中開始廣泛地使用“癥”，“證”或“癥”與“證”互用。在《醫(yī)學入門》、《外科正宗》、《理虛元鑒》等醫(yī)籍中則用“癥”取代“證”。
總之，“證”、“証”“癥”、“證”四個字大致可分為古字與今字，繁體字與簡化字，通用字與專用字等關(guān)系，是可以互用的。從實際含義來看，這四個字并沒有什么本質(zhì)的區(qū)別。但現(xiàn)代中醫(yī)界，已公認將其歸為“證”，如辨證論治的“證”而不用“癥”字。但無論是《辭海》、《辭源》還是《漢語大詞典》都將“癥”與“證”視為同義字。證的原義是告訴，告發(fā)。是一個動詞，有告知醫(yī)生自己的病癥之意。應相當于主訴之類的概念。但現(xiàn)代中醫(yī)界卻將“證”與“癥”做了明確的劃分，山東中醫(yī)藥大學張效霞博士對這一現(xiàn)象提出嚴厲的批評他認為：“這深刻說明我們中醫(yī)學界的大多數(shù)人連起碼邏輯問題也沒有搞明白，閉門造車到了何等的地步。眾所周知，語詞是概念的語言形式，概念是語詞的思想內(nèi)容，文字是書面語言的細胞或表意的基本單位，既然文字學上兩者通用，又怎么會出現(xiàn)概念的嚴格區(qū)分呢？我認為，這個觀點并不一定正確，因為張效霞是根據(jù)工具書中對“證”與“癥”的含義進行理解的。但中醫(yī)有中醫(yī)自己的文化系統(tǒng)，有自己的語言和思維系統(tǒng)，有自己獨立的對“證”與“癥”的解讀和理解，所以，將“證”與“癥”開，并賦予各自不同的內(nèi)涵并無過錯。
四、“候”的本義與引申
“候”，《說文解字》解釋為：“伺（si)望也”守望，察看之義。《漢書.張禹傳》有：上病候禹。就是這個意思。以后“候”被引申為迎候、等候、預測等義。可見，“候”與“證”一樣本為動詞。在中醫(yī)里“候”也有動詞之義如診候，將動詞引申為中醫(yī)的名詞，可能是因為中醫(yī)的診病，主要靠的是通過問患者，具有伺望和征象，現(xiàn)象的含義。
《素問.三部九候論》有：“故人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實，而除邪疾”。就是伺望之義。《傷寒論.辨痙濕暍脈證》有：“濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便。”就是征象和現(xiàn)象的含義。可見，中醫(yī)的“候”是由“候病”演變來的。
五、證候的本義
證候一詞也并非中醫(yī)所專有，在《晉書.天文志》有：“張平子、陸公紀之徒，咸以為推步七之道，以度歷象昏明之證候”。此處則是用于觀察天象的含義。證候一詞最初用于中醫(yī)是在《脈經(jīng).序》中：“仲景明審，亦候形證。┄┄百病根源，各以類例相從，聲色證候，靡不該備”。
由于“證”與“候”分別有患者向醫(yī)生主訴和醫(yī)生珍視所搜集的征象和現(xiàn)象的意義。所以，中醫(yī)的證候就應該含有這兩個含義。
病能（態(tài)）一詞，主要見于《內(nèi)經(jīng)》，在《風論》、《厥論》和《方盛衰論》中都列舉了對病能的描述，如《厥論》有：“帝曰：“善，愿聞六經(jīng)脈之厥狀病能（態(tài)）也。岐伯曰：巨陽之厥，則腫首頭重，足不能行，發(fā)為仆┄┄”。從《內(nèi)經(jīng)》的內(nèi)容來看，病能無論是疾病的表現(xiàn)還是病癥的轉(zhuǎn)化，都是對證候的描述。
六、現(xiàn)代中醫(yī)對“證”的演繹
現(xiàn)代中醫(yī)是指證1949年以后的中醫(yī)，1954年朱顏先生首先提出對中醫(yī)“癥候治療的一般性規(guī)律”的討論。這里所說的臨床癥候是整個外觀性病象的總和，這個觀點與古代中醫(yī)對“證”的理解和解釋是一致的，即癥狀群。但朱顏提出的是將“癥候”作為中醫(yī)臨床治療的依據(jù)，則是不十分正確的。
1957年任應秋先生首先對“辨證論治”進行了定義：“中醫(yī)辨證論治的方法，是依據(jù)機體病理變化的若干癥候群，辨識為某種性質(zhì)的證候，而確定其治療，因為它認為構(gòu)成證候的證候群，就是病理機轉(zhuǎn)的具體征象，而證候就是病理機轉(zhuǎn)征象的總和，也就是對疾病總的觀察和認識，根據(jù)總的觀察、分析和認識，進行治療，便是辨證論治”。并明確地指出：“中醫(yī)的證候決不同于西醫(yī)的癥狀，中醫(yī)的證候，完全是施治用藥的標準，而西醫(yī)的癥狀，不過是描寫病人的異常狀態(tài)，殊非診斷治療上的關(guān)鍵。”
幾乎在同一時期，秦伯未先生提出了與任應秋截然不同的觀點，他不同意將證候與癥狀完全對立的看法，秦先生認為：“辨證論治的意義，辨是分辨，鑒別；證是證據(jù)、現(xiàn)象；論是討論；治是治法、治療的方針。并得出的結(jié)論是：中醫(yī)臨床的根本，一是病因，一是主癥。中醫(yī)的辨證包括了求因在內(nèi)，一方面以癥狀為診斷治療的對象，一方面把病因作為診治的依據(jù)，二者不可分割。秦先生對“證”的解釋，是證據(jù)、現(xiàn)象符合古代中醫(yī)文化的本源和中醫(yī)的歷史事實。秦先生的觀點，也被收入第一版統(tǒng)一教材中：“辨證，就是綜合病人所出現(xiàn)的各種癥狀，以及一切與疾病有關(guān)的因素加以分析綜合，求得疾病的本質(zhì)和癥結(jié)所在。“辨證，就是在整體觀點的指導下，根據(jù)病人一系列的證候加以分析，來探求病變的性質(zhì)，所在機轉(zhuǎn)從而了解疾病的本質(zhì)，作為施治的準則”，辨證必須從一群證候中去辨證。”但這段文字有兩點是存在認知的不足或缺陷的。
一是分辨、鑒別證據(jù)、現(xiàn)象的辨證與討論治法的論治，缺乏必然聯(lián)系的思維紐帶，缺乏將辨證與論證形成一個整體的內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)。未能把中醫(yī)傳統(tǒng)的治療學的學術(shù)特點闡述清楚。
二是將辨證解釋為辨別疾病的證據(jù)和現(xiàn)象，而西醫(yī)診斷的疾病時也同樣存在著將各種癥狀、體征，加以綜合性分析的必須使用的步驟，這樣也使得中醫(yī)的辨證論證完全不同于西醫(yī)的診斷特色無法凸顯出來。
此時的中醫(yī)對辨證論治形成了學術(shù)爭鳴的局面，有人認同任應秋的觀點，也有人同意秦伯未。此時我國中醫(yī)步入到了“西學中”的歷史發(fā)展時期，20世紀80年代以前，中醫(yī)的學術(shù)舞臺幾乎被西醫(yī)學習中醫(yī)的學者所主持和主導。當時的中醫(yī)形成了由老中醫(yī)、新的中醫(yī)和西學中三類人共同組成。老中醫(yī)有較高的中醫(yī)基礎(chǔ)理論的功底和臨床治療經(jīng)驗，但缺乏的是西醫(yī)臨床知識，不具備現(xiàn)代科研的能力。新一代中醫(yī)由于要經(jīng)過20年的磨礪還有可能有所斬獲，呈現(xiàn)出青黃不接的局面，中醫(yī)幾乎難以獨立支撐起以西醫(yī)為模式，組建的中醫(yī)醫(yī)院的正常運行。還不能很好的將自己的學說、理論以現(xiàn)代的語言和方式介紹出來。而西學中的情況就不同了，他們不僅具備了以上中醫(yī)不具備的能力和素質(zhì)，而且經(jīng)過學習了中醫(yī)理論掌握了一定的中醫(yī)臨床治療方法，雖然缺乏對中醫(yī)理論系統(tǒng)的、深刻的理解，但應用在西醫(yī)、西藥的基礎(chǔ)上照葫蘆畫瓢，幾乎主導了當時中醫(yī)的沉浮和發(fā)展趨勢就是歷史的必然了。
在西學中所主導的中醫(yī)，出現(xiàn)了對中醫(yī)解讀和理論發(fā)展的怪胎。由于他們的頭腦中西醫(yī)的理論已經(jīng)成為固有的模式，對中醫(yī)的理解也會自覺不自覺的納入西醫(yī)的認識論和方法論。采用的是以西醫(yī)作為模板，采用了讓中醫(yī)對號入座的方法進行研究。這種以西醫(yī)學科的特點強加于中醫(yī)的研究方法，猶如削足適履、刻舟求劍，不太會給中醫(yī)的發(fā)展帶來好處的。也會使中醫(yī)的特色與優(yōu)勢無法顯現(xiàn)出來。
具體地說，辨證論治的提出是現(xiàn)代中醫(yī)為了區(qū)別西醫(yī)的一個理論特點，但為了使西醫(yī)學習中醫(yī)的人，能盡快接受這個觀點，中醫(yī)老師會反復說明一個基本共識，就是中醫(yī)治病，不重病名，不論是什么病名，無論有無病菌的感染，一概以辨證論治的原則來治療。如此一來，西醫(yī)雖然聽明白了中醫(yī)老師的道路，但他們的臨床便會從西醫(yī)的角度來考慮辨證論治了。如西學中的呂維伯與林平清對中醫(yī)的辨證的證候，大致有以下幾個意義：1、證候是許多癥狀和體征的綜合，例如熱證，就是發(fā)熱、口渴、煩躁、面紅、尿少色黃、脈數(shù)等綜合。2、證候一方面是許多癥狀體征的綜合，另一方面也說明了引起這些癥狀的病因（即邪正兩個方面的情況）是什么。因此，有些證候常以引起該證候的病因來命名，如傷風，是惡風、發(fā)熱、汗出脈浮的癥狀綜合，同時也說明引起這些病癥的病因是風邪。3、證候與治療之間有著因果關(guān)系，治療的目的就是通過消除病因來解除各類癥狀。4、證候具有極大的靈活性，如具備了口渴、發(fā)熱等癥就可以斷定為熱證。但只具備一、二個典型的熱癥，也可以診斷為熱癥。另一方面在這些屬于熱癥的癥狀中，并無法準確的指出哪一個癥狀是熱癥診斷必須具備的，少了它熱證就不能成立。因此，證候的機動性靈活性是非常大的。簡言之，證候是許多癥狀體征的綜合，它說明了引起這些癥狀的原因，與治療也有直接的聯(lián)系，具有極大的靈活性。
以上這些論述除了將任應秋先生的辨證觀點加以論述以外，另一個創(chuàng)新就是提出了“證候”包括了“病因”。這個觀點存在著一個悖論，就是將“辨證”理解為“辨病因之病因”。從邏輯上說，如果“證候”已經(jīng)包括了“病因”那么，臨證時還有必要再強調(diào)“辨證求因”嗎？直接進行“對因論治”就可以了。對于這個觀點同是西學中的賈得道先生就提出了異議，他認為有人說，中醫(yī)辨證除病性、病位外，還應包括病因。我們不同意這種說法，因為中醫(yī)辨證，除六淫病變外，其他大部分辨證是不包括病因的，如脾氣虛、腎陽虛、肝氣郁、心神不安、心腎不交、血瘀氣滯等，這些病癥原因都很復雜，不可能把病因概括在辨證里。中醫(yī)常說辨證求因，可見辨證與求因是兩碼事，只有先辨清證，才能進一步求因，要畢其功于一役，反會造成混亂。再從邏輯學規(guī)律的角度來看，一個概念的內(nèi)涵外延是必須對應的，內(nèi)涵越大，則外延就越小，如果辨證辨證的內(nèi)涵包括了病因，則辨不清病因的各種病癥，如脾虛、肝亢等就必須排出辨證的范圍之外，這是不符合中醫(yī)實際情況的。所以，辨證絕不能包括辨病因。
至此，西學中已經(jīng)將“證”從診斷的對象，上升為診斷的結(jié)論。如此一來，是對診斷的結(jié)論的“證”進行再次鑒別和分辨，不論是文理還是醫(yī)理都是說不通的。對此，陸廣莘有一段精辟的表述：“把證從診察的對象，提升到診斷的結(jié)論，是出于擔心把證作為外觀的病象或病變的證候，會把辨證誤認為只是現(xiàn)象性分析，而未達本質(zhì)性認識，會把辨證論治誤認為只是癥狀性診斷和癥狀療法，因而降低中醫(yī)學科學地位。然而，診與斷是既相聯(lián)系又有區(qū)別的認識過程，診察屬于認，判斷則是識。證若是指可被診察體的現(xiàn)象或證據(jù)，則辨證的辨，就是對診察所得進行思辨推理識別判斷的過程。證若指為已經(jīng)是醫(yī)生思辨推理判斷的診斷性結(jié)論，則辨證的辨，還將要辨什么和辨向何處？
近40年來，傳統(tǒng)中醫(yī)的“證”字的內(nèi)涵被不斷的擴大，乃至完全改變，其目的均在于使辨證論治能夠表達出中醫(yī)學的基本規(guī)律和特點。然而這一勉為其難的做法，不僅同傳統(tǒng)中醫(yī)學固有的概念和特點相抵觸，而且違背了語音學規(guī)律。因此，隨著時間的流逝，關(guān)于辨證論治的學術(shù)歧見愈演愈烈，給中醫(yī)學造成的負面影響也日益嚴重。對辨證論治的隨意解釋導致了諸如證候、證型、癥狀、病機等術(shù)語、概念的混亂，使本來不十分規(guī)范的中醫(yī)理論，變得更加難以規(guī)范，以至于不少學者深感“證概念混亂的嚴重性”，而發(fā)出了“證的定義有必要重新厘定和取舍嗎？”的疑問。
七、中醫(yī)的病、癥、證的關(guān)系
中醫(yī)的病、癥、證的關(guān)系，不能妄斷要以古代醫(yī)家的醫(yī)著中尋找答案，才不會偏離中醫(yī)飛文化本源。宋代朱肱的《南陽活人書》中有：“治傷寒先須識經(jīng)絡(luò)，不識經(jīng)絡(luò)，觸途冥行，不知邪氣之所在，往往病在太陽，反攻少陰；證在厥陰，乃和少陽。”“陽候多語，陰證無聲；陽病則旦靜，陰病則夜寧。陽虛則暮亂，陰虛則夜爭。陰陽消息，證狀各異。”這里朱肱將“病”、“證”“候”進行了相互對舉，但就含義而論幾乎是相同的，即病就是證，證就是候，候就是病。在眾多的古代中醫(yī)醫(yī)著中大多都是“病”、“證”“候”互通互用的，如《辨癥玉函》的目錄中有；陰癥、陽癥、吐癥、瀉癥、脫癥、汗癥、痰癥、暑癥、喘癥、萎癥等。這些“癥”與現(xiàn)代中醫(yī)使用的“證”個含義是一樣的。可見，證與癥互相適用自古就有，理由也簡單就是同義詞。
但將病與證同義，其原因要復雜些。傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的“病”，既有獨立的病名，如《金匱要略》的痙病、暍病、狐惑病、中風病、消渴病、淋病、下利病……，有《諸病源候論》的積聚病、九蟲病、疝病等。也有以癥狀命名的，如咳嗽、嘔吐、腹脹、便秘、不寐、腰痛、頭痛等。可見，古代中醫(yī)病與證并沒有嚴格的區(qū)分，直到現(xiàn)代中醫(yī)依然以證代表病的方式來表述中醫(yī)的臨床特征。從內(nèi)容來看，病是由癥狀與體征組成的，由證會知道病。但中醫(yī)的治療如只有病名的診斷是無法進行辨證論治和選方用藥的。
八、辨證論治的目的是什么？
中醫(yī)的辨證目的是為了進行正確的診治，辨證論治是由“辨證”與“論治”兩個部分組成的，從理論來看，辨證論治是一個整體，辨證是論治的基礎(chǔ)，只有辨證的準確，才能為正確的施治的提供必要的參考。
中醫(yī)的治療體系共分為中藥、針灸和按摩三大類，每個治療體系的病因、診斷和治療都有各自獨立的體系。其中中藥的治療體系，主要是根據(jù)中藥的性味、歸經(jīng)和升降浮沉的治療屬性，主要是針對與臟腑的陰陽、氣血的失調(diào)，正虛邪實相關(guān)的病因的病證；針灸主要是根據(jù)針和灸的治療方法，主要針對以經(jīng)氣失和、經(jīng)脈阻止為主的病因的疼痛或病證；按摩是根據(jù)手法矯正的治法，主要是針對與骨骼關(guān)節(jié)、骨骼肌失衡、損傷的相關(guān)病因的疼痛或病證進行治療。以偏頭痛為例，中藥主要針對與臟腑氣血失調(diào)，陰陽失衡為主的偏頭痛，以頭痛為主，并有相關(guān)失調(diào)的內(nèi)臟的其他多種病證；針灸所適治的頭痛，大多以痛有定時，如午后疼痛，或半夜頭痛，或午前頭痛等，主要是因為經(jīng)絡(luò)具有定時巡行的規(guī)律；而按摩主要適治與關(guān)節(jié)失衡相關(guān)的偏頭痛，如顱骨、下頜關(guān)節(jié)的失衡等，主要表現(xiàn)為痛點相對固定，有明顯的壓痛，痛點多集中在顱骨的骨縫，骨板和下頜關(guān)節(jié)附近。屬于臟腑失調(diào)的頭痛宜使用中藥治療；屬于經(jīng)脈失和、經(jīng)氣阻止的頭痛宜使用針灸治療；屬于骨骼關(guān)節(jié)失衡的頭痛，宜使用手法矯正進行治療。這說明同樣是偏頭痛，因治療方法的不同，會有三類不同的主治病因，只有有效地選擇了最接近病因的治法，才有可能收到理想的療效。也就是說，中醫(yī)的辨證與論治的正確地銜接，是有嚴格的界定標準的。
（一）中醫(yī)中藥的辨證論治
在中醫(yī)中藥的治療體系中，我們目前的做法是“辨證求因”，即根據(jù)辨證的結(jié)論來判斷導致病癥的原因，并根據(jù)病因進行與之相適應的治療。但中醫(yī)的臨床實際是，當幾個中醫(yī)醫(yī)生對同一個患者的“證”進行辨別、分析時，會出現(xiàn)一個醫(yī)生一個診斷，一個中醫(yī)一個處方的情況，即使是同一個醫(yī)生，在一天的上午和下午對同一個患者進行辨證時，也有可能出現(xiàn)不同的結(jié)論。這是因為“證”是由一組癥狀組合而成的，而取哪些癥狀，舍哪些癥狀，如何組合由患者主訴的癥狀，是每個醫(yī)生個人的思維和判斷行為。如主訴為腰痛、兩腿無力、眩暈、頭痛、兩目酸痛、心煩、食欲不振、失眠、汗出等證的患者，有的中醫(yī)師可能診為肝腎陰虛，有的可能診為陰虛陽亢，有的脾胃不和，肝氣郁結(jié)，有的可能診為少陽病等。對于同一個患者的不同的診斷，說明中醫(yī)師對病證的取舍和判斷是有差異的，所以，以“證”作為判斷病因的惟一標準，具有一定的不確定性。
而論治也是中醫(yī)師個人所實施的治療行為，從理論來說，論治是針對辨證而實施的針對病因的治療行為。但辨證的不確定性會直接影響該醫(yī)生的選方用藥；而中藥的性味、歸經(jīng)以及丸散膏丹的劑型也說明中藥的治療范圍，不可能是無限的。所以，以“有限”的治療方法應付“無限”的辨證內(nèi)容也是不可能的。
此外，即是病因決定方法，而判斷病因的人只能是醫(yī)生，但目前的中醫(yī)臨床是由患者自己選擇掛哪個科的號，然后由護士分到醫(yī)生的名下，醫(yī)生只是被動地對患者納入自己從事的治療體系之中進行“辨證論治”。雖然中醫(yī)師、針灸師和按摩師都可以找到符合自己治療方法的病證作為病因，并列入自己的治療體系之中，但真實的病因也許與人為判斷的結(jié)論是存在差距的，按照各自判斷的結(jié)論對患者進行治療，是導致失治和誤治的主要原因，如2009年5月CCTV播出的“中華醫(yī)藥”的節(jié)目，播出了一個病例，一位高年女性患高血壓，需每天服用降壓藥維持，后因不慎摔了一跤，出現(xiàn)頭暈、目眩，血壓增高，CT及X光檢查均為見異常，但血壓從以前的140/90mmHg，逐漸增高至160～180～190/90～100～110mmHg,而且服用降壓藥療效不顯，此時患者已因眩暈而無法行走，外出必須乘坐輪椅。同時該患者也進行了一個月中藥、針灸的治療依然是療效不顯，最后到了按摩科，按摩科主任查出患者第二頸椎的左側(cè)有一壓痛點，診為第二頸椎向右側(cè)錯位，施行手法復位后，頭暈立刻消退，遂即可以獨立行走。又經(jīng)過幾次按摩治療，血壓恢復到以前的140/90mmHg，患者的生活恢復正常。這個病例說明，雖然中醫(yī)的內(nèi)科和針灸科都可以對眩暈進行診斷和治療，都可以再本學科的理論中找到治療的根據(jù)，但對于該患者來說，無論是“諸風掉眩，皆屬于肝”，還是“無痰不眩”，“無瘀不眩”，“無虛不眩”都是不正確的。患者頸椎錯位的病因，只能采用手法復位才是惟一正確的治療。這說明中醫(yī)的論治雖然有效，但首先需要選擇正確的臨床科室，其次才是熟諳技術(shù)的專家。
中醫(yī)在數(shù)千年的發(fā)展歷程中，大多是以師傳徒和父傳子的形式進行傳承的，在傳承的過程中很可能有“以訛傳訛”的內(nèi)容。如“桂枝下咽陽盛則斃”，是指陽盛（內(nèi)熱盛）的患者如枉用桂枝類的辛熱之品，就會加重病情形成壞證。而內(nèi)熱的主要鑒別病證是咽喉腫痛，即凡出現(xiàn)咽喉腫痛的患者，治療時只可選用辛涼性的中藥進行治療。但在日本的漢方醫(yī)中，對病毒、細菌性扁桃腺、咽喉粘膜感染實證的治療方劑中，使用的方劑包括了麻黃湯。而筆者在自己罹患了急性咽喉炎，出現(xiàn)高燒、惡寒等表寒證時，曾服用了日本生產(chǎn)的麻黃湯沖劑。僅表現(xiàn)為微汗，并沒有出現(xiàn)任何壞證，以后也為幾個急性咽喉炎實證的患者使用了此法，都沒有出現(xiàn)任何壞證。除了急性咽喉炎以外，還有其他病證也會使用到麻黃湯，但目前在我國的中醫(yī)臨床中，目前已極少有中醫(yī)敢于使用麻黃湯的原方治療外感風寒的表實證。而這說明現(xiàn)代中醫(yī)，對麻黃湯的“峻汗”的概念都是口口相傳的“經(jīng)驗”，與真實的狀況也許存在著一定的差異。
九、辨證論治的文化特性
（一）“形”是中醫(yī)的文化特征
“形”是中醫(yī)文化的基本特征，中醫(yī)的“形”包括了中醫(yī)的理論體系，也包括了中醫(yī)理論的使用方式和思維形式等內(nèi)容。中醫(yī)理論的“形”文化自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始已經(jīng)基本成型，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“形”文化，主要包括了中醫(yī)的基礎(chǔ)理論、養(yǎng)生和針灸等內(nèi)容。
而中醫(yī)的臨床治療體系以“形”的文化體系，則始于東漢末年的張仲景，在《傷寒論》中，張仲景創(chuàng)立了以“六經(jīng)辨證”為主的“形”的文化體系，在《金匱要略》中，張仲景又建立了以“氣、血、濕、瘀”為主的病機學的“形”文化體系。張仲景的主要貢獻，是使中醫(yī)的臨床理論，成為一門規(guī)范的、可操作的理論體系和文化體統(tǒng)。
但在晉唐以后，中醫(yī)的臟腑辨證逐漸成為中醫(yī)臨床治療的主體內(nèi)容，雖然臟腑辨證給中醫(yī)的治療提供了比經(jīng)方更廣闊的思維空間和使用空間，但臟腑辨證最大不足是造成了如十個中醫(yī)對同一個患者進行治療時，會出現(xiàn)一個中醫(yī)一個診斷，一個中醫(yī)一個處方的情況。使中醫(yī)失去了規(guī)范化，標準化的文化的本質(zhì)。此時中醫(yī)的“形”文化已由原本的以“病機”為主的規(guī)范的理論體系和治療體系，轉(zhuǎn)變?yōu)轭^緒繁多、條目龐雜的，以表現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)生個人的思辨論辯的技巧和治法的理論體系。換言之，中醫(yī)的臟腑辨證體系是由一個一個內(nèi)涵復雜、頭緒繁多的“形”而構(gòu)成的，造成中醫(yī)理論是不規(guī)范的、任意的治療行為的印象。而這個文化現(xiàn)象一直延續(xù)到現(xiàn)代，成為中醫(yī)學界公認的理論體系。
（二）“形”的基本形態(tài)
“形而上”和“形而下”，來自于《易經(jīng)》的“形而上者謂之道，形而下者謂之器”，其中“形而上”的“道”，既是指哲學方法，又是指思維活動，是抽象的；“形而下”的“器”則是指具體的，可以捉摸到的東西或器物。
中醫(yī)的“形而上”主要探求的是與人的精神、意識、思維活動相關(guān)的內(nèi)容，如“形”與神、魂、魄、意、志的關(guān)系；中醫(yī)的“形而內(nèi)”是探求患者的正與邪、陰與陽、氣與血、營與衛(wèi)的平衡與失衡的關(guān)聯(lián)性等問題。中醫(yī)的“辨證”屬于“
中醫(yī)的“形而下”是有目的地、針對性的對與病證相關(guān)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉等部位，所實施的治療行為。“形而下”的“形”指的是治療工具和治療部位；“形而下”的“下”，指的是在治療部位的制約和控制下的治療方法、治療手段和治療機制。以此分析中醫(yī)的治療體系也可分為三類，即中藥的以臟腑、陰陽、氣血為主的“形”；針灸的以經(jīng)絡(luò)和腧穴為主的“形”；以及按摩以關(guān)節(jié)、肌肉和皮膚為主的“形”。無論是中藥、針灸還是按摩的治療體系，治療的方法和治療的工具，決定了治療的范圍和治療的主題，這就是中醫(yī)的“形而下”的含義。論治是“形而下”的操作形式，凸顯的是“治”的技巧和藝術(shù)。中醫(yī)的治療要求每個從事臨床的中醫(yī)的人員，應該具備診斷和治療三個不同病因、病癥的技能和認知。中醫(yī)的治療都必須符合患者真正的病因。
總之，中醫(yī)的“辨證”雖然是“形而上”的哲學的思辨論辯、推斷、演繹的思維方法，但這個哲學體系必須受到中醫(yī)“形而下”的治療方法的制約和限制，因為無論中醫(yī)辨證呈現(xiàn)出什么樣的復雜的結(jié)論，都必須接受中醫(yī)論治的范圍，論治的方法和論治的效果的評估和審定。可以說，中醫(yī)的辨證可以是中醫(yī)醫(yī)師個人的思維判斷，但中醫(yī)論治的療效只能建筑在醫(yī)師對患者真正病源的掌握，以及正確地選用符合病源的治法。所以，中醫(yī)的辨證可以是“唯心”的，但中醫(yī)的論治只能是客觀的、“唯物”的行為。
（三）
中醫(yī)的辨證具有“形而上”的思維形式，就其文化形態(tài)和文化內(nèi)涵來說，包括了天文、哲學、社會學、倫理學、儒、道、佛，中醫(yī)學等內(nèi)容，是一個龐大的系統(tǒng)，有不少是醫(yī)生強加給患者的中醫(yī)個人的思辨的結(jié)論。在這個前提下，中醫(yī)診斷和治療的不確定性、不一致性就成為中醫(yī)治療文化不能回避的問題之一。在這個情況下，我個人認為，有必要對現(xiàn)代中醫(yī)的辨證和論治的文化體系，進行重新的評估和重新的整理。整理的重點要對中醫(yī)基礎(chǔ)理論的思辨論辯的，推斷演繹的理論體系進行規(guī)范，使中醫(yī)的辨證成為“病”、“證”有序的基礎(chǔ)理論體系，并以此為基礎(chǔ)建立起辨病機的辨證系統(tǒng)。
在“論證”上，要根據(jù)中醫(yī)三個整理體系的特點，分別建立起中醫(yī)、針灸和按摩的治療的理性的文化體系。所謂理性指的是病機清晰、治療規(guī)范的體系。如對眩暈證、胃脘不適、腰痛、胸脅苦滿、乏力、頭痛、失眠、汗出、心悸、月經(jīng)失調(diào)等證的診斷和治療，中醫(yī)往往判斷為與臟腑陰陽失調(diào)、氣血失衡有關(guān)，針灸醫(yī)生在治療時會從經(jīng)脈失和、經(jīng)氣阻滯相關(guān)的病因進行針灸治療，而按摩可能從脊柱、關(guān)節(jié)和肌肉的失衡，進行以手法為主的矯正治療。可見，中醫(yī)的治療體系是規(guī)范的，形而下的。
十、辨證“辨”的是病機，不是“病因”
我認為，與其參加中醫(yī)界對“證”的爭鳴論戰(zhàn)，不如回歸到中醫(yī)的文化本源，用平常心對中醫(yī)的“辨證”進行一番重新評估。我認為中醫(yī)辨證辨的不是病因而是病機。對這個我們應回到張仲景的著作中，對醫(yī)圣的學術(shù)思想進行一次認真的研究。
1、《傷寒論》“辨××病脈證”辨出來的結(jié)論是病機
第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可更汗，宜桂枝二越婢一湯。”本條病屬“太陽”，脈為“微弱”，證為“發(fā)熱惡寒，熱多寒少，”通過辨病、辨脈、辨證，得出“此無陽也”的結(jié)論，治則是“不可發(fā)汗”方用桂枝二越婢一湯。
第108條：“傷寒，腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。”本條辨病是傷寒，辨脈是寸口脈浮而緊，辨證是腹?jié)M譫語而得出“此肝乘脾也，名曰縱”的結(jié)論。治用刺期門的方法。
第324條：“少陽病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。”本條指出病為少陰，脈象為弦遲，證有飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，且始得之，手足寒。仲景通過病、脈、證的辨析，認為可以診斷為“胸中實”，應因勢利導，以“吐”去其“實”，并特別告誡“不可下也”。若病人的癥狀表現(xiàn)不是“復不能吐”，而是“干嘔”，此時就變成了“膈上有寒飲”而不是“胸中實”了，“不可吐”，當用“溫法”以振陰陽氣而化飲，方用四逆湯。
以上的條文，以及對這些條文的分析，值得我們思考的問題是，通過對這些病證辨識，我們究竟得到了哪些信息？簡單地說，張仲景提出的“辨××病脈證”辨出來的是什么呢？是病因還是某些證候呢？顯然不是的。因為應用的桂枝二越婢一湯，四逆湯針對的是“此無陽也”，“膈上有寒飲”的病機而設(shè)立的，并不是病因或證候。病機代表的是病源。張仲景在《自序》中有：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。”證明了張仲景所辨的是病機。縱觀《傷寒論》398條經(jīng)文中，居然有153條內(nèi)容，屬于病機的文化屬性。舉幾個例子如第174條“此表有熱，里有寒”。第192條“所以然者，胃中虛冷故也”。第217條“沉為在里。。。。。津液越出，大便為難，表虛里實”。
實際提出張仲景傷寒論論述的是病機，并非今人首先提出來的。清代沈明宗在其《傷寒六經(jīng)辨證治法.門人問答》中早就有：“曰：何謂病機？請悉言之。曰：仲景書中悉具，但汝輩未曾看破此關(guān)，僅知六淫感人經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)、陰陽、則顯經(jīng)絡(luò)臟腑、營衛(wèi)陰陽之證，不知證雖顯，而機則不停，且有進退流伏不一，如太陽陽明之脾約，乃病在太陽，其機先向太陰，而正陽陽明、少陽陽陽，機亦如是也”等相關(guān)的內(nèi)容。四川老中醫(yī)陳朝祖先生，也曾指出：《傷寒論》“專論病機的條文雖然較少，卻又無一不以病機為其根據(jù)；《傷寒論》全部內(nèi)容，都是臟腑病機的具體體現(xiàn)。《金匱要略》也是以臟腑經(jīng)絡(luò)病機作為基礎(chǔ)的。一切證候的產(chǎn)生，都是臟腑功能發(fā)生病理改變的反映，根據(jù)臟腑病機進行辨證，是本書的主要精神。”
十一、古代醫(yī)家論治的主要依據(jù)多是病機
孫思邈云：夫欲理病，先察其源，候其病機。夫為醫(yī)者，當須先洞曉病源知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥。
《外臺秘要方。序》：“若不能精究病源，深究方論，雖百醫(yī)守候，眾要聚門，適足多疑，而不能一愈之也。”
《太平圣惠方》有：“夫處方療疾，當先診知病源”。
此外，還有錢乙，陳無擇，朱佐，劉完素，朱丹溪，等醫(yī)家都明確指出病機，在治療中的重要性。
十二、辨證求病機是古代中醫(yī)文化的精髓和文化本源
我個人認為，病機是中醫(yī)診斷和治療的主要依據(jù)，是中醫(yī)臨床醫(yī)學的文化精髓，與病因論治相比病機論治，具有理論認知的統(tǒng)一性和診斷治療的標準化。由于現(xiàn)代中醫(yī)的病因?qū)W體系龐雜混亂，造成中醫(yī)的診斷和治療缺乏標準化，是導致中醫(yī)申遺失敗的主要原因之一。而中醫(yī)對古代中醫(yī)文化本源的回歸，可以提高診斷治療的準確性。
病機是病源，也包含了病癥產(chǎn)生的機制，病機診治的關(guān)鍵是認證必須準確，對病機體系必須熟知，并了然于心。我認為，病機產(chǎn)生的核心是人體氣機的紊亂，而導致氣機紊亂的主要成因主要包括了“氣”、“血”、“水”代謝和運行的異常。如這個體系成立的話，中醫(yī)的治療體系就可以盡可能的統(tǒng)和并規(guī)范了。可以擺脫以往混亂的病因?qū)W辨證體系。
