美國牙周病學會和美國心臟病學雜志最近發布共識文件指出 牙周病和心血管病“關系不簡單”
作者：楊進剛 阜外心血管病醫院
人們關于全身疾病對牙周組織的潛在作用已有所了解，但對牙周疾病能影響全身系統健康及其相互間的關系則知之甚少?！把乐懿∈蔷植考膊?，只影響牙齒及其支持組織”的局限觀點已引起人們日益增多的質疑。有炎癥的牙周組織可能成為細菌產物以及炎癥和免疫介質儲庫，與遠離口腔的器官、系統相互作用，提供感染源，誘發或加重某些全身系統性疾病。
美國牙周病學會（American Academy of Periodontology，AAP）和美國心臟病學雜志（American Journal of Cardiology，AJC）最近發布共識文件，呼吁心臟科醫生關注患者有無牙周疾病，口腔科醫生詢問患者的心臟病史和心臟病家族史。
“心”“口”醫生互檢項目
1. 患有牙周炎的患者若有一種動脈粥樣硬化性心血管病危險因素，如吸煙、直系親屬的心血管病(CVD)家族史或高脂血癥，若在1年內沒有體檢，應當考慮體檢。
2. 心血管病患者若有牙齦病的體征或癥狀，明顯的牙齒脫落，以及原因不明的高敏C反應蛋白（hsCRP）或其他炎癥標記物升高，應請口腔科會診。
3. 對CVD患者的口腔檢查應包括全面檢查牙齦，探查炎癥和出血征象，牙周探針探查牙周結締組織附著水平，通過X線評價是否有骨丟失。若診斷為牙周炎，以前沒有治療或治療未控制，應考慮控制炎癥。
4. 若CVD患者新診斷牙周炎，心臟科醫生和口腔科醫生應緊密合作，降低心血管事件的危險。
共識 “心”“口”醫生聯合 降低疾病風險
2009年年初，包括Eugene Braunwald教授在內的心臟病專家和口腔科的專家就心血管病和牙周病舉行了專題會議。Kenneth Kornman代表牙周病學雜志參加了共識的制定，他認為，心臟科和口腔科醫生的聯合是降低疾病風險的重要舉措。他指出，炎癥是心臟病的重要危險因素，而牙周疾病增加了全身的炎癥水平，因為多項研究均顯示牙周病患者的心血管風險增加，從口腔科的角度看，我們認為需要制定一個共識。
當然，牙周病和心血管疾病之間的確切關系還需進一步研究。AAP主席認為，牙周病和心血管病都是炎癥性疾病。該共識中的臨床推薦有助于口腔科醫生和心臟科醫生控制炎癥，減緩疾病的進展，最終達到改善患者的健康的終極目標。
建議 控制牙周炎 減少心血管風險
專家組認為，若中重度的牙周炎不予控制的話，將增加體內的炎癥狀態，進而增加心血管風險。AAP和AJC的共識文件主要內容如下：
牙周病患者須知
1. 應當告知中重度牙周炎患者，牙周炎可能導致其心血管病風險增加。
2. 患有中重度牙周炎的患者若有一種動脈粥樣硬化性心血管病危險因素，如吸煙、直系親屬的CVD家族史或高脂血癥，若在1年內沒有體檢，應當考慮體檢。
重視牙周炎患者的心血管評估
1. 牙周炎患者應當評估心血管危險，包括心血管病病史，早發心血管病或冠心病猝死的家族史，糖尿病、高血壓或高脂血癥。
2. 應對牙周炎患者進行全面的體檢，每年應注意檢測血壓、血脂、血糖。最好檢測hsCRP，因為近期有研究顯示，hsCRP升高的患者，更需要強化管理危險因素，特別是改變生活方式。
3. 牙周炎患者若血脂異常和/或hsCRP升高，需要根據NECP III改變生活方式。若改變生活方式不能使LDL-c達標，建議應用藥物治療。
4. 因為吸煙是心臟病和牙周炎的重要的危險因素，癮君子應當戒煙。
5. 牙周炎患者若發現有高血壓，應根據指南降壓和改善生活方式。
6. 在應用鈣拮抗劑治療高血壓時，應注意牙齦增生，牙周炎加重。
關注心血管病患者的牙周疾病
1. 對于有牙周炎的心血管患者，心臟科醫生和口腔科醫生應緊密合作，降低心血管事件的危險。
2. 對CVD患者的口腔檢查應包括全面檢查牙齦，探查炎癥和出血征象，牙周探針探查牙周結締組織附著水平，通過X線評價是否有骨丟失。若診斷為牙周炎，以前沒有治療或治療未控制，應考慮清除口腔內致病微生物，控制炎癥。
歷史 口腔“病灶學說”由來已久
早在20世紀初期，以英國內科醫生Hunter為代表，首先提出了口腔微生物及其產物與某些全身疾病有關，因此主張拔牙以治愈全身疾病，口腔病灶感染學說盛行。但由于缺乏有科學依據的隨機對照臨床試驗，“病灶學說”逐漸被冷落和否定。20世紀80年代后期，口腔感染與全身疾病的關系再次引起人們的興趣和關注。1989年，Mattila等發表了有關口腔感染與急性心肌梗死的研究報告，揭開了有關口腔病灶感染與全身疾病關系研究的新篇章。
近年來，在循證醫學原則指導下進行的大量流行病學調查、嚴格的臨床對照和科學的統計分析研究表明，牙周感染可能是心血管疾病(動脈硬化、心肌梗死、腦卒中等)、早產及低體重新生兒、糖尿病呼吸道感染等疾病的重要的潛在危險因素。1996年美國北卡羅來納大學Offenbacher教授據此提出了牙周病學中的一個新的分支學科，即為牙周醫學(periodontal medicine)，以揭示牙周健康或疾病與全身健康和疾病之間的雙向聯系及其意義。
牙周炎的表現和治療
牙周炎是細菌感染誘發的局部慢性炎癥性疾病，主要破壞牙周的結締組織和骨組織。2005年第三次全國口腔健康流行病學調查資料顯示，當前我國成年人中80%～97%患有不同程度的牙周疾病。牙周病是人群中最廣泛流行的慢性感染性疾病，也是成年人失牙的首位原因。
患牙周炎的人往往沒有癥狀，很多表現和體征沒有特異性，包括牙齦腫脹、變紅、出血（咀嚼食物或刷牙時容易出血），牙齦在牙面上的附著喪失，牙周組織的損害到達一定程度，支持骨減少，導致牙齒松動。有感染時可有疼痛、溢膿、口臭等癥狀。
雖然，中重度的牙周炎可引起全身炎癥和CRP水平升高，但常規的化驗檢查往往不能發現這些變化，即使實驗室檢查有異常發現，也可能被解釋為慢性低水平的非特異性炎癥。如果牙周炎沒有并發癥，一般不會有全身感染的表現，如發熱或白細胞增加。
治療牙周炎包括緩解牙齦炎，清除附著在牙根部的牙菌斑生物膜，和保持口腔衛生等。病情嚴重的牙周炎在清除菌斑后可口服或局部應用抗生素?？刂凭呷匀皇茄乐懿≈委煶晒Φ年P健，是牙周病治療的核心。
僅應用抗生素可能不一定有效。嚴重的牙周炎需要手術治療。長期的臨床試驗明確證實，規律而有效的清除牙菌斑生物膜可有效預防牙周炎。
機制 牙周炎與多種疾病有關
動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥狀態，炎癥反應貫穿了從脂紋形成到斑塊破裂的全過程。除牙周炎外，在有其他慢性炎癥狀態的疾病患者中，如風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡和銀屑病等，心血管事件風險也是增加的。
牙周病和冠心病
一項Meta分析發現，牙周病是獨立于傳統心血管危險因素的危險因素，相對風險估計為1.24～1.35。一項對2萬人隨訪觀察了l4年的研究在校正了年齡、性別、血壓、血脂、吸煙、飲酒、體重、家族史等因素后，發現患牙周炎者因冠心病死亡或入院的發生率比無牙周炎者高25%。還有一項研究發現，在1200多名年齡<60歲的男性人群中，牙周炎和冠心病的發病率呈劑量依賴關系，牙周炎患者患冠心病的相對風險達2.12。
牙周病和腦血管病
美國營養調查和美國營養調查隨訪研究發現，牙周疾病是各種腦血管疾病的重要危險因素，特別是缺血性卒中。隨訪12年、入選5萬余名醫務人員的HPFS研究中，牙周病和牙齒數目與卒中風險增加有關。
牙周病和動脈粥樣硬化
研究發現：（1）中重度的牙周炎加重全身的炎癥，增加血液中hsCRP和其他炎癥標記物水平，此時治療能夠減輕炎癥。（2）在動脈粥樣硬化斑中發現牙周細菌，如牙齦卟啉單胞菌（Porphromomas gingivalis）；在體外，牙齦卟啉單胞菌能侵入內皮細胞并在其中生長；牙齦卟啉單胞菌能誘導血小板凝集，而后者參與血栓形成。
牙周炎和動脈粥樣硬化性疾病享有很多共同的危險因素，吸煙、糖尿病、焦慮或抑郁、肥胖、靜息的生活方式和遺傳與牙周疾病密切相關，特別是吸煙。但吸煙也有可能是混淆因素。一項研究發現，在年齡<55歲的不吸煙者中，牙周疾病也與心血管病相關。肥胖與牙周疾病可能也與全身炎癥有關。美國、德國和日本的研究都證實牙周炎患者中血脂異常的發病率高。而且，牙周炎患者的高血壓發生率較高。
糖尿病與牙周炎之間存在雙向的關系，一方面糖尿病是牙周炎的危險因素，另一方面牙周炎作為慢性炎癥對糖尿病的代謝控制具有負面影響，從而影響血糖的控制和增加發生糖尿病并發癥的風險。已有學者提出牙周炎是糖尿病的第六并發癥。近年來，炎癥在胰島素抵抗(IR)和2型糖尿病發病機制中的作用備受關注。牙周病使牙周組織成為炎癥環境，被認為參與了這一過程。
研究方向
雖然炎癥似乎可以解釋牙周炎和動脈粥樣硬化之間的關系，還需要進一步研究2種疾病之間的確切機制，以及怎樣降低牙周炎患者的心血管風險。
專家組認為，以下幾個問題需要回答：（1） 牙周炎是否是動脈粥樣硬化性疾病的獨立危險因素？（2）牙周炎對動脈粥樣硬化發生和發展的哪一階段最重要？（3）預防牙周炎患者的心血管事件是否應與普通人有所不同？（4）控制和消除牙周炎患者的感染能否減緩動脈粥樣斑塊的形成，預防心肌梗死和腦卒中？（5）普通人群中有大量的牙周炎患者未被診斷，也沒有接受治療，其中哪些患者是心血管事件的高危人群，需要加強篩查和治療？（6）有沒有增加心血管危險的特異微生物致病原？（7）除牙周感染引起的炎癥外，有無與牙周炎和心血管疾病相關的繼發性內毒素血癥？（8）牙周炎加重期間是否就是急性心肌梗死和卒中的高危時期？（9）鈣拮抗劑除可引起牙齦增生，是否還有其他不利的作用？（10）其他心血管用藥對牙周炎有影響嗎？
