對慢性乙肝的認識
寫這篇文章的目的，是筆者根據自己多年的臨床治療經驗，總結出來的部分心得體會，目的是要罹清在慢性乙肝的診斷與治療過程中出現的一些錯誤認識，這些錯誤認識如果繼續的、經常性發生在我們的部分醫生和患者身上，那就是極其有害，且危害可能是非常大的，對于那些慢性乙肝患者來說，走出慢性乙肝的諸多認識上、治療上的誤區，是非常必要的。
根據我們自己多年的臨床治療經驗總結，目前普遍使用核苷類藥物進行抗病毒治療，存在著很大的安全隱患，很多來診的病人，絕大多數都是在長期服用核苷類藥物抗病毒治療過程中發生肝硬化和肝癌的。而我們自己研究的免疫清除乙肝病毒加肝細胞再生和修復的中藥，完全可以達到免疫清除乙肝病毒，且至今沒有病人結束治療以后，再發生肝硬化和肝癌的情況。
01 慢性乙肝診斷中的誤區： 我們在和許多患者朋友的交談中了解到，現在部分基層醫院有很多的醫生對慢性乙肝的診斷上，存在著模糊認識，錯誤的認為：只要是肝功能正常，那些乙肝病毒攜帶者或者是乙肝病毒表面抗原攜帶者，不需要治療。這樣的觀點其實是非常錯誤的。為什么這樣說呢，因為大量的醫療實踐當中我們看到，所謂的“攜帶者”中有很多人到了一定的時間竟然會發展到肝硬化或者肝癌階段。其實，那些所謂的“攜帶者”當中很多人都是潛在的或者說是“隱性慢性乙肝”的患者。在這些肝功能“正?！钡乃^“攜帶者”中如何準確的判定是慢性乙肝患者？這是需要我們肝病醫生必須應該掌握的，下面談談我們多年的臨床經驗，供醫生和病人參考：首先要給患者做詳細、系統的檢查，這些檢查包括： 1、肝功能檢查：如果發現轉氨酶（ALT）在30－40之間的時候，或者稍稍高于正常檢測值的時候，你就要考慮：有可能患者的肝臟存在著炎癥活動。我們國家的乙肝泰斗、北京大學第一醫院感染科老主任，原中華醫學會傳染病、寄生蟲病分會第二屆、第三屆主任委員，現任全國肝炎治療研究中心主任委員田庚善教授，在2006年4月和我的一次交談中就曾經提出過這樣的問題。我們國家是在1955年制定的肝功能中的ALT、AST正常參考值，現在，全世界的醫療實踐證明這樣的標準存在問題。2008年8月5日田老再次和我談到這個問題時告訴我：在2008年的亞太國際肝病會議上，專家共識是：正常參考值：男性ALT應該在30u/L以下，女性ALT應該在20u/L以下。國內有人對“肝功能正常的慢性乙肝病毒攜帶者”進行肝穿刺病理檢查，結果發現有85％的人，肝臟存在著炎癥活動。 2、血常規檢查：這是一個肝病醫生比較普遍忽略的問題，如果一個肝功能始終在正常范圍，有乙肝病毒攜帶或者是乙肝表面抗原攜帶的患者，他的血常規中的白細胞或血小板呈現進行性下降的時候，你首先要考慮的是這位患者的肝病是否已經發展到肝硬化的階段，并且已經發展到脾臟功能亢進的程度了。如果經過檢查最終確認是肝硬化，就應該立即進行積極地治療。 3、尿常規檢查：這是有些肝病醫生最容易忽略的問題，因為乙肝病毒不僅僅會侵害人體的肝臟，還會侵害人體的腎臟，引起乙肝相關性腎炎，如果不進行積極地治療，就有可能最終導致腎功能衰竭、尿毒癥的發生。因此，尿常規檢查一旦發現有尿蛋白出現，就應該進行進一步系統的檢查。 4、HBV－DNA（乙肝病毒定量檢查）：凡是所謂的攜帶者，都應該定期進行這樣的檢查，如果發現乙肝病毒有高復制甚至是低復制的情況發生，都要警惕肝炎的可能性存在。 5、乙肝病毒基因型的檢查：了解患者，被哪一種基因型乙肝病毒所感染，對于制定科學、合理地治療方案，判斷預后都有積極地意義。
6、肝纖微四項檢查：我們通過自己的臨床實踐認為，這項檢查十分的重要，如果一個所謂的“攜帶者”雖然肝功能始終正常，但是如果肝纖微四項檢查始終不正常，特別是透明質酸不正常的話，說明肝臟內極可能有炎癥活動，因此必須盡早的給與積極地治療，否則將會最終引起肝臟硬化改變。我們在對82例肝硬化患者治療后的統計中發現：肝纖微四項指標有肝臟炎癥活動的時候，呈現明顯的升高。但是隨著治療的深入，炎癥活動的逐漸消退，肝功能正常或基本正常，乙肝病毒逐漸下降或消失，所有這樣的患者，肝纖微四項檢查無一例外的全部恢復正常或基本正常，這說明：肝纖微四項檢查是有積極意義的。然而，由于對這樣的檢查，目前在學術界還有爭議，這主要是源于沒有找到好的治療方法，所以我們有些醫院的醫生往往忽略了這項檢查。
7、肝臟、膽囊、脾臟的超聲波檢查：如果一個“攜帶者”他的上述所有檢查都正常，只是超聲波檢查出現下列情況時，都有肝炎或肝硬化的可能性：
7.1、肝內回聲呈現進行性增強、增粗；
7.2、肝內血管顯示不清晰；
7.3、膽囊壁呈現進行性增厚而沒有發生過膽絞痛的癥狀；
7.4、肝臟的邊緣角變鈍，這往往是早期肝硬化的一種表現；
7.5、肝臟包膜增厚、不光滑或呈現鋸齒樣改變，這已經不是早期肝硬化的表現了；
7.6、脾臟呈現進行性增厚，例如從檢查一開始的35毫米到38毫米，再到40毫米，甚至是超過40毫米（肝臟的超聲波檢查最好是在一個醫院、一個比較有經驗的醫生、一臺機器上去做），在排除肝臟存在中至重度炎癥及其他原因的情況下，可以基本確定是由于肝硬化門靜脈高壓引起的脾臟進行性增厚；
7.7、門靜脈漸進性增寬，例如從最初檢查的0.9cm、1.0cm、1.1cm、1.2cm直到1.3cm甚至更寬，這是由于肝臟內發生嚴重的纖維化、硬化以后，門靜脈血流受阻，才最終導致門靜脈的逐漸增寬。
以上的檢查對于一個所謂的“攜帶者”來說，十分的重要！我們經?？吹竭@樣的患者，來診的時候已經是晚期肝硬化或肝癌的患者，有的甚至出現突發的上消化道大出血、肝昏迷、或突然出現的大量腹水?？墒钱斘覀冏屑毜脑儐柣颊叩牟∈窌r，往往有些患者在此之前，僅僅知道自己是一位乙肝病毒攜帶者或乙肝病毒表明抗原攜帶者。這是非?？膳碌恼`區。
對于一位已經是確診為慢性乙肝的患者來說，上述的這些檢查，也是至關重要的，他可以告訴你病情的進展情況，預先具有警示作用。
02
慢性乙肝治療認識上的誤區：
在慢性乙肝治療認識上存在的誤區主要有：
1、單存的追求乙肝病毒表面抗原轉陰：很多的患者以為只要是乙肝表面抗原能夠轉陰，就是徹底治愈了，其實這是非常錯誤的，如果是醫生這樣說，那就是在誤導病人，可能最終會給這樣的病人帶來極大的危害。原因是：治療后的表面抗原轉陰，只有表面抗體生成量在每毫升血中大于10個毫單位（有時候這也不是乙肝病毒被徹底清除的標準）的時候，才可以比較謹慎的考慮基本治愈的可能性。如果僅僅是表面抗原轉陰，還要做乙肝五項的定量檢查。如果表明抗體小于10個毫單位，就要做HBV－DNA的檢查，肝纖微四項的檢查，如果上述這兩項發現有乙肝病毒在復制，或者是肝纖微四項檢查有明顯的異常，那么就是說你還沒有治愈，還要繼續治療。如果是乙肝病毒發生變異和肝細胞基因發生“整合”，即使是表面抗體大于10個國際單位，乙肝病毒仍然可以有復制。
2、對表面抗原缺乏真正的了解：乙肝病毒包含有三種顆粒，其中只有大球形顆粒才有致病性，而小球形顆粒和桿狀顆粒對人類沒有致病性，只能夠簡單的復制乙肝病毒表面抗原。如果這兩種沒有致病性的病毒顆粒和肝細胞基因發生了整合，雖然沒有致病性的大球形顆粒了，預示著具有致病性的乙肝病毒被基本清除了，可是，表面抗原陽性極有可能會伴隨這個人一生的。我們在治療過程中遇到過很多這樣的實例，我們曾經對這樣的患者進行長期的隨訪，近20年時間的隨訪，這樣的患者再也沒有發現有乙肝病毒重新復制的情況發生。乙肝病毒沒有再復制，血常規、肝功能、肝纖維四項、肝臟超聲波等檢查始終正常，慢性乙肝基本治愈這個治愈標準是能夠成立的。當然，要最終證實這樣的看法是正確地，除了肝穿刺的組織病理以外，最重要的還要對所有DNA轉陰的患者進行長期的甚至是終生的隨訪，才能夠下最后的結論。還有另外一種情況，就是乙肝表面抗原陽性和乙肝表面抗體陽性，先后出現同時存在，E抗原發生了血清轉換，HBV－DNA持續陰性，這個時候的表面抗原陽性其實就是病毒基因和肝細胞基因發生了整合，雖然沒有致病性病毒存在，但是，表面抗原會長期的存在下去，主要表現在乙肝五項檢查中的：1、2、4、5陽性。
目前，在肝病醫療市場上還流行著一個極其錯誤的宣傳觀念：乙肝五項中的所謂大三陽小三陽經過治療以后全部轉陰。經過治療是否可以真的全部轉陰，在這里我可以告訴大家：是可以，經過“治療”以后，大小三陽全部轉陰，但是那只是一時的假象，事實上你的慢性乙肝或者是乙肝病毒攜帶者，體內的乙肝病毒根本沒有被清除，至于轉陰的秘密，相信很多的肝病專家都知道。什么才是真正意義上的治愈？答案只有一個：經過治療以后，只有乙肝五項中的表面抗體生成量達到10 IU/L以上，再綜合上述各項檢查結果綜合分析加長期甚至是終生隨訪，才是真正的治愈。
3、過于急迫的追求表面抗體陽性：乙肝病毒在體內雖然消失了，但是，表面抗體的生成是一個十分緩慢的過程，有的患者雖然清除了體內的病毒，但是產生表面抗體的時間大約需要幾年、十幾年，甚至幾十年的時間，因此不能夠說有乙肝病毒表面抗原的存在，就肯定有乙肝病毒的存在，也不能夠僅僅根據一次肝穿刺病理結果陰性，就斷然否認在所有肝細胞內沒有乙肝病毒。
4、對于肝纖維四項的檢查缺乏重視：慢性乙肝的患者經過治療以后，雖然HBV－DNA轉陰，肝功能也完全正常，甚至于表面抗原也已經轉陰，但是，如果肝纖微四項檢查始終不正常，也必須進行治療。這是因為肝臟發生慢性炎癥后的肝臟纖維化的自分泌系統被激活的緣故。病毒即使被清除，肝臟纖維化的進程還在繼續，如果不治療，仍然可以發展到肝硬化階段。
5、對大三陽“肝功能正?！钡幕颊撸欠裰委熣J識不足：我們的體會是：必須進行治療！理由是大三陽的患者一般病毒復制量都比較高，傳染性比較強。即使是肝功能正常的大三陽患者，如果男性ALT在30-40IU/L/，女性ALT在20-40IU/L之間，根據最新的統計資料，85％以上的患者肝細胞內有炎癥活動。如果是大三陽，同時伴有轉氨酶異常升高，或肝纖微四項的異常，那就更需要盡快進行積極地治療。
6、小三陽的人群不要盲目的接受治療，主要依據檢查結果來判斷：
6.1、如果是小三陽的慢性乙肝患者，那么他的轉氨酶盡管正常，但只要是HBV－DNA檢測結果陽性；
6.2、同時伴有肝纖微四項檢測結果異常；
6.3、或者超聲波檢查出現進行性異常改變；
6.4、或者雖然HBV－DNA檢測結果陰性，但肝纖微四項檢測結果異常，或者肝臟超聲波檢查出現進行性異常改變，也要按照慢性乙肝來進行抗纖微化治療和抗病毒治療。
6.5、如果僅僅是小三陽，肝功能正常，肝纖微四項正常，超聲波檢查也正常，HBV－DNA長期處于陰性狀態，可以不進行治療，根據我們的治療經驗可以是以下幾種情況：a、乙肝病毒在體內屬于剛剛被免疫清除階段（e抗原發生血清轉換），乙肝表面抗原血清轉換還要一段很長的時間才能夠出現。b、雖然乙肝病毒被清除，但是由于表明抗原和肝細胞基因發生整合，雖然病毒被清除，但是表明抗原將會終生攜帶。c、乙肝病毒處于復制靜止期，因此肝功能正常，HBV－DNA陰性。
無論如何，小三陽的人群都需要進行認真的、準確的診斷以后，才能夠決定是否需要治療或長期進行監測。
7、單純乙肝表面抗原陽性人群中也有慢性乙肝：乙肝表面抗原攜帶者是真正的攜帶者？還是真正的慢性乙肝患者？必須進行系統的檢查，如果錯誤的認為：只要乙肝五項檢查只有表面抗原陽性，同時肝功能正常，就不需要治療，那就大錯特錯了。我們曾經遇到過這樣的患者，在當地的一個著名醫院里進行檢查，醫生告訴他是“表面抗原攜帶者”，不需要治療?？墒菐啄曛筮@個患者突然發生上消化道大出血，再次到這家醫院去檢查，被醫生告知是慢性乙肝肝硬化晚期，肝功能失代償階段。在這位醫生的誤導下，這位患者險些喪命。
如何鑒別是攜帶者，還是慢性乙肝患者?主要看：
7.1、肝功能中的轉氨酶（ALT、AST）是否在正常值的上限，還是略有升高；
7.2、HBV－DNA是否呈陽性結果，還是持續性陰性；
7.3、肝纖微四項檢查是否有異常；
7.4、肝臟、脾臟的超聲波檢查是否有進行性異常變化（前面已經講過）。如果1、3、4三項檢查結果呈現進行性異常變化，不管第2項如何，都要采取積極地措施，盡早的進行治療。否則這樣的患者最有可能發展到肝硬化或者肝癌階段。
8、有明確診斷的慢性乙肝患者，必須進行積極地治療。這是絲毫不可以馬虎的。
03
慢性乙肝患者在治療過程中需要注意的幾個問題
1、在治療過程中一定要與醫生密切配合，嚴格遵照醫囑進行治療和日常的生活護理。懂得這一點，對于慢性乙肝患者來說是至關重要的。大量的臨床治療實踐告訴我們，只要是嚴格按照我們醫生的治療意見進行治療，按照我們的要求進行生活：絕對不飲酒，注意休息，保證充足的睡眠，多吃一些新鮮蔬菜和水果，少吃高脂肪餐，積極地防治脂肪肝等等，還沒有出現過1例患者在治療過程中病情不見好轉反而加重的現象發生。對每一位接受系統治療的慢性乙肝患者都會進行詳細的日常生活指導?；颊咧灰軌驁猿侄〞r服藥，嚴格要求自己的日常生活，都會在治療上取得令人非常滿意的效果。
2、醫患之間要建立完全、絕對地信任。這樣的信任，是醫患之間密切配合治療的基礎，有了這個基礎，患者才能夠更好的配合治療，而只有患者的密切配合，才能夠保證治療效果最大化。醫患之間的這種信任，首先取決于醫生對患者充滿親人般的關懷與體貼，醫生必須全心全意的為患者著想，真正做到視患者為親人。實踐證明：治療前有明顯癥狀的，在經過1個左右療程的治療以后，明顯的臨床治療效果使得90％以上的患者都會對這樣的醫生產生信任，這就給患者以后的治療，奠定了堅實的基礎。
3、要長期的保持樂觀向上的精神情緒，這一點非常的重要，他可以使患者的細胞免疫功能增強，有利于對乙肝病毒的自發清除。如果患者的情緒低迷、抑郁、易激怒，夜間睡眠不足等，都是不利于治療的因素。
4、在治療期間不可以胡亂用藥，這一點也非常重要，很多的西藥和中藥對肝細胞都有損害，如果濫用這些藥物很有可能會最終損害本來已經受損的肝臟，搞不好會使病情進一步加重。因此，當患者在門診接受治療過程中出現例如：感冒、發燒、腹瀉等癥狀時千萬不要自己盲目的胡亂用藥，如果當地缺少肝病?？漆t生，請一定要和專家及時取得聯系并在專家的指導下進行治療。
5、慢性乙肝患者的日常飲食調理也很重要，例如慢性乙肝患者如果經常吃一些腌、煎、熏、烤、炸的食品，就會對患者的肝臟造成慢性持續性損害。還有慢性乙肝患者本應該是絕對禁酒的，但是很多這樣的患者卻終日飲酒，引起病毒和酒精對肝臟的慢性持續性聯合損害，最終導致嚴重后果的發生。
6、飲食要相對清淡，這對絕大多數的慢性乙肝患者是非常必要的，如果大量的攝入高糖、高脂肪、高蛋白食品，就會導致脂肪肝的發生，甚至會引起代謝綜合癥，就會直接影響到免疫淋巴細胞對病毒的清除。
7、有規律地休息和工作，保證充足的睡眠，可以使肝臟的血流得到比較充足的供應，從而有利于肝病的恢復。
04
慢性乙肝的預后
慢性乙肝的預后，有的患者可以是安然渡過一生，有的患者常年在疾病的痛苦中掙扎，有的可能在年紀輕輕就身患晚期肝硬化或肝癌而失去生命，因此差別巨大，造成巨大差別的主要因素如下：
1、患者缺乏對慢性乙肝疾病的正確認識 這是具有普遍性的問題。很多的患者直到自己發生晚期肝硬化或肝癌晚期時，才知道自己原來是一個慢性乙肝患者。他們在此之前，有的在醫院被告知是“攜帶者”，不需要治療，有的被告知無法治愈而放棄了治療。有的因為始終沒有出現過明顯的癥狀而耽誤了治療。還有的患者發現自己得了晚期肝硬化或者肝癌時，才知道自己原來早就有慢性乙肝病毒感染了。
2、醫院醫生的誤導 很多基層醫院的醫生由于缺乏深入學習和研究，對慢性乙肝這個疾病的認識不足，因此造成對患者診斷和治療上的誤導。
3、對慢性乙肝的預防和治療的宣傳沒有真正的普及， 致使很多的慢性乙肝患者和攜帶者缺乏基本的認識。
慢性乙肝的預后及注意的問題主要有以下幾種類型：
1、兒童和青少年的慢性乙肝患者預后往往不如成年人所患的慢性乙肝，其肝硬化和肝癌的發生率大于成人慢性乙肝的肝硬化和肝癌的發病率。
2、母嬰或父嬰垂直傳播的慢性乙肝患者的肝硬化和肝癌的發病率要高于水平傳播的慢性乙肝患者。
3、肝功能“基本正?！钡模ㄞD氨酶經常在40左右的，或偶爾超過40IU/L）患者，雖然有病毒在復制，但是，這樣的患者因為很少有不舒服的感覺，因此也是最為危險的患者群。他們中的很多人，往往在不知不覺中，慢慢的發展成為肝硬化或晚期肝癌。因此建議這樣的患者，要經常進行系統的檢查，發現問題及時治療。
4、肝功能經常性出現不正常的（轉氨酶在100 IU/L左右）無論是否伴有病毒復制，也無論是伴有病毒高復制或低復制，都要進行及時的治療，以防止向肝硬化的方向發展。
5、肝功能出現明顯異常，轉氨酶大于400以上同時伴有總膽紅素和直接膽紅素明顯升高大于170umol/L或每天平均升高大于17umol/L，同時伴有轉氨酶進行性下降的，要首先想到可能是亞急性肝壞死的可能性，因此，要盡快到附近的大醫院及時診治。千萬不能耽擱！如果在大醫院治療效果欠佳，就要及時和我們取得聯系，我們會幫助這樣的患者走出困境，但是千萬不要耽誤太久！
6、有慢性乙肝病毒感染史的，無論肝功能是否正常，無論是否有病毒復制，只要是肝纖微四項經常性不正常，也要進行積極地抗纖維化治療，以防止疾病向肝硬化的方向發展。
7、有慢性乙肝病毒感染史的患者，盡管肝功能正常，HBV－DNA也正常，但是只要是超聲波檢查肝臟有進行性異常改變的，一定要進行積極地治療。
8、曾經有過慢性乙肝的病史，經過治療以后，HBV－DNA出現持續轉陰，甚至乙肝五項中的表面抗原也消失，如果這個時候患者的肝纖微四項持續的不正常，或者超聲波檢查呈現進行性異常改變，也要按照慢性乙肝、肝纖維化來進行積極地抗纖維化治療。
9、超聲波檢查出現肝臟邊緣變鈍，在完全排除脂肪肝的情況下，首先要高度懷疑早期肝硬化的可能性（我們曾經遇到數例這樣的患者，在其他的腹腔手術中發現肝臟已經是發生了較為嚴重的硬化改變）。
10、慢性乙肝引起的早期肝硬化，經過系統的治療以后，是完全可以發生逆轉的。就是說早期肝硬化是可以治愈的。
晚期肝硬化和肝癌，我們將和大家在肝硬化和肝癌的專題中進行詳細的討論。
以上所講的內容，主要是根據我們數年的治療實踐經驗的總結，具有很強的實用性。但是肯定存在不足，請患者朋友們和廣大醫務工作者提出自己的善意批評，我們在此表示衷心的感謝。
謝謝大家！
在原文章基礎上做了適當調整
2019年1月10日星期四
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