糖尿病周圍神經(jīng)病變
（DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分，是糖尿病患者致殘的主要原因。張發(fā)榮教授系成都
中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，全國名老
中醫(yī)，享受政府特殊津貼，中國
中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)分會顧問，四川省
中醫(yī)學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會主任。張師從事醫(yī)教研近50年，學(xué)驗俱豐，造詣頗深，以擅長診治內(nèi)分泌
疾病及消化系
疾病而聞名遐邇。筆者有幸伺診張師，親聆教誨，深感張師辨證及遣方用藥經(jīng)驗頗有獨到之處，現(xiàn)將其治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗整理介紹如下：
目前，西醫(yī)對糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機制的認識尚未完全清楚。中醫(yī)
文獻對糖尿病周圍神經(jīng)病變無確切的記載和專門的病名，但就該病的臨床表現(xiàn)，可將其大致歸屬于 “痹證”
、“痿證”
、“脈痹”
、“血痹”
、“不仁”、“麻木”等。張師認為本病是消渴病日久損及肝腎
，導(dǎo)致肝腎氣陰虧損
，久病入絡(luò)
，絡(luò)脈閉阻
，不通則肌膚失榮
，而出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、局部發(fā)涼等癥狀，最終導(dǎo)致四肢萎廢不用。故糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機特征為本虛標實。本虛在于氣陰不足，陰津耗損，兼內(nèi)有虛熱；標實在于痰濁閉阻，瘀血阻滯，痰瘀交阻，絡(luò)脈不通。其中標實
（痰瘀阻絡(luò)）是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病的直接病因。
二、辨證論治
張師通過長期的臨床經(jīng)驗積累，認為糖尿病周圍神經(jīng)病變當以陰虛為本，痰瘀交阻為標。根據(jù)其病因病機和臨床表現(xiàn)可以把本病分為四型：
1.氣陰兩虛型 表現(xiàn)為手足麻木灼痛，漸至整個肢體，盜汗自汗，五心煩熱，倦怠乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌淡紅少苔或無苔，脈細。治以益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡(luò)，方選六味地黃湯和生脈散加減。處方：生地、麥冬、五味子各15g，黃芪60g，熟地15g，山藥30g，山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉各15g，三七粉3g
（另包沖服），細辛5g。
2.脾虛濕滯型 表現(xiàn)為手足麻木沉重，脘腹痞悶脹痛，食少便溏，頭身困重，小便短少而黃，舌淡苔膩微黃，脈濡數(shù)或緩。治以健脾益氣，化濕通絡(luò)，方選葛根芩連湯和平胃散加減。處方：葛根30g，黃芩15g，黃連10g，生甘草10g，陳皮30g，厚樸1
2g，炒麥芽30g，雞內(nèi)金15g，丹參30g，薏苡仁30g，草果15g。
3.肝腎陰虛型 表現(xiàn)為手足心發(fā)熱，感覺異常，全身低熱、夜晚熱甚，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，脅肋疼痛，口渴多飲，腰膝酸軟，舌淡紅苔薄而少，脈細或數(shù)。治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減。處方：當歸15g，白芍
20g，柴胡1
2g，茯苓30g，白術(shù)15g，生甘草、生姜、薄荷各10g，山藥30g，山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉各15g，炒麥芽30g，郁金10g。
4.痰瘀交阻型 手足麻木，肢體重著酸痛，時而呈針刺樣、燒灼樣疼痛。夜間加重，肢軟無力，部分可見頭昏嗜睡，口咸、口苦或有異味等，舌苔膩，邊有瘀斑、瘀點，脈濡緩或脈澀。治以活血化瘀、豁痰通絡(luò)，方選二陳湯和補陽還五湯加減。處方：法夏15g，陳皮
20g，茯苓18g，生甘草10g，黃芪30g，地龍15g，水蛭5g，丹參30g，雞血藤30g，延胡索18g，白芷12g，白芥子10g，生乳沒各10g。
三、病案舉例
陳某，女，49歲，體型偏瘦，2007年6月18日初診。發(fā)現(xiàn)血糖升高12年。自訴因子女問題而精神焦慮，身心俱疲，加之服藥不規(guī)律，近一周來自覺手腳心發(fā)熱，雙下肢麻木，走路稍久即有灼痛感，經(jīng)常低燒，晚上更甚伴有盜汗，頭目昏眩，失眠多夢，四肢無力，心煩胸悶，小便頻數(shù)，大便稍干，平時性格急躁易怒，舌尖紅苔薄黃，脈弦細。平時服用二甲雙胍和格列吡嗪降血糖，血糖控制尚可。當天早晨測空腹血糖9.5mmol
/L。診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，辨證屬肝腎陰虛型，治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減。處方：當歸15g，白芍30g，柴胡10g，茯苓30g，白術(shù)15g，生甘草10g，生姜10g，薄荷10g，山藥30g，山茱萸15g，丹皮10g，茯苓25g，澤瀉15g，郁金10g，生首烏10g，炒麥芽30g，每日1劑，水煎服，分兩次口服，原口服降糖藥不變。另囑其暢情志，忌食辛辣和甜食，適當體育鍛煉。
6月25日二診：服藥7劑后手足心熱和低熱明顯減輕，失眠盜汗有所改善，情緒有好轉(zhuǎn)，大便不干，但仍覺手足麻木，舌淡紅苔薄黃，脈細。自測空腹血糖6.8mmol
/L。前方減生首烏，加丹參20g，水蛭10g，黃芪50g。并加用中藥正清風痛寧膠囊配合治療，囑其繼服1月后復(fù)診。
7月23日三診：患者自述小便頻數(shù)、乏力等癥已基本消失，手足麻木明顯減輕，但仍不能久立或久行，血糖在正常范圍內(nèi)，波動不大。效不更方，繼以上方服一個月。后來患者因他病來就診述服上方后癥狀已完全緩解。
四、體會
糖尿病周圍神經(jīng)病變當屬糖尿病最常見最和多發(fā)的并發(fā)癥之一，張師在多年治療糖尿病的臨床經(jīng)驗中積累了較為豐富的經(jīng)驗，取得了較好的臨床療效，深受患者和及家屬的信賴和稱道。筆者體會到張師在處方用藥方面有以下幾個方面的獨到之處：①重視調(diào)理脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾升胃降則機體才能維持正常的生理功能。臨床上發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變常伴有納差、脘腹痞悶、二便失調(diào)等脾胃運化癥狀，因此張師在處方喜用炒麥芽、炒山楂、神曲、雞內(nèi)金等健運脾胃。②重視驗方和成藥的運用。張師認為除了湯劑外，應(yīng)該輔以驗方和成藥，才能取得更好的臨床療效。臨證時根據(jù)病人的證型和病情需要，可酌情加用藿香正氣液化濕和胃，正清風痛寧膠囊祛瘀止痛，腸泰口服液調(diào)理腸胃，逍遙丸疏肝理脾。③善用蟲類藥物。糖尿病周圍神經(jīng)病變多因瘀血引起，并伴有血液黏滯度升高，因此在治療時張師除加用活血藥物外，常輔以水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣等一兩味蟲類藥提高療效。④經(jīng)方和時方聯(lián)合應(yīng)用。張師常教導(dǎo)我們說臨床不應(yīng)局限于經(jīng)方和時方，應(yīng)該針對患者的病情和癥狀選擇合適、對證的處方方能為良醫(yī)。對于藥量變化，如黃芪一般用量在30g以上，對于個別患者張師曾用至200g。而對于貴重藥物和有毒藥物，其用量則慎之又慎。
（成都中醫(yī)藥大學(xué)
/王明選 鐘家芳 董萍）
