對于本身存在糖代謝異常、代謝綜合征、肥胖/超重的患者，應用他汀過程中注意強化生活方式干預，監測血糖、血紅蛋白等指標的變化，減少向新發糖尿病轉化的風險。
眾所周知，糖尿病患者發生大血管病變、微血管病變風險均高。血糖升高主要導致微血管病變的風險上升，而大血管病變風險增加更多還是來自高血壓及血脂異常。
2018年美國心臟協會（AHA）膽固醇管理指南是近期臨床醫生關注的焦點，引發了諸多討論和關注，可見血脂防控已然是臨床工作的關鍵要點。為此，北京301醫院的葉平教授接受了《醫學界》記者的專訪，就糖尿病患者的血脂管理發表了精辟見解。
他汀降脂獲益明確，
LDL-C是首選靶點
迄今為止，多項隨機臨床對照試驗結果均顯示他汀能夠給糖尿病患者帶來明確的心血管獲益。
《2018年美國糖尿病學會（ADA）指南》指出，所有年齡段的糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者，應該在生活方式干預的基礎上使用高強度他汀治療（A級證據）；無動脈粥樣硬化性心血管疾病的40～75歲（A級證據）和>75歲（B級證據）的糖尿病患者，在生活方式干預的基礎上使用中等強度的他汀治療[1]。
《2016年中國血脂異常防治指南》指出，他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用藥[2]；
并且該指南推薦，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為首要治療靶點（I類推薦，A級證據）。1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L、年齡在40歲以上的糖尿病患者是ASCVD的高危人群建議LDL-C＜2.6 mmol/L；基線值較高不能達標者，LDL-C至少降低50%（IIa類推薦，B級證據）[2]。
表1：《2016年中國血脂異常防治指南》的危險分層
表2 ：不同ASCVD危險人群降LDL-C/非HDL-C目標值
此外，《美國國家膽固醇指南》[3]、《英國國家衛生醫療質量標準署》[4]，在糖尿病患者的心血管疾病的預防和管理方面，都建議把降低LDL-C水平作為首要目標。
葉平教授告訴記者：“從糖尿病患者的一級預防和二級預防來看，他汀類的藥物降低LDL-C仍占主導位置。比如說最新的CARDS試驗，結果顯示他汀類藥物可使糖尿病患者的LDL-C水平降低40%左右，并顯著降低心血管事件風險[5]。還有一些大型他汀RCT研究的糖尿病亞組分析同樣報道了他汀能給糖尿病患者帶來心血管的獲益[6-7]?！?/p>
因此，對于糖尿病患者而言，降低LDL-C是第一要務。尤其是本身就超重/肥胖的患者，存在額外的胰島素抵抗，ASCVD風險更高。這類患者更容易發生大血管病變，其心肌梗死、心臟病、卒中等發生風險也會相應升高的，更應該引起臨床醫生的重視。
他汀要用在“刀刃”上，
充分發揮其心血管效益
盡管，他汀的治療效益證據非常充分。然而，有薈萃分析顯示，他汀類藥物有增加新發糖尿病風險[8]。美國食品藥品管理局（FDA）也發布了風險提示的公告，稱使用他汀會升高糖化血紅蛋白（HbA1C）和空腹血糖水平[9]。
對此，葉平教授認為，相比于新發糖尿病的風險，他汀治療后降低心血管事件風險、減少心血管死亡所帶來的獲益更加重要。若患者本身屬于ASCVD的高危人群，即便有轉化為新發糖尿病的風險，也應繼續服用他汀類藥物以預防心血管事件。事實上，我們該考慮的不是“是否停用他汀”，而是“如何將他汀用在刀刃上”，讓患者獲益最大化。
此外，葉平教授強調他汀引發新發糖尿病的風險與兩種因素密切相關，一是他汀的劑量；二是患者的基線代謝狀況。
葉平教授告訴記者：“若患者本身存在糖脂代謝的異常，比如說空腹血糖升高或糖耐量異常、超重肥胖等，他們使用他汀后新發糖尿病風險要高于常人，特別是高劑量他汀?！?/p>
因此，對于本身存在糖代謝異常、代謝綜合征、肥胖甚至超重的患者，應用他汀過程中特別需要生活方式干預，并密切監測血糖、HbA1C等指標的變化，減少向新發糖尿病轉化的風險。他汀劑量的選擇上可考慮應用中等強度他汀。
積極降脂，三招降低ASCVD風險
大量研究顯示，心血管疾病患者合并有糖尿病的幾率普遍較高，糖尿病可加速動脈粥樣硬化的發展。
據葉平教授介紹，臨床上冠心病合并糖尿病患者的血管病變是非常復雜的，動脈粥樣硬化斑塊不僅會出現在心臟的冠狀動脈中，還可能出現在全身其他的血管。糖尿病患者因其自身特殊的代謝異常，血管病變的部位更彌漫、管腔更狹窄、不穩定性斑塊的風險更高、病變的進展也更迅速。
對此，葉平教授也提出了幾點建議：
改變生活方式：《2017年中國2型糖尿病防治指南》明確指出，生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終[10]；
膽固醇達標：LDL-C是動脈粥樣硬化的重要發生因素，被糖基化了的膽固醇和小而密的LDL，會加劇糖尿病患者動脈粥樣硬化進展的程度。對于糖尿病患者而言，一級預防需要將LDL-C控制在＜2.6mmol/L，二級預防的LDL-C要＜1.8mmol/L；
聯合降脂治療：對于糖尿病合并高甘油三酯的患者，可以在他汀的基礎上加用降甘油三酯藥物，如貝特類，使非-HDL-C達標，符合臨床上多靶點全面防控心血管事件風險的理念，但尚需要更多的臨床研究證據。
專家簡介
葉平教授
葉平，教授、主任醫師、博士生導師，解放軍總醫院老年心血管內科主任醫師。任中國老年學學會心腦血管病專業委員會副主任委員、中華醫學會心血管分會委員、北京醫學會心血管分會副主任委員、《慢性病學雜志》和《中華老年多器官疾病雜志》副主編及多個醫學專業雜志的常務編委或編委。
參考文獻：
[1]Association A D. 8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S73.
[2]中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J]. 中國循環雜志, 2016, 16(10):15-35.
[3]National Lipid Association Annual Summary of Clinical Lipidology 2015.J Clin Lipidol. 2014 Nov-Dec;8(6 Suppl):S1-36.
[4] Lipid modification Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease.
[5]Mortality and incidence of cancer during 10-year follow-up of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet 2004 Aug 28-Sep 3;364(9436):771-7.
[6] Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.
[7]Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a meta-analysis.Diabetes Care 2009 Oct;32(10):1924-9.
[8]Drugs & Aging，March 2017,Volume 34,lssue 3,pp 203-209
[9]<https://www.fda.gov/>
[10]中國2型糖尿病防治指南（2017年版）.中華糖尿病雜志,2018,10(1) :4-67.
