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被中醫師譽為“千古第一方”的桂枝湯，在臨床應用中亦有其禁例。
今日分享：
北京中醫藥大學主任醫師、教授，博士研究生導師陳明教授，所闡述的桂枝湯在臨床應用中的禁例及其背后的原因。
讓我們一同共學，以期更好、更為規范地運用桂枝湯，為患者提供安全且高效臨床方案。
文章內容來源：《傷寒論講堂實錄》
桂枝湯應用禁例01
《傷寒論》第16條中有這樣一段話：
桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也，常須識此，勿令誤也。
第16條講，當出現“脈浮緊，發熱汗不出”這種情況時不可以用桂枝湯。
陳明教授解析：
第16條“脈浮緊，發熱，汗不出”，這是典型的太陽傷寒證。所以這里張仲景要告訴我們“脈浮緊，發熱，汗不出”的太陽傷寒證，不可使用桂枝湯。
《傷寒論》說對此要“常須識此，勿令誤也”，就是一定要永遠記住它，不要有誤。這是桂枝湯第一個禁例。
太陽傷寒證從廣義的角度講，也是營衛不和，為什么不能用桂枝湯？
陳明教授講，
太陽傷寒證的營衛不和是凝閉收引的狀態，而桂枝湯證是開泄的狀態。
這當然一個是與體質有關：肌腠疏松的人，感受風寒之邪，容易得太陽中風證；而肌腠郁閉的人，感受風寒之邪，容易得太陽傷寒證。
還有一些因素，與感受邪氣的性質有關：如果是感受風邪為主，因風性開泄，所以感受人體容易得太陽中風；
如果是寒邪為主，因寒主凝滯收引，感受人體那就容易導致太陽傷寒了。
所以同樣是營衛不和，但一個是凝閉，一個是開泄。
如果把桂枝湯調和營衛的這種固衛、養營的方劑用到營衛凝閉狀態這樣一個病情中，肯定是不適宜的，也發不出來汗，不但祛不了邪氣，反而會收斂邪氣，所以是不可使用的。
僅僅了解到這個層次還不夠，要學會舉一反三，觸類旁通。太陽傷寒證不能使用桂枝湯，那么反過來想，太陽中風證能不能使用麻黃湯?
同樣不可以！
它所造成的后果恐怕比這個更嚴重，太陽傷寒證誤用桂枝湯，有可能是發不出來汗或把邪氣閉斂了。
而太陽中風證誤用麻黃湯，汗出惡風，汗孔本來就開泄，再用力量很大的麻黃湯進行發汗，可以造成出汗特別多，會引起極其嚴重的后果，甚至亡陽，出現四肢厥冷，極度的惡寒，脈微欲絕。
所以太陽中風證不可以使用麻黃湯，否則會出現更加嚴重的后果。
總結：
太陽傷寒，不能用桂枝湯；太陽中風，更不可以使用麻黃湯。
桂枝湯應用禁例02
《傷寒論》第17條：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。
陳明教授解析：
這里有一個詞，叫“酒客”，意思是嗜酒的人，酗酒的人，不喝醉不罷休的人。
《傷寒論》講'得之則嘔，以酒客不喜甘故也”,就是喝完桂枝湯以后病人可能會出現嘔吐。
為什么酒客，不能用桂枝湯？
陳明教授講：
酒既有熱量又是液體（濕邪），所以說經常喝酒的人往往濕熱比較大，這一條講的就是這個道理，用酒客來代指濕熱內盛的人。濕熱內盛的人即使有風寒感冒，也不能使用桂枝湯來治療。
濕熱內蘊為什么不能用桂枝湯？
因為桂枝湯盡管有芍藥的微寒，但畢竟它是辛甘溫之劑，而且芍藥收斂，所以說濕熱內盛的人不宜服桂枝湯。在《傷寒例》里有一句話：“桂枝下咽，陽盛則斃。”就是說內熱盛的人，喝桂枝湯就會有嚴重的后果。
所以這一條提示的是濕熱內盛者不能用桂枝湯，而并不是以能不能喝酒為判斷標準。
假如說這個人很能喝酒但體內沒有濕熱，感受風寒有太陽中風癥狀的話我們照樣可以使用桂枝湯；
那反過來講，即使這個人一點酒都不喝，滴酒不沾，但如果說他濕熱很盛，舌紅苔黃膩，同樣不可以使用桂枝湯。
總結：
濕熱內盛的人，或者內蘊濕熱的人，忌用桂枝湯。
桂枝湯應用禁例03
《傷寒論》第19條：
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
喝完桂枝湯，這個病人吐膿血了，膿血從哪里而來，怎么形成的呢？
陳明教授講：
一般膿血都是出現在瘡瘍里，瘡瘍中醫分為有外在的有內生的，外在的就是長到皮膚上，皮膚上長個瘡我們可以看到。
但是還有一些瘡長到內臟了，比如說長到胃里，我們叫“胃癰”，長到肝臟叫“肝癰”，西醫稱之為“肝膿瘍'，還有長到肺里，叫“肺癰”，“千金葦莖湯'就是治肺癰的。
瘡瘍外在的也好，內生的也好，大部分瘡瘍由于內熱引起的。
中醫有一句話叫'熱盛肉腐”，就是熱邪壅盛把肌肉腐敗了，化成了膿血。
這一條說病人若用桂枝湯，其后必吐膿血，這說明了里有內熱。
所以實際上這一條講的是，內熱盛的人，即使他感受了風寒之邪，也不可以使用桂枝湯來治療。所以這里用吐膿血來代指內熱盛的人，就像上一條是用“酒客”來代指濕熱內盛的人一樣。
這里提出了兩種熱的問題，內熱實際上我們講的就是火熱，比如《中藥學》里清熱藥也這樣分類，火熱的一般是要清熱瀉火，濕熱就要清熱燥濕。
總結：
濕熱內盛也好，火熱內盛也好，都不可以使用桂枝湯。
桂枝湯是辛甘溫之劑，主用于汗出惡風的太陽中風證。
提示使用桂枝湯，要把前面適應證與禁忌證結合起來，臨床上就可以準確而安全地使用桂枝湯了。
也就是說，桂枝湯用于以汗出惡風為主癥的營衛不和證，但還要加一句話，就是排除內熱者。
濕熱也好，火熱也好，有內火的都不可以使用。也可以這樣理解，沒有內熱的營衛不和證都可以使用桂枝湯治療。
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