新聞背景：在近日召開的歐洲心臟病學會年會上，哈佛大學和牛津大學的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗的結果：對于心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預防心血管疾病的發生，基本沒有益處！論文分別發表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫學雜志》上。
新聞一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措，這個藥究竟還要不要吃呢？北京大學人民醫院心內科主任醫師許俊堂為我們獨家撰文，分析科研結果對臨床醫生以及普通患者的影響。
（以下為許俊堂主任文章）
爭議只局限于一級預防
阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防毫無爭議，有關阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防中的獲益或者獲益風險比近年一直存在爭議。
此次在歐洲心臟病學會年會上公布的有關阿司匹林一級預防的ARRIVE、ASCEND兩項臨床試驗，筆者認為正逢其時，解決了阿司匹林一級預防中的諸多困惑。但試驗結果一經公布，不但在學術界引起不小的轟動，民間更是激起一層層巨浪，似乎阿司匹林沒有用了，以后不用吃了，也有人認為阿司匹林服用風險很大，不值得冒險。
阿司匹林對于糖尿病患者心血管疾病預防到底還有效嗎？
首先，我們先明確幾個概念。高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙等危險因素，導致動脈粥樣硬化病變，也就是形成斑塊和導致動脈血管狹窄。如果血管狹窄程度大于等于50%或者出現臨床癥狀，就是動脈粥樣硬化性心血管疾病。如果斑塊破裂，在破裂基礎上形成血栓，就會導致心血管事件，如急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死和不穩定性心絞痛）、腦梗死、短暫腦缺血發作和急性下肢缺血，甚至導致死亡。
一級預防包括防止危險因素（如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病）出現，防止動脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病、腦血管病和下肢動脈疾病）的發生、發展及其隨后發生的血管事件。二級預防就是通過有效的干預手段，防止疾病進展為心血管事件和防止再發生心血管事件。
阿司匹林和他汀是好搭檔
阿司匹林是預防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的藥物，只要存在斑塊破裂（包括斑塊侵蝕）和形成血栓的風險，就應口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在于斑塊破裂的那一刻。反過來講，如果不存在斑塊破裂的風險或者風險很小，口服阿司匹林就沒有用。問題是誰該口服阿司匹林，誰不需要，這就要看心血管事件的風險了，評價風險大小稱為危險分層。
現國際上多采用兩種危險分層方法，一是歐洲的SCORE評分，再就是美國的10年第一次發生動脈粥樣硬化性心血管事件的評分，北京阜外醫院、安貞醫院結合中國國情也制定了類似的評分標準。目的只有一個，就是把存在危險因素的病人根據10年心血管事件風險分為高危、中危和低危病人，確定哪些病人需要哪些相應的干預策略，如是否口服阿司匹林，是否使用他汀等。
幾乎所有學會發布的指南或者共識一致性地推薦，10年風險超過10%高危或者極高危患者，應該口服阿司匹林進行一級預防，目的就是在發生斑塊破裂的時候，阿司匹林能夠通過抑制血栓形成減少血管事件的發生。中低危患者不推薦使用阿司匹林進行一級預防，因為事件發生率低，獲益不多，嚴重出血（包括腦出血、胃腸道出血）的風險還會有所增加。中危（10年風險5%~10%）、高危和極高危患者，應該口服他汀進行一級預防，不管血脂水平是多少。他汀的作用是不讓斑塊長，穩定斑塊和不讓斑塊發生破裂。阿司匹林和他汀真是一對兒好搭檔，是雙保險，兩者協同作用，共同防止心血管事件的發生，防止心血管病人死亡。
哪些人該服用阿司匹林
綜合各個專業學會的指南，具體來說，哪些情況需要口服阿司匹林進行一級預防呢？
高血壓患者血壓控制好了（＜150/90mmHg）以后，如果年齡50歲以上，并且有一個或者一個以上其他危險因素。
糖尿病患者50歲以上，有一個或者一個以上其他危險因素。其他危險因素包括早發動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。
具備多項（4個或者4個以上）危險因素，如年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂異常等。
高血壓和糖尿病同時存在。
單個危險因素很嚴重，如家族性高膽固醇血癥、高血壓Ⅲ級。
高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動脈內中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平輕度升高等。
一級預防除服用阿司匹林和他汀外，還應在改變生活方式（如戒煙酒、少吃、多活動、心理調整）的基礎之上，積極控制各種相關危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂等。同型半胱氨酸不是主要危險因素，不一定常規篩查和常規干預。營養保健品，如各種維生素、魚油、抗氧化劑等，科學研究未能證實具有明確的心血管保護作用。
二級預防單獨使用阿司匹林能夠降低心肌梗死、腦梗死和心血管死亡22%。阿司匹林是保心、護腦、救命的必需藥物，無特殊情況和經醫生允許，患者一定不要停用阿司匹林，停藥的結果不但可以導致心肌壞死（心肌梗死）、腦梗死，人也可能因此沒命。
關于兩個研究的分析
（一）首先看ARRIVE研究
入選的研究對象都是中危病人，也就是預期10年ASCVD事件風險5-10%的患者，這類患者本來也沒有推薦使用阿司匹林，所以研究結果只是進一步證實了既往的推薦是正確的，也就是高危患者使用阿司匹林進行一級預防，中危不患者不使用。
值得注意的是，ARRIVE研究中所謂中危患者實際事件發生率明顯低于預期，實際上就是低危患者，也就是說，不吃阿司匹林也沒有幾個出事的，阿司匹林當然也就顯不出啥作用來了。
臨床試驗是在良好組織、管理和控制下進行的，包括生活方式改善和使用他汀，現實中患者不太可能依從性這么好，吸煙和胡吃亂喝更為常見，心血管事件的風險實際上要高于本臨床研究，也就是說，部分不太注意的中危患者也可能從阿司匹林獲益。
（二）再看ASCEND研究
ASCEND研究納入的都是糖尿病患者，但多數為中危患者，高危患者只占20%，平均隨訪時間7.4年，結果顯示：阿司匹林組第一次發生的嚴重ASCVD事件顯著低于安慰劑組（8.5%對9.6%），但同時主要出血風險也明顯增加（4.1%對3.2%），表面看獲益和風險大致抵消，阿司匹林似乎白吃了。
中危患者阿司匹林本來獲益就不明顯，出現陰性或者阿司匹林無效的結果是可以接受的，但本研究阿司匹林確實是獲益的，是減少嚴重事件發生的，實際上可以間接推測，部分中危患者可能有效，尤其糖尿病患者。
再分析一下出血問題，ASCEND研究中大部分為胃腸道出血，約占41%，但胃腸道出血是可以預防的，高出血風險可以使用質子泵抑制劑（PPI）預防。本研究未強調出血評估和PPI的使用，現實中醫生在使用阿司匹林之前都會評價出血風險，都會提前采取預防出血的措施，實際出血發生率應該低于ASCEND研究。況且，ASCEND研究中阿司匹林不增加致死性出血和出血性卒中風險，這與既往研究結果是一致的，也就是說，同為事件，缺血性事件危害更大。
阿司匹林并沒有過時
ARRIVE和ASCEND兩項臨床試驗，實際上進一步明確了阿司匹林在心血管事件高危人群中一級預防的作用；中、低危患者阿司匹林的獲益有限，甚至被潛在的出血風險抵消。
臨床實際工作中，除了進行10年心血管事件危險分層，并基于危險分層進行一級預防以外，還應強調各種危險因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險也可以考慮使用阿司匹林進行一級預防。
對于出血風險也應常規評估，并采取相應預防出血的措施，以保證阿司匹林使用的安全性，確保阿司匹林在一級預防中的獲益大于風險。
綜上，阿司匹林仍是動脈粥樣硬化性心血管疾病二級預防和高危病人一級預防的基礎用藥。阿司匹林沒有過時，阿司匹林的“神話”將繼續延續下去。
文/北京大學人民醫院心內科主任醫師 許俊堂
編輯/管仲瑤
