曾楚楚 湖南中醫藥大學 王琦 周勝強 劉芳
湖南省中醫藥研究院附屬醫院
顫證是因內傷或外邪引起筋脈失養，出現頭或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證。顫證病位在腦、筋脈以及肝、脾、腎，病初源于肝，日久累及脾、腎。其病理因素多源于風、火、痰、瘀、虛。病因病機以肝陽上亢、陰血虧虛多見，并治以平肝潛陽、滋陰養血息風法。顫證常見于西醫學中的帕金森病。據流行病學統計，截至2018年，全國帕金森病的患病數高達300萬人，其中65歲以上發病率為1.7%左右，且隨著年齡的增長，發病率逐漸增高。西醫常以左旋多巴、雷沙吉蘭類神經細胞保護劑、吡貝地爾類多巴胺受體興奮劑單獨或綜合治療，但長期服用均會對胃腸道、心血管系統造成不良影響。而中醫藥治療本病，針對個體辨證施治，有一定療效，尚無明顯不良反應。國醫大師劉祖貽為劉氏中醫世家第九代傳人，從醫六十余載，對內科疑難病癥，特別是在腦病方面辨證論治，有著豐富的經驗和獨到的見解，并創立“六辨七治”辨治體系。劉祖貽臨證發現，機體腎陽虧虛亦可引發內風，并治以溫陽息風，療效頗佳，現將其對顫證的治療經驗介紹如下。病因病機陽虛生風，根在腎陽
顫證源于內風，歸屬于肝，如《素問·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝”，“諸”指大多數、一大半。肝主身之筋脈，若機體陽氣虧虛或津血不足，致筋脈失養，引起震顫之象，即為“掉”之意。肝開竅于目，若肝血不足，引起頭暈眼花之象，即為“?！敝??！端貑枴ぬ煸o論》曰：“在天為風，在地為木，在臟為肝?！惫湃松朴帽阮惾∠蟮姆椒撓等撕妥匀唬U述病因病機，風邪具有和樹木飄搖相似的特征，且按照五行理論，肝屬木，因此，大多數因內風所引起表現為震顫、眩暈的疾病，歸屬于肝，也被稱為肝風內動。然內風致病，須辨虛實，對證治療。如張景岳《類經》曰：“掉，搖也，眩，運也，風主動搖，木之化也，故屬于肝，其虛其實皆能致此……凡實者宜涼宜瀉，虛則宜補宜溫?！逼陉幯澨撝赂物L內動者，應滋養陰血以息風，偏于火熱亢盛致肝風內動者，應瀉火平肝以息風?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也?！苯蠲}調控肢體運動。然人體臟腑、氣血津液正常進行功能活動依賴于陽氣的溫煦和氣化，筋脈亦如此?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸珓t養神，柔則養筋?！睔馀c津相互化生，氣盛津液充盈，氣泄津液虧虛，機體陽氣虧虛，化津不足，筋脈失養，出現僵直、震顫之象。《傷寒論》曰：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！北硇拔唇?，陽氣受損，機體津液代謝雖需要肝、脾、腎等臟腑參與，但腎陽的鼓動作用尤為關鍵。腎陽虛溫煦氣化失常，水液泛濫，周身筋脈失于陽氣的溫煦和津液的潤養，出現筋肉跳動，全身顫動，欲倒地之象。腎水不涵養肝筋，肝筋失柔，引發內風，且腦為髓海，髓充于腦，機體強健，若腎陽虛，腎精不足，化髓無源，腦髓失養，機體運動失衡，神智失用，出現頭暈、意識不清、肢體震顫，久則形成癡呆、顫證，陽虛生風，根在腎陽。諸邪阻絡，痰瘀為甚
陽氣通過筋脈運輸津血等物質到全身，以發揮營養作用。若痰瘀阻滯，道路不通，營養物質運輸受阻，也會加重顫證癥狀。顫證患者肝腎陽氣漸虧，氣血無力運行，血液流動緩慢，停留成瘀。然《諸病源候論·虛勞病諸候下》曰：“精者，血之所成也。”腎精可化為血液，腎陽虧虛，精少化血乏源，流通脈道的血液不足，也可致瘀。腎陽虛弱，溫煦之力減退，脾陽失溫，津液代謝失常，日久聚液為痰。痰瘀阻滯，停留筋骨關節，津血運行滯礙，不通則痛；營養物質不能輸送至周身筋脈，不榮則痛，便引起肢體痙攣疼痛。治療原則溫陽息風，重在腎陽
腎中之陽為一身陰陽之根本，臟腑陽氣均依賴腎陽的溫養，其功能活動得以正常進行，腎陽虧虛，臟腑失溫，機體陽虛。且《醫貫砭·陰陽論》曰：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！标庩柣ジビ茫玛柌簧?，孤陽不長。腎精化髓過程中，不僅需要原始陰精的滋養，更離不開腎中陰陽二氣相互作用，又李中梓《內經知要·陰陽》：“火者，陽氣也。天非此火，不能發育萬物，人非此火，不能生養命根，是以物生必本于陽?！逼渲校I陽對陰精的生發推動作用尤為關鍵，劉祖貽指出，腎陽的激勉可使腦髓陽（清陽）生陰（腦髓）長，從而使腦主神志、意識、認知功能正常。臨床治療重在溫補腎陽，常使用淫羊藿、菟絲子、巴戟天等平補腎陽之品，甘溫助少火。并在補腎陽藥中增添何首烏、枸杞子等，滋腎益精，兼能助陽。腎陰育精，填精益髓，腎陰腎陽相互滋生，微微生火，使腎陽化生有源。祛邪通絡，扶正為先
因陽虛血凝致瘀，津停為痰，且顫證患者病程長，痰瘀互結，耗傷津血，新血難生，正氣難復，循環往復，病情難以治愈。臨床治療應溫腎扶正為先，陽氣漸復，瘀痰漸消。臨床扶正應先溫補腎陽，陽氣得充，血液得以溫煦，運行順暢，水濕漸運。其次，健脾益氣，恢復水液運化，痰生無源，亦助血液運行。常配伍黃芪、黨參、白術，同時配伍活血化瘀藥以消散瘀滯，助血運行。劉祖貽善用葛根與丹參。因葛根辛散之力強，與丹參共用，不但加強助氣活血，疏通脈絡之效，亦升脾臟清陽之氣，加強脾胃運化水谷能力。若為頑固瘀血，須配伍地龍、僵蠶、烏梢蛇等血肉之品，性靈動，善于走竄臟腑經絡。但因其破血之力峻猛，且有毒性，若伴有出血性疾病，臨床配伍應結合病情，謹慎應用。調養防變，顧護脾胃
脾胃化生水谷精微，在慢性疾病的調養防變中，既扶助機體正氣，又可滋養腎中陰陽，所以脾胃的顧護調理至關重要。首先，因患者多食用巴戟天、菟絲子等補益肝腎藥物，需配伍山楂、雞內金等，以防藥物滋膩，影響中焦脾胃運化。其次，顫證病程久，長期服用中藥湯劑難免有藥毒之性，應配伍理脾護胃之品。隨癥加減疼痛
《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，精少，腎藏衰……七八，肝氣衰，筋不能動?！备沃鹘?，應春日陽氣，性質柔和，肢體運動敏捷，顫證患者肝腎陽氣不足，氣虛日久瘀血漸生，道路不通，發為疼痛。常配伍芍藥甘草湯，祛瘀生新，滋陰補血，可緩急止痛，增強止痙息風之效。頭昏
頭為清陽之府，人體進食水谷，脾胃運化正常，脾臟才能將其精微物質運輸至腦及周身，使腦主神志功能正常，思維敏捷。若脾胃升降運化失常，生成氣血不足，營養不及，且易致水濕停留，阻礙清陽上升至頭，日久痰濁漸生，易與清氣一同上升頭面，而發為頭昏，嚴重者出現中風之象。常配伍蒼術、佩蘭醒脾化濕，黃芪、葛根、升麻溫脾升清。二便不調
《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！蹦I氣充盛，膀胱調控尿液有度，才會使濁液得下，精液得留，若腎氣虛衰，開合無度，尿液排泄、儲蓄調節失衡，致小便失禁、多尿。常配伍五味子、桑螵蛸等固精收斂。且顫證患者本精血虧虛，大腸少津血行腸道，燥屎干結難以排出，需配伍火麻仁、桃仁潤腸通便。水腫
腎火暖脾土，若腎陽虛弱，脾陽不溫，脾腎對津液調控失常，津液停留機體，出現水腫。臨床治療在溫補腎陽基礎上配伍防己、茯苓以利水消腫。且茯苓健脾，加強水谷吸收運化，津血充足，補后天以養先天之腎精。抑郁
顫證患者多屬陽虛體質，肝陽不溫，肝木失于條達，肝疏泄失常，出現胸悶不適、情緒低落之象。在溫補陽氣基礎上，常配伍香附、郁金等疏肝解郁。顫證合并抑郁患者除藥物治療外，需家長與病人積極配合，進行情緒疏導，保持心情愉快，適當鍛煉。典型病例汪某，女，70歲，2019年4月11日初診?；颊?014年夏季摔倒，撞到頭部后出現眼角抖動，繼而腿部肌肉顫動，后右手手指顫動，未予重視。2019年3月26日患者因“漸起肢體震顫伴行動遲緩1年余”入院，診斷為“帕金森病”。現癥面色稍紅，體瘦，神志不清，脾氣暴躁，不愿與人交流，四肢靜止性震顫，全身疼痛，胸背部及尾椎疼痛甚，難以忍受，影響日?；顒蛹八?，需坐輪椅，雙下肢肌張力均增高，伴疼痛，偶頭暈，大便干結，小便可。舌紅，少苔，脈細。辨證：肝腎陰虛，虛陽上浮。治法：平肝息風，滋陰潛陽。方藥：龜甲15g，鱉甲9g，山藥30g，生地黃15g，麥冬30g，佩蘭10g，續斷15g，葛根30g，丹參15g，首烏藤30g，白芍60g，玄參30g，珍珠母30g，醋延胡索15g，雞矢藤30g，甘草9g。每日1劑，水煎服，早晚分服，14劑。2019年4月26日二診：病史同前，大便較前通暢，四肢震顫稍緩解，神志、脾氣如前，全身仍疼痛如前，肌張力仍升高，雙下肢疼痛次數增加，頭暈，小便可，納欠佳，寐欠安，舌紅，欠潤，少苔，脈細。方藥：黃芪30g，制何首烏15g，枸杞子30g，巴戟天12g，葛根30g，丹參30g，川芎15g，地龍15g，石菖蒲9g，煅龍骨30g，珍珠母30g，當歸15g，醋延胡索15g，雞矢藤30g，山楂15g。14劑，煎服法同前。14劑藥服完后三診：神志漸清晰，全身及雙下肢疼痛緩解，肌張力尚可，可自行站立、行走持續時間較前延長，四肢震顫大減。舌紅，苔薄白，脈細。方藥：黃芪45g，巴戟天15g，菟絲子30g，補骨脂15g，制何首烏15g，枸杞子30g，丹參15g，續斷15g，醋延胡索15g，生牡蠣30g，炙甘草15g，雞內金10g，砂仁9g。14劑，煎服法同前。按
根據患者就診時舌紅，少苔，大便干結，面色稍紅，體瘦等癥狀，初步診斷為肝腎陰虛，兼有虛陽上浮，治以平肝息風，滋陰潛陽，予三甲復脈湯加減。二診時患者大便較前順暢，但肌張力增高，詳細詢問病史后，發現患者經常雙足發冷，伴腰腿痛，乏力，且脈細弱，此屬肝腎陽氣不足，治宜溫陽息風為主，服藥治療一段時間后，患者神志逐漸清晰，四肢震顫、疼痛癥狀改善。方中黃芪益氣助陽；菟絲子、巴戟天、補骨脂溫腎助陽；制何首烏、枸杞子滋腎益精，陰陽互生，化髓有源；砂仁引氣歸腎，潛藏腎陽；地龍破瘀通絡；雞矢藤、葛根、丹參活血化瘀，瘀滯漸消，以生新血；石菖蒲祛痰濕以醒神；醋延胡索加強通絡止痛之效；煅龍骨、珍珠母、牡蠣鎮肝安神；續斷補肝腎開筋骨；山楂、雞內金健脾護胃，防藥物礙滯脾胃。諸藥使痰瘀消散，精血漸生，腎陽漸復，腦竅與筋脈得養，內風自息。
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