劉汶首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
中醫(yī)思維是中醫(yī)師在整個醫(yī)療過程中，運用思維工具對患者、病證及相關(guān)事物和現(xiàn)象進行一系列調(diào)查研究、分析判斷，形成決策、實施和驗證，以探求疾病本質(zhì)與治療規(guī)律的思維活動過程。中醫(yī)臨床思維體現(xiàn)在整個辨證施治過程中，包括對通過四診合參得來的臨床資料進行思考分析，確立疾病的病因、病位、病性、病勢、正邪雙方的對比情況，正確地診斷、辨證、立法、處方用藥。中醫(yī)臨床思維建立的好壞直接影響了對疾病的診療水平。因此，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維對于中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)至關(guān)重要。怎樣提高中醫(yī)臨床思維呢？應(yīng)從以下幾方面入手。
全面掌握患者資料，網(wǎng)格化管理，去偽存真應(yīng)該全面掌握患者的臨床資料，望聞問切，四診合參。不僅詳細詢問病人發(fā)病的原因、此次發(fā)作（或歷次發(fā)作）、加重的誘因，患病后檢查、診斷以及治療的過程，療效如何，現(xiàn)在的情況，既往史、個人史、婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)史等，還應(yīng)對患者的工作情況、生活狀況、教育背景、家庭背景、心理狀況、甚至興趣愛好等有所了解，對患者所有資料進行網(wǎng)格化管理。這樣，對患者發(fā)病的原因基本就心中有數(shù)了。弄清楚病因，對病機的探究也就更接近本質(zhì)規(guī)律了。比如，一個反復(fù)胃脹的患者，檢查胃鏡、上消化道造影、B超以及生化等均無異常發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常食后發(fā)作，多食加重，早飽噯氣，噯腐吞酸，納差，排氣臭穢，舌苔白膩，脈滑。看到這里，也許一般醫(yī)生會辨證為飲食停滯。但是追問病史，又了解到患者最近工作壓力大，夫妻關(guān)系緊張，心情抑郁，這時候，我們也許恍然大悟，這其實是由于肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導致肝胃不和、胃氣上逆的胃痞，辨證為肝胃不和證。
掌握疾病規(guī)律，抓住核心病機，層次分明
病機，即疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理，包括病性、病位、病勢、病傳及預(yù)后等。病機是用中醫(yī)理論分析疾病的現(xiàn)象，從而得出對疾病內(nèi)在本質(zhì)、規(guī)律性的認識，清晰分析病機是認識疾病本質(zhì)的關(guān)鍵，也是進行正確診斷和恰當治療的重要前提。每一種疾病都有其發(fā)生、發(fā)展、演變、預(yù)后的規(guī)律，其中的關(guān)鍵因素是其特有的病理機制，即核心病機。抓住核心病機才是辨證施治的根本所在，核心病機是真正推動疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素。核心病機也稱為基本病機。疾病某一階段的病機稱之為證。證是對疾病過程中一定階段的病因、病位、病性、病勢等病機本質(zhì)的概括，是對疾病某一階段的病機的概括，所反映的是疾病某一階段的本質(zhì)。比如，胃痛的核心病機是胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛；胃痞的核心病機是氣機阻滯，胃失和降。因七情不和導致肝氣郁結(jié)、肝胃不和、胃失和降者，該患者辨證為肝胃不和；因暴飲暴食、飲食不節(jié)導致的胃失和降、胃氣上逆者，辨證為飲食停滯。對一個疾病的認識，既要有對疾病核心病機的認識，也應(yīng)該對疾病的某一階段的病機——證的認識。量化分析表現(xiàn)，梳理分析主次矛盾，綱舉目張要掌握疾病的基本病機，必須全面分析所掌握的臨床資料，把望聞問切、四診合參得來的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查、影像學檢查以及病理學檢查等資料結(jié)合起來，進行全面整理、分析，去偽純真，去粗存精，找出疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)規(guī)律。在分析過程中，一定要把主要臨床表現(xiàn)和次要臨床表現(xiàn)量化分層，按照疾病的不同階段進行梳理，使之條理清楚。這樣，就能抓住主要矛盾，撥云見日了。比如，某患者有慢性乙型病毒性肝炎病史30年，出現(xiàn)了肝硬化，現(xiàn)癥見右脅疼痛隱隱，口干，咽干，眼睛干澀，頭暈乏力，腰膝酸軟，大便干燥，體檢可見肝區(qū)肋下3厘米，質(zhì)硬，有輕觸痛，脾肋下可及，質(zhì)硬，無觸痛。舌質(zhì)紫暗有瘀點，苔少而干，脈弦細。從上述臨床表現(xiàn)分析，中醫(yī)診斷為脅痛，辨證為肝腎陰虛，兼有氣滯血瘀。為什么把肝腎陰虛做為主證，把氣滯血瘀做為兼證呢？因為在現(xiàn)階段，他是以肝腎陰虛為主要矛盾的，通過右脅疼痛隱隱，口干，咽干，眼睛干澀，頭暈乏力，腰膝酸軟，大便干燥，以及舌苔少而干，脈弦細即可做出判斷；但是，他又有長達30年的慢性乙型肝炎病史，久病多瘀，久病入絡(luò)，加上他有脅痛，體檢又見腹中有癥積，故考慮他有氣滯血瘀存在。但現(xiàn)階段他的主要表現(xiàn)還是以肝腎陰虛為主，故辨證為肝腎陰虛，兼有氣滯血瘀了。還有病機更為復(fù)雜的患者，一定要根據(jù)他的證候表現(xiàn)以及實驗室檢查等綜合判斷，分清主次，抓住主要矛盾，如綱舉目張。辨證思維與邏輯思維相結(jié)合，圓機活變，條理清楚中醫(yī)臨床思維的特點體現(xiàn)在整體觀和辨證論治，而后者正是中醫(yī)臨床思維的核心。在中醫(yī)辨證論治的過程中，存在著大量的非邏輯思維活動，非邏輯思維是指不受固定的邏輯規(guī)則約束直接根據(jù)事物所提供的信息進行綜合判斷的一種思維方式，包括想象、直覺、頓悟等。非邏輯思維是中醫(yī)思維的重要組成部分，是邏輯思維的補充，對于治法等的創(chuàng)新有著一定的積極作用。中醫(yī)思維的邏輯思維與非邏輯思維是密不可分的，前者是后者的基礎(chǔ)，后者又是前者的補充。邏輯思維與非邏輯思維在激烈的辯論中可以得到一定程度的融合貫通。沒有嚴謹縝密的邏輯關(guān)系，中醫(yī)學將變成詭辯醫(yī)學，不能客觀地反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程，更不能方證對應(yīng)、有效地治療疾病；沒有靈活機變的辨證思維，中醫(yī)學將變得僵化、呆板，不能正確反映人體千變?nèi)f化的生理病理變化規(guī)律，也不能針對疾病的變化發(fā)展有效地治療疾病。中醫(yī)是以象思維為基礎(chǔ)進行認知生命的，以直觀的形象、物象、現(xiàn)象為基礎(chǔ)，以意象、應(yīng)象為特征和法則來類推事物發(fā)展變化規(guī)律，從而認知生命、健康和疾病的。最經(jīng)典的就是陰陽五行學說，用陰陽、五行來類比人體的生理病理現(xiàn)象，闡述疾病的發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律。但是，以后衍生出來的病因病機、診斷辨證、預(yù)防治療法則是邏輯非常嚴謹縝密的。比如，理法方藥、環(huán)環(huán)相扣，方從法出，法隨證立，聯(lián)系緊密，邏輯性強。所以，辨證思維與邏輯思維一定要緊密結(jié)合，既要圓機活法，隨機應(yīng)變，也要思路清楚、邏輯清晰。辨病與辨證相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，古今相融從《內(nèi)經(jīng)》開始，就已經(jīng)有了辨病論治及辨證論治的雛形，關(guān)于辨病論治，《靈樞·五閱五使》曰：“肺病者，喘息鼻張；肝病者，眥青；脾病者，唇黃；心病者，舌卷短，顴赤；腎病者，顴與顏黑。”關(guān)于診病的方法，《素問·五臟別論》說：“凡治病必察其下”“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時”。關(guān)于治病的原則，《靈樞·逆順》曰：“上工治未病，不治已病”，《素問·疏五過論》曰：“治病之道，氣內(nèi)為寶”“治病必求于本”。關(guān)于辨證，《素問·臟氣法時論》曰：“氣虛則少氣不能以報息”，說明肺氣虛則氣息短促。《靈樞·決氣》曰：“津脫者，腠理開，汗大泄”“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴”，闡述了津脫證和液脫證的臨床表現(xiàn)。對于辨證施治的原則，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”到了東漢時期，張仲景在辨病的基礎(chǔ)上，用六經(jīng)辨證治療疾病，開辨證施治之先河。如太陽病，風寒表實證用麻黃湯治之；太陽中風證，用桂枝湯治之。陽明病，陽明經(jīng)證用白虎湯治之，陽明腑證用承氣湯治之。少陰病，寒化證用四逆湯，熱化證用黃連阿膠湯等治療。中醫(yī)學的發(fā)展也是與時俱進、日新月異的，中醫(yī)院也有了實驗室檢查、影像學檢查、病理檢查等輔助檢查，從單純的望聞問切四診過度到五診，這第“五診”實乃現(xiàn)代醫(yī)學檢查，所以有了輔助檢查乃望診之延伸的說法。因此，應(yīng)該將辨病與辨證相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，全面、多維度地診察疾病，提高臨床療效。勤求古訓，傳承經(jīng)典，守正創(chuàng)新王永炎院士關(guān)于中醫(yī)臨床人才的培養(yǎng)曾經(jīng)說：“中醫(yī)治學當溯本求源，古為今用，繼承是基礎(chǔ)，創(chuàng)新是歸宿，認真繼承中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床診療經(jīng)驗，做到中醫(yī)不能丟，進而才是中醫(yī)現(xiàn)代化的實施。”厚積薄發(fā)，厚今薄古為治學常理。所謂勤求古訓、融會新知，即是運用科學的臨床思維方法，將理論與實踐緊密聯(lián)系，以顯著的療效詮釋、求證前賢理論，寓繼承之中求創(chuàng)新發(fā)展，從理論層面闡發(fā)古人前賢之未備，以推進學科之進步。因此，我們要學習中醫(yī)經(jīng)典著作，學習古今中醫(yī)名家學術(shù)思想、臨證經(jīng)驗，以陰陽五行學說為基礎(chǔ)，正確運用八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血、三焦辨證、氣血津液辨證等辨證施治方法，與現(xiàn)代醫(yī)學檢查緊密聯(lián)系，中西并重，提高臨床療效。同時運用現(xiàn)代科學手段進行科學研究，守正創(chuàng)新，推動中醫(yī)事業(yè)進一步發(fā)展。王永炎院士認為中醫(yī)需要“悟性”。“悟性”體現(xiàn)在理論聯(lián)系實際，提高思想、思考、思辨的能力，破解疑難病例獲得良好療效的能力。而提高悟性，需要博覽群書，勤求古訓，不僅要讀經(jīng)典、跟名師、勤臨床，還要重視跨學科的學習，如重視易經(jīng)相關(guān)理論的學習，做到醫(yī)理和易理相通，重視對邏輯學、生命科學原理與生物信息學甚至人工智能的學習。還有最重要的一點是要終身學習，不斷思索，不斷探究，批評、否定與創(chuàng)新，這樣才能提高中醫(yī)思維的高度、寬度以及深度，才能為中醫(yī)事業(yè)培養(yǎng)出更多優(yōu)秀中醫(yī)人才。
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