第一章 緒 論
本書中討論的辨證論治是中醫(yī)臨床上認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的方法。它涵蓋了中醫(yī)辨證學(xué)和中醫(yī)治療學(xué)兩個(gè)臨床學(xué)科的內(nèi)容。
什么叫辨證論治？辨證論治就是辨析證狀、討論治法。辨證論治是中醫(yī)學(xué)中獨(dú)有的診治疾病的方法。說得具體一點(diǎn)，辨證論治就是在中醫(yī)理論的全程指導(dǎo)下，醫(yī)生根據(jù)自己掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疾病的證狀進(jìn)行辨別、分析，從而掌握疾病本質(zhì)，討論治療疾病方法的全過程以及在此過程中所使用的方法和技巧。
一
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：證狀是疾病本質(zhì)的表現(xiàn)，所謂：“有諸內(nèi)，必形之于外。”。機(jī)體內(nèi)部的病理變化必定會(huì)通過某種形式表現(xiàn)于外，成為可見的證狀。因?yàn)樽C狀是“形之于外”的內(nèi)在的病理變化，內(nèi)在病理變化的不同，“形之于外”的證狀必定有所區(qū)別。所以說中醫(yī)所謂的證狀必定攜帶著有關(guān)疾病特征的信息。亦可以說，證狀是疾病信息的載體。
從辨證的結(jié)果我們可以知道這個(gè)病屬于八綱中的某一項(xiàng)，或臟腑中的某一臟腑，而這一結(jié)果卻是從辨析證狀得到的，所以我們可以斷定：在每一個(gè)證狀中都必定攜帶著疾病中有關(guān)八綱、臟腑經(jīng)絡(luò)的全部信息，所以說，證狀是疾病信息的載體，或者說，證狀是疾病的一個(gè)全息單元，辨證就是讀出證狀中疾病的有關(guān)信息。臨床上有時(shí)候可以單憑一個(gè)證狀來診斷疾病，就是因?yàn)槊總€(gè)證狀都攜帶著疾病的全部的特征信息。但是在通常的情況下，每個(gè)證狀攜帶的信息量不是很充足，單個(gè)證狀的疾病映象就相當(dāng)模糊。這時(shí)就必須將多個(gè)證狀的信息迭加，得到一個(gè)比較清晰的疾病映象——這就是所謂的證。臨床上強(qiáng)調(diào)四診合參，其意義即在于此。
辨證，就是辨別、分析證狀攜帶的信息，掌握疾病本質(zhì)的方法。不同的疾病，可以有看似相同的證狀。這些看似相同的證狀，其實(shí)有著細(xì)微的差別，因?yàn)檫@些證狀攜帶著不同疾病的信息，這不同的信息，就構(gòu)成了看似相同的證狀上的細(xì)微差別。而同一個(gè)疾病的不同證狀，必定攜帶著屬于該疾病的相同信息，只是信息量不同而已。臨床上辨證的過程就是對(duì)證狀中相關(guān)信息的搜索過程。臨證者必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)搜集到的信息進(jìn)行辨別、分析，選擇能反映疾病特征的信息，有時(shí)還要將多個(gè)相關(guān)信息迭加，得到比較清晰的臨床映象——證，從而確定疾病的本質(zhì)。
這個(gè)從證狀到證的過程就叫做辨證。
這種認(rèn)為每一個(gè)證狀都攜帶著疾病中有關(guān)八綱、臟腑經(jīng)絡(luò)特征信息的觀點(diǎn)，在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就已經(jīng)很成熟了。《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)證狀的八綱、臟腑經(jīng)絡(luò)特征的敘述比比皆是，如《素問*通評(píng)虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。又《素問*調(diào)經(jīng)論》曰：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”。又《靈樞*五色》曰“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。又《靈樞*師傳》曰“胃中熱則消谷，令人縣心善饑，臍以上皮熱：腸中熱則出黃如糜，臍以下皮寒(當(dāng)是熱之誤)。胃中寒則腹脹，腸中寒則腸鳴飧泄。”又《素問*咳論》曰：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”又《靈樞*經(jīng)脈》篇中十二經(jīng)脈的“是動(dòng)”病和“所生”病，將經(jīng)脈疾病的證狀及受經(jīng)脈疾病的影響而產(chǎn)生的證狀都一一羅列出來。
在《素問*示從容論》中，有兩個(gè)臨床案例，可以說是中醫(yī)臨床辨證范例第一例。全文抄錄于下：“雷公曰：于此有人，頭痛筋攣骨重，怯然少氣，噦噫腹?jié)M，時(shí)驚不嗜臥，此何臟之發(fā)也？脈浮而弦，切之石堅(jiān)，不知其解。……夫浮而弦者，是腎不足也。沉而石者，是腎氣內(nèi)著也。怯然少氣者，是水道不行，形氣消索也。咳嗽煩寃者，是腎氣之逆也。一人之氣，病在一臟也。”
“雷公曰：于此有人，四肢解墯，喘咳血泄，而愚診之，以為傷肺，切脈浮大而緊，愚不敢治，……此何物也？帝曰：……今夫脈浮大虛者，是脾氣之外絕也，去胃外歸陽明也。夫二火不勝三水，是以脈亂而無常也。四肢解墯，此脾精之不行也。喘咳者，是水氣并陽明也。……。”
從以上兩個(gè)案例可以看出：在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，中醫(yī)已經(jīng)掌握了辨證的訣竅：一是一證一個(gè)病機(jī)，所有證狀都圍繞著病機(jī)打開。二是脈證合參，互相發(fā)明。
從以上所敘說的這些事實(shí)都說明了中醫(yī)學(xué)中的辨證思想，起源于《內(nèi)經(jīng)》。
辨證方法在臨床上系統(tǒng)的具體運(yùn)用，根據(jù)現(xiàn)有的資料所知，最早見于張仲景所著的《傷寒論》和《金匱要略》中。
《傷寒論》中每篇的題目都是“辨××病脈證并治”，《金匱要略》中每篇的題目亦都是“××病脈證并治”。可見在張仲景時(shí)代中醫(yī)臨床上辨證和論治的基本概念已經(jīng)建立，證和治“并”重。不過，當(dāng)時(shí)比較重視脈，把脈與證狀并列，這是個(gè)特點(diǎn)。
試舉幾個(gè)例子討論一下：
《傷寒論》第十三條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。
在太陽病中，頭痛、發(fā)熱是普有證狀，在桂枝湯證中，麻黃湯證中，葛根湯證中，小柴胡湯證中……，都有頭痛、發(fā)熱存在。但是，如果再迭加上汗出、惡風(fēng)這兩個(gè)證狀，情況就不同了，汗出、惡風(fēng)和頭痛、發(fā)熱迭加在一起，把太陽病限制在一個(gè)小范圍內(nèi)。這就是第二條所說的：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”。所以第十三條所言者為太陽病中風(fēng)，又根據(jù)第十二條：“太陽中風(fēng)，……桂枝湯主之。”，則第十三條所言的太陽病可用桂枝湯治療。
這種在一個(gè)病的證狀上再迭加幾個(gè)證狀進(jìn)行限制產(chǎn)生一個(gè)證的，在當(dāng)時(shí)是比較普遍施用的方法，比如頭痛、發(fā)熱迭加無汗、惡寒是麻黃湯證；迭加項(xiàng)背強(qiáng)幾幾是葛根湯證；發(fā)熱為往來寒熱的是小柴胡湯證等等。
《金匱要略*痙濕喝病脈證治第二》第七條：太陽病，其證備，身體強(qiáng)幾幾然，脈反沉遲，此為痙，括蔞桂枝湯主之。
其證備，即上條頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)之桂枝湯證備。身體強(qiáng)幾幾然，是肢體僵強(qiáng)，活動(dòng)不靈敏。身體強(qiáng)幾幾，如果是太陽病外邪侵襲關(guān)節(jié)筋肉，則脈必見浮，或浮緊，然而病人脈反沉遲，這是里虛不足的脈象，說明身體強(qiáng)幾幾然仍是里虛津液不足，經(jīng)脈失養(yǎng)所致肌肉痙攣，所以定其為太陽病痙病。用括蔞桂枝湯，以括蔞根生津液、潤燥，以桂枝湯健脾胃，生精氣、祛邪。雖然所用方劑是桂枝湯加括蔞而不稱桂枝加括蔞湯，是因?yàn)椴C(jī)已變化，已不是桂枝湯證，所以方劑名稱就直接用括蔞桂枝湯，表示這是另一個(gè)證，是括簍桂枝湯證。
從張仲景書中的有關(guān)證的內(nèi)容，我們可以看出：
一，證是對(duì)病的限制，是治療的基本單位。因?yàn)椴〉姆秶軓V，而證則是把一個(gè)具體的病限制在很小的范圍內(nèi)，便于對(duì)應(yīng)治療，所以說證是治療的基本單位。
二，相對(duì)于一組證狀的迭加，只有一個(gè)唯一的證。因?yàn)樽C狀是正邪交爭的病 理表現(xiàn)，一組證狀表現(xiàn)的都是邪正兩方面的盛衰強(qiáng)弱，是在一個(gè)病機(jī)制約下的疾病的表現(xiàn)，所以同屬于一個(gè)證。也就是說：一組證狀的迭加，對(duì)應(yīng)于一個(gè)唯一的證。
三，證的本質(zhì)是病機(jī)的概括。一組證狀受一個(gè)病機(jī)制約，也就是一個(gè)證。如果證狀變化了，病機(jī)也變化了，就是另一個(gè)證。如果證狀有了變化，病機(jī)卻沒有變化，則證也不變，還是原來的證。
以上三條有關(guān)證的論述，是張仲景對(duì)證的規(guī)定的基本內(nèi)函。爾后一千九百余年，中醫(yī)人對(duì)證的認(rèn)識(shí)，以及臨床上對(duì)證的應(yīng)用，基本上設(shè)有越出這個(gè)范圍，只是從來沒有人對(duì)其進(jìn)行過文字上的表述。
對(duì)證的命名，張仲景是直接以所用處方名稱來命名。如三十條云：證象陽旦；三十四條云：太陽病，桂枝證；一百零三條云：傷寒中風(fēng)，有柴胡證等等，后世對(duì)證的命名，基本上是對(duì)病機(jī)的概括。有以臟腑命名的，如肝胃不和；有以八綱命名的，如表里俱熱；有以五行命名的，如水不涵木；有以氣血命名的，如氣虛血瘀等等。
辨證的方法，如上所述，張仲景較多使用的是將證狀羅列迭加，根據(jù)所有證狀攜帶的共同信息來決定屬于何證。如“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，”都是桂枝湯證中可以出現(xiàn)的證狀，也就是說這些證狀都攜帶有桂枝湯證的信息，所以斷定這是桂枝湯證。當(dāng)時(shí)，辨證的概念剛剛形成，對(duì)證狀攜帶信息的了解還不深入全面，所以較多的采用這種方法。
張仲景也有采用根據(jù)單個(gè)證狀辨證的方法。如《傷寒論》第一零三條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”又第三七八條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”這是因?yàn)樵谛〔窈鷾C中，往來寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿，不欲飲食；心煩喜嘔等都是同一病機(jī)的不同表現(xiàn)，張仲景洞悉了小柴胡湯證的病機(jī)特征，所以很有把握，“但見一證便是”。
當(dāng)時(shí)，張仲景已經(jīng)注意到某些證狀中含有的特征信息，后世的精細(xì)辨證當(dāng)時(shí)已經(jīng)初見端倪。如《傷寒論》第二三八條對(duì)瘀熱在里之汗出，有：“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，”。又如《傷寒論》第二三九條對(duì)蓄血證大便性狀的描寫：“屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，”又如《金匱要略*臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》曰：“病人語聲寂然，喜驚呼者，骨節(jié)間病；語聲喑喑然，不徹者，心膈間病；語聲啾啾然，細(xì)而長者，頭中病。”又如《金匱要略*腹?jié)M寒疝宿食病篇》曰：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)。”等等。
還有一點(diǎn)必須注意：當(dāng)時(shí)脈學(xué)知識(shí)已相當(dāng)豐富。后世的二十八脈，張仲景幾乎都有提到，對(duì)脈象所攜帶信息的了解不亞于對(duì)證狀攜帶信息的了解。較之千變?nèi)f化的臨床證狀，脈象只有三十來個(gè)形態(tài)，簡單多了，便于臨證時(shí)執(zhí)簡馭繁，大有利于辨證。除了臟腑，其余表、里、寒、熱、虛、實(shí)，通過切脈，皆可知其大概，所以張仲景非常重視脈象，這從每篇的題目中都脈證并列就可以看出來。
經(jīng)過宋(金)元時(shí)期的理論積蓄，明清時(shí)期，辨證論治進(jìn)入了新一輪的發(fā)展。這時(shí)期，由于溫病學(xué)者的努力，舌診得到了長足的發(fā)展，已可與脈診并列。然脈診沒有停留在原有的水平，又得到了進(jìn)一步發(fā)展，脈形到底只有三十來個(gè)，便于臨床掌握。這時(shí)期，除了表、里、寒、熱、虛、實(shí)外，開始向臟腑辨證延伸，甚至出現(xiàn)了幾個(gè)醫(yī)學(xué)流派，特別以辨脈見長的。到了清后期以后，由于辨證經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，望、聞、問、切得到了全面平衡的發(fā)展，脈診逐漸淡化，才有目前四診并重的局面。
到現(xiàn)在，由于將近二千年臨床上的積累，中醫(yī)人對(duì)各種證狀所攜帶的信息已經(jīng)了解得非常的全面深入，所以進(jìn)入了精細(xì)辨證時(shí)期，臨床上辨證時(shí)較多地采用只對(duì)一二個(gè)證狀進(jìn)行比較深入的辨析，再由其它證狀進(jìn)行佐證的方法。如一患者，寒熱初起，熱度不高，且脘痞胸悶。寒熱初起，熱度不高，這是濕溫病的發(fā)熱特征；脘痞胸悶亦是濕溫病的特征證狀。所以可以初步診斷為濕溫病初起，邪氣在衛(wèi)。再望其舌微膩，膩主濕；診其脈濡數(shù)，濡主濕，數(shù)主熱。有這兩個(gè)佐證，就可以下結(jié)論了。又如一患者，脘痛泛酸，脘為胃之地，脘痛為胃病；酸為肝之味，泛酸為肝病。所以可以初步診斷為肝胃不和。診其脈弦數(shù)，弦屬肝，數(shù)為熱；望其舌紅苔薄，舌紅亦為熱，苔薄為無濕。有脈、舌作為佐證，最后診斷為肝胃不和、木火犯胃。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，臨證時(shí)，和病人接觸不多一會(huì)兒，問過幾句話，就處方用藥，還多很靈驗(yàn)，為什么？就是因?yàn)槠綍r(shí)將各種證狀熟諳于胸，臨證時(shí)很快就能抓住疾病的本質(zhì)罷了。
