7.28
世界肝炎日
帶您了解肝炎的病原學檢測
—寫在巴魯克·布隆伯格的誕辰日
作者：周宗 審核：吳洪巧
2016年7月28日是第六個世界肝炎日，7月28日是已故諾貝爾獎得主巴魯克·布隆伯格的誕辰日，為紀念這位乙肝病毒發現者，世界衛生組織將每年的世界肝炎日變更為7月28日。
肝炎一直是全球性重要公共衛生問題之一。世衛組織最新數據顯示，世界上有4億人感染乙型和丙型肝炎，這一數字是艾滋病毒攜帶者人數的10倍以上。2013年，估計有145萬人死于這一疾病——而1990年時不足100萬。
一、我們的肝臟
肝臟是人類的重要器官，位于人體的右上腹部，是人體內最大的消化腺和化工廠。肝臟具有以下功能：
二、病毒性肝炎
病毒性肝炎( viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。
是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。肝炎病毒感染者包括肝炎病毒攜帶者和肝炎患者。目前，明確的病毒性肝炎已超過七種，最為常見的有五種，分別為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。
我國病毒性肝炎流行廣泛，感染者眾多，肝炎防治難度大。從醫學角度講，為早發現早治療，要鼓勵個人通過體檢、檢測了解自身感染狀況?，F在，請跟隨小編來了解各型病毒性肝炎的前世今生。
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傳染源
急性期患者和亞臨床感染者
起病前2周到ALT高峰期后1周傳染性最強
傳播途徑
糞--口途徑是主要傳播途徑
輸血后引起甲肝極為罕見
HAV和HAV抗原檢測
取病前2周及病后10天內患者的糞便，采用免疫電鏡技術檢測HAV或HAV抗原顆粒，應用聚合酶鏈反應(PCR)檢測糞便和血清中的HAV RNA，并可通過免疫熒光、免疫電鏡或放射免疫法檢測患者肝組織內的HAV或HAV抗原。
特異性抗體的檢測
用酶聯免疫法(ELISA)檢測抗-HAV IgM，其特異性高，在發病早期即明顯升高，可作為HAV近期感染的指標?？?HAV IgG是保護性抗體，病后1月可檢出，3個月后達高峰，維持2～10年，抗-HAV IgG陽性是既往HAV感染及機體有免疫力的標志，可用于流行病學調查。
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傳染源
急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者
以慢性患者和病毒攜帶者最為重要
傳染性貫穿整個病程
傳播途徑
母嬰傳播：主要為圍產期傳播和產后密切接觸傳播，也可發生宮內傳播，在我國占40%～50%。
血液、體液傳播
?。?）血液：輸血及血制品、注射、手術、針刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植
（2）體液：性接觸、密切生活接觸，唾液、汗液、陰道分泌物、乳汁含有HBV
其他尚未得到證實的
破損的消化道、呼吸道黏膜及蟲媒傳播途徑
酶聯免疫吸附法（ELISA）
（1）HBsAg與抗HBs
HBsAg陽性表明存在現癥HBV感染
HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在
抗HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復期、過去感染及乙肝疫苗接種后
抗HBs陰性說明對HBV易感
HBV感染后可出現HBsAg和抗HBs同時陰性，即“核心窗口期”，此時HBsAg已消失，抗HBs仍未產生。
?。?）HBeAg與抗HBe
HBeAg持續陽性表明存在HBV活動性復制，提示傳染性較大，容易轉為慢性。
抗HBe持續陽性：
HBV復制處于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合
前C區基因變異，不能形成HBeAg
?。?）HBcAg與抗HBc
HBcAg常規方法不能檢出，陽性表示血清中 存在Dane顆粒，HBV處于復制狀態，有傳染性。
抗HBcIgM高滴度提示HBV有活動性復制，低滴度應注意假陽性。
僅抗HBclgG陽性提示為過去感染或現在的低水平感染。
熒光定量PCR法
病毒復制和傳染性的直接指標。
定量對于判斷病毒復制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。
?。?）現癥HBV感染：有以下任何一項陽性可診斷為該病。
?、傺錒BsAg陽性。②血清HBV-DNA陽性，或HBV-DNA聚合酶陽性，或HBeAg陽性.③血清抗-HBcIgM陽性。④肝內HBcAg陽性和/或HBsAg陽性，或HBV-DNA陽性。
?。?）急性乙型肝炎的診斷：需與慢性肝炎急性發作相區別，可參考下列動態指標，具有其中一項即可診斷為急性乙型肝炎：①恢復期血清HBsAg陰轉，抗HBs陽轉；②急性期抗-HBcIgM滴度高水平，而抗-HBcIgG陰性或低水平。
（3）慢性乙型肝炎的診斷：臨床符合慢性肝炎，并且有現癥HBV感染的一種陽性標志，即可診斷為慢性乙型肝炎。
慢性HBsAg攜帶者的診斷：凡無任何臨床癥狀或體征，肝功能正常而HBsAg持續陽性6個月以上者。
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傳染源
主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要
血清抗HCV陽性的亞臨床感染者也可能長期存在傳染性
傳播途徑
輸血及血制品傳播
注射途徑傳播
密切生活接觸傳播
性接觸傳播
母嬰傳播：4%～7%
抗HCV是存在HCV感染的標志
抗HCV IgM持續陽性，提示病毒持續復制，易轉為慢性。
抗HCV IgG可長期存在，診斷HCV感染。
HCV RNA: HCV感染后1～2周即可從血中檢出，治愈后則很快消失。
1、HCV RNA及抗-HCV均為陽性并伴近期ALT升高存在以下三種可能:①結合近期高危暴露史，考慮是否為急性HCV感染；②慢性HCV感染急性加重；③合并其他病原體導致急性肝炎的慢性HCV感染。
2、抗-HCV陽性而HCV RNA陰性提示:①HCV感染痊愈;②急性HCV感染后HCV RNA的清除期;③假陽性或假陰性結果;此時，建議4~6個月后再行HCV RNA檢測以明確診斷。
3、抗HCV陰性而HCV RNA陽性，提示為抗體產生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能為HCV RNA假陽性結果，建議4~6個月后復查抗HCV和HCV RNA。
4、患者ALT升高而抗HCV及HCV RNA均為陰性，考慮可除外急性或慢性丙型肝炎診斷。推薦4-6個月后復查抗-HCV。
需要說明是，抗-HCV和HCV RNA不能用于確定疾病的嚴重性，也不能用于預測疾病的預后和進展。
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傳染源
急性或慢性丁型肝炎患者
HDV及HBV攜帶者
傳播途徑：類似乙型肝炎
血液傳播
日常生活接觸傳播
性接觸傳播
母嬰垂直傳播
HDAg和抗HDV
HDAg、抗HDV IgM陽性有助于早期診斷。
持續高滴度的抗HDV IgG是識別慢性丁型肝炎的主要血清學標志。
HBV和HDV同時感染時，抗HBc IgM和抗HDV同時陽性。
重疊感染HBV和HDV時，抗HBc IgM陰性，抗HDV陽性。
HDV RNA:陽性是HDV復制的直接證據。
HDV是種缺陷病毒，不能單一感染人體而發病，因為病毒本身不能單獨復制（增殖），而必須依賴HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助，為其提供外殼、組裝等幫助，才能復制和感染人體，也就是說一個人不可能單獨患丁型肝炎，其患病必然是與乙型肝炎病毒同時感染或先后重疊感染。
抗-HDIgM出現較早，一般在急性HDV感染的早期即呈陽性，恢復期逐漸消失，抗-HDIgM持續高滴度提示病情慢性化?？?HDIgG出現較晚，多在發病后3～8周出現可保持多年低滴度陽性，病情活動時抗-HDIgG升高?，F癥感染常表現為抗-HDIgM陽性，既往感染則抗-HDIgM陰性，而抗-HDIgG陽性。抗-HD不是中和抗體，陽性時仍可有傳染性。
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傳染源
患者及隱性感染者
動物（家豬、羊和野鼠等）可能是一種重要的傳染源，并可能作為HEV的貯存宿主
傳播途徑
糞--口傳播：是主要的傳播途徑
經胃腸道以外的傳播途徑：
以輸血或注射的方式傳播的可能性較少
尚未有經性接觸傳播和母嬰之間垂直傳播的病例報告
戊肝肝炎病毒檢測
1、病毒顆粒和抗原檢查 在潛伏期末至急性早期取糞便用免疫電鏡檢出病毒顆?；蛴妹该庖叻z測病毒抗原?；颊咴诓∏?～4天檢出率為100%，病后1～3天降至70%，4～6天60%，7～9天25%，2周后不能檢出。后者易有假陽性。
2、血清學檢查 急性期特異性IgM陽性有臨床診斷價值。發病后2～3周，特異性IgG檢出率為72.7%，4～8周時為84.9%。采用完整的ORF2蛋白作抗原建立的EIA法是具較高的靈敏度和特異性。
3、病毒基因檢查 用RT-PCR法可在血清和糞便中檢測HEV RNA。
作者：周宗（上海中冶醫院）
