導讀：今天學習五苓散的用法。
五苓散系《傷寒論》方，由桂枝、白術、澤瀉、豬苓、茯苓組成，仲景用于治太陽病蓄水證。所謂蓄水，即凡是水氣停蓄于里的就稱為蓄水。
由于蓄水部位的不同，因此又有上中下之分。
如水蓄上焦的有小青龍湯證；水蓄中焦的有苓桂術甘湯證；水蓄下焦的有五苓散證。
下焦蓄水證是膀胱氣化不行而致的水氣停蓄，因此在治療法則上應著重恢復膀胱的氣化功能，使停蓄之水能有出路。
五苓散具有化氣利水功能，它是蓄水證的主方。方中用桂枝化氣行水并能外散表邪；白術健脾燥濕；豬苓、茯苓、澤瀉導水下行，通利小便。
因此，五苓散既能外散表邪又能通利小便。本方的運用應以膀胱氣化不行的小便不利為主要臨床指征，至于其他癥狀的有無則不是主要的。
我根據其立方原則和功能作用，多應用于以下病癥：
(1) 急性水瀉及濕邪所致的腹瀉。
(2) 寒濕內盛的霍亂。
(3) 濕傷脾陽，腹部脹滿及全身浮腫。
(4) 濕熱黃疸，加茵陳。
(5) 暑濕傷食，腹痛泄瀉，合平胃散。
(6) 急性腎炎。
萬某，男，42歲，住院號10954，1983年1月10日入院。
患者于6天前下鄉赴宴，酒后感受風寒，且連日進食不潔飲食，遂引發腹痛，嘔吐，吐瀉交作，大便先為帶糞稀便，后呈水樣下泄，次數頻繁，伴頭昏，精神不支，小腿攣縮作痛，遂來醫院急診。
經對癥及輸液治療后，精神稍好，惟腹瀉未能控制，晝夜尿量僅20ml，門診以急性胃腸炎并脫水、早期休克收入病房住院治療。
證見水入即吐，泄瀉如水，次數無度，尿量極少，腹痛腸鳴，矢氣即便出，糞便特腥，畏寒不發熱，口干口苦，頭昏神疲乏力，眼眶稍陷，腹部脹滿，腸鳴亢進，體溫36.4℃，血壓100/80mmHg。
舌質淡紅，苔薄白膩，脈象沉伏。大便常規，白細胞4~8個；血常規，白細胞14.8×109/L，中性86%。
入院后當班醫生除輸液和對癥處理外，以外感風寒，內傷飲食，升降失常辨證施治，方用藿香正氣散合五苓散加減，服藥及配合輸液后，泄瀉次數減少，尿量略增，但腹脹滿加重。
1月13日余診視：患者腹部脹滿，尿量每日約300~400ml，腸鳴，大便水樣，日3~4次，食欲差，食后則腹脹加甚，舌質淡紅，苔白微膩，脈緩。
證屬太陰寒濕，脾陽受傷，氣不化水，水留腸間，氣機不利，升降失常。
囑停止輸液，改用五苓散合平胃散以溫陽散寒，燥濕利水為治。
方用桂枝10g，茯苓30g，白術10g，豬苓15g，澤瀉15g，蒼術10g，厚樸15g，廣陳皮10g
服藥后尿量明顯增多，腹脹消除，稀軟便3次/日。最后以參苓白術散加減調理出院。
按語：
本案始于酒后感受風寒，繼而又因飲食不潔，重傷脾胃，以致脾陽受損，脾失健運，濕邪內生。
“濕勝濡瀉”，濡者，水也，濡瀉則水瀉。寒濕為陰邪，易傷陽氣，“脾得陽始運”，脾陽失運，氣不化水，水濕內勝，以致脾胃升降之機失常，故見水瀉無度，小便不利，腹部脹滿，舌苔白膩。
前醫應用藿香正氣散合五苓散治療是正確的，但為什么癥狀改善不顯著，且腹部脹滿之癥反而加重？
究其原因，是醫者未以中醫藥理論為指導施行“辨證”輸液之故！
因患者已顯現陽氣受傷，水濕內勝，氣化不力的寒濕證候，理當重在溫陽化濕利水以恢復“氣化”功能。
但醫者未能辨證輸液，仍以每日多達數千毫升液體進入機體，致使水濕更盛，陽氣更傷，脾陽失運加重，氣機運行受阻，故腹脹滿癥狀繼續加重。
改用五苓散合平胃散之后，腹部脹滿癥狀頓除，尿量明顯增多，水瀉停止，顯然是因加大了“苦溫濕燥”的力度，使五苓散化氣利水的作用得到有效發揮，這顯示了“治濕不利小便非其治也”理論的正確性。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《中國現代百名中醫臨床家叢書——洪廣祥》，洪廣祥著，中國中醫藥出版社出版，2007.4。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系刪除，轉載請注明出處。
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