營養(yǎng)不良是慢性肝病特別是終末期肝病的一個重要并發(fā)癥，營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì) -能量營養(yǎng)不良及多種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生從而影響患 者的生活質(zhì)量和生存時間。因此，對營養(yǎng)不良的慢性肝病患者進行營養(yǎng)干預(yù)，對于提高患者 生存質(zhì)量、改善患者預(yù)后具有重要意義。本文將對目前慢性肝病的腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床解讀 與證據(jù)進行簡要介紹。
一、疾病流行病學(xué)資料（營養(yǎng)方面）
脂肪肝(fattyliverdisease,FLD)在中國很常見，在城市人口中可達27%，我國精性肝病 （alcoholicliverdisease,ALD）和非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease）的平均患 病率分別為4.5%和15.0%。本世紀(jì)初在我國南部和中西部各省進行的流行病學(xué)調(diào)查研究顯 示成人中ALD的患病率為4.3～6.5%。在住院肝病患者中，ALD患病率從4.2%（1990年） 上升至21.3%（1996年）。
營養(yǎng)不良是慢性肝病的一個重要并發(fā)癥。81%住院肝硬化患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不 良。另有研究表明，在住院的肝硬化患者中，有高達80.3%的ChildC級患者存在熱量攝入 不足，即使是ChildA級患者，仍有48%存在熱量攝入不足。很多研究證明了營養(yǎng)不良與 患者預(yù)后有密切的關(guān)系，提示臨床醫(yī)生應(yīng)對肝病患者營養(yǎng)不良的問題引起足夠的重視。
二、慢性肝病與營養(yǎng)
慢性肝病與營養(yǎng)狀況之間存在著錯綜復(fù)雜的關(guān)系。一方面，機體賴以生存的三大營養(yǎng)物 質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂類的代謝均由肝臟完成，慢性肝病肝功能受損將影響能量的合成 與代謝，從而影響營養(yǎng)狀況；另一方面，營養(yǎng)不良將進一步加重肝臟損傷，越來越多的研究 認(rèn)為營養(yǎng)不良是可以影響慢性肝病患者臨床結(jié)局的重要因素。肝病患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率 可從10%～100%，這可能與營養(yǎng)評估的方法和研究人群的選擇有關(guān)。肝病患者格外容易出 現(xiàn)進展性營養(yǎng)不良是因為肝臟在調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)及能量代謝過程中起關(guān)鍵作用。
并且，慢性肝 病會引起食欲減退從而影響營養(yǎng)攝入。因此，肝病患者營養(yǎng)不良的病因從總體上講是多因素 作用的結(jié)果。有報道用不同營養(yǎng)不良定義診斷不同類型肝病，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為65%～ 90%。慢性肝病尤其是肝硬化患者，營養(yǎng)不良與肝臟損害互為因果，形成惡性循環(huán)，所以早 期發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的營養(yǎng)不良狀況并給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病 死率，從而改善臨床結(jié)局。
1.慢性肝炎 慢性肝炎患者在病情穩(wěn)定期肝功能基本正常，營養(yǎng)狀況和物質(zhì)能量代謝 指標(biāo)也大致在正常范圍。但仍有一部分病人存在營養(yǎng)代謝的異常。有文獻報道，丙肝病毒 （HCV）感染患者的糖尿病發(fā)病率為21%，乙肝病毒（HBV）感染患者糖尿病的發(fā)病率為 12%。HCV感染與脂質(zhì)代謝也有明顯相關(guān)性，其可通過與載脂蛋白的相互作用干擾脂質(zhì)代 謝。
有研究對142例慢性乙型肝炎患者采用主觀營養(yǎng)評價法分析，其營養(yǎng)不良發(fā)生率為 14.10%；15.49%的患者為高代謝狀態(tài)，47.18%的患者處于正常代謝狀態(tài)，37.32%的患者處 于低代謝狀態(tài)。平均呼吸商（respiratoryquotient,RQ）為0.84±0.06，處于正常范圍，3大營 養(yǎng)素以碳水化合物為主要供能物質(zhì)，碳水化合物、脂肪、蛋白的氧化率分別為45.62%，26.33%和27.99%。
與酒精性脂肪肝的慢性肝炎患者相比，非酒精性脂肪肝患者攝入更多軟飲料和肉類，富 含ω-3脂肪酸的魚類有攝入較少的趨勢。除此之外，軟飲料和肉類攝入增加與患非酒精性脂 肪肝風(fēng)險增高相關(guān)，且獨立于年齡、性別、BMI和總熱能攝入。
2.肝硬化 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是肝硬化患者最常見的營養(yǎng)不良形式，蛋白質(zhì)營養(yǎng)不 良的發(fā)病率Child-PughA級患者中約占20%，而C級患者中則超過60%。經(jīng)口攝入減少是 死亡率升高的預(yù)測因素，多項關(guān)于腸道營養(yǎng)的研究表明，自發(fā)進食最少的肝硬化患者其死亡 率最高。早期進行營養(yǎng)干預(yù)可以延長壽命，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，增加肝移植的成功 率。
肝硬化患者代謝特點主要是蛋白質(zhì)和能量代謝異常。有學(xué)者認(rèn)為三大營養(yǎng)素代謝異常是 肝硬化患者的獨立預(yù)后因素。國外研究顯示，高代謝是肝硬化患者最常見的代謝特點，但并 不是全部肝硬化患者都呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)。關(guān)于肝硬化患者能量消耗總量的報道不一，有報道 稱58%的肝硬化患者能量代謝基本正常，12%為低能量代謝狀態(tài)，也有報道，肝硬化患者呈 高能量代謝狀態(tài)，脂肪氧化率高。
高代謝患者常出現(xiàn)體重下降，攝入減少和能量消耗增加可 導(dǎo)致能量負(fù)平衡，更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，增加病死率。 肝硬化患者呼吸商值明顯低于健康者，表現(xiàn)為脂肪氧化明顯增加和碳水化合物氧化明顯 降低。能量代謝的這種變化類似于饑餓狀態(tài)，可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。夜間給予肝硬化患者補 充能量后，其呼吸商、碳水化合物及脂肪氧化率明顯恢復(fù)，最后接近于正常水平。
3.肝衰竭 急性肝衰竭患者處于應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，實測REE值偏高，氧化底物以脂肪 為主。目前研究認(rèn)為急性肝衰竭的能量代謝較健康人顯著增高約18%～30%。這可能與肝衰 竭伴隨的全身炎癥反應(yīng)相關(guān)。慢加（亞）急行肝衰竭患者實測基礎(chǔ)代謝率較急性肝衰竭要低， 但高于肝硬化患者，碳水化合物氧化率降低，脂肪氧化明顯增加，呼吸商值顯著降低，且死 亡患者呼吸商降低更為明顯，成為預(yù)后判斷的影響因素。
三、疾病的營養(yǎng)方案及指南建議
1.肝硬化患者 肝硬化患者應(yīng)保證35～40kcal·(kg·d)[147～168kJ·(kg·d)]的能量攝入和 1.2～1.5g·(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入。當(dāng)營養(yǎng)攝人不充足時應(yīng)該開始額外的經(jīng)口營養(yǎng)補充或管飼。 對嚴(yán)重營養(yǎng)不良的晚期肝硬化患者，應(yīng)在正常飲食以外給予腸內(nèi)營養(yǎng)。早期肝硬化患者應(yīng)用 經(jīng)口營養(yǎng)補充并不比正常的食物結(jié)合營養(yǎng)方案有更好的效果。 肝硬化患者通常建議使用整蛋白質(zhì)配方。
腹水患者最好使用濃縮的高能量配方，以盡量 減少腹水超負(fù)荷。出現(xiàn)肝性腦病的患者建議應(yīng)用富含支鏈氨基酸的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。口服補充 支鏈氨基酸可改善晚期肝硬化患者的臨床結(jié)局。如果患者正常進食不能保證足夠的營養(yǎng)素攝 入，建議經(jīng)口營養(yǎng)補充或管飼，即使患者有食管靜脈曲張。
2.肝衰竭患者 我國肝衰竭診治指南（2012年版）推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、 低脂、適量蛋白因素，提供每公斤體質(zhì)量35～40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道 蛋白攝入，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素。 美國肝病研究學(xué)會急性肝衰竭診治指南2011版推薦：急性肝衰竭患者代謝紊亂非常常 見。低血糖患者應(yīng)該給予連續(xù)葡萄糖輸注。低磷、低鎂和低鉀比較常見，往往需要反復(fù)補充， 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)盡早開始。避免嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)應(yīng)用，大部分情況下每天60克的蛋白質(zhì)供給是 合理的。如果腸內(nèi)喂奶是禁忌，應(yīng)該考慮腸外營養(yǎng)。
3.酒精性肝病 酒精性肝病患者建議選擇高蛋白、高熱能、低脂肪膳食。另外，維生素 B，維生素C，維生素K和葉酸應(yīng)盡早補充。酒精性脂肪性肝炎(alcoholicsteatohepatis，ASH) 患者常常有能量攝入不足和分解代謝增加因而引起營養(yǎng)不良。在相當(dāng)一部分ASH病人中，推薦的蛋白質(zhì)-熱能攝入量很難通過口服完成。當(dāng)ASH患者不能通過正常的飲食滿足能量需 求且無腸梗阻等禁忌證時，應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)補充。
腸內(nèi)營養(yǎng)補充可保證充足的能量和蛋白質(zhì) 的攝入，且無肝性腦病等并發(fā)癥的風(fēng)險。通常建議整蛋白質(zhì)配方。腹水患者最好使用濃縮的 高能量配方以避免腹水正平衡。出現(xiàn)肝性腦病的患者建議使用富含支鏈氨基酸的腸內(nèi)營養(yǎng)配 方。建議35～40kcal/(kg·d)[147～168kJ/(kg·d)]的能量攝入及1.2～1.5g/(kg·d)的蛋白質(zhì) 攝入。一般情況下建議經(jīng)口營養(yǎng)補充。如果患者不能保持足夠的口服攝入推薦管飼，即使存 在食管靜脈曲張。
4.非酒精性脂肪性肝炎 目前，針對NAFLD患者的營養(yǎng)建議主要有：①減輕體重，控 制能量攝入，適當(dāng)增加體力活動；②減少膳食膽固醇、飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量，增 加不飽和脂肪酸攝入，推薦n-3多不飽和脂肪酸和富含n-9單不飽和脂肪酸的橄欖油；③控 制碳水化合物的攝入，避免富含高果糖類食物的攝入；④維生素E和維生素D作為營養(yǎng)補 充劑治療NAFLD需要進一步研究。
四、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品在慢性肝病治療中的臨床意義
對于肝硬化和肝衰竭病人，多項研究顯示補充支鏈氨基酸（BCAA）可改善代謝，表現(xiàn) 為節(jié)約蛋白質(zhì)、促進呼吸商正常化，并有助于肝性腦病臨床癥狀的改善。在一項174例晚期 肝硬化患者的研究中，肝硬化患者在補充BCAA治療后，并癥發(fā)生率明顯降低。另一大規(guī) 模隨機對照研究（n=646）顯示，肝硬化患者長期應(yīng)用補充BCAA可減少肝衰竭及總并發(fā)癥 的發(fā)生。
在肝硬化患者中長期在睡前給予BCAA可以使血清蛋白水平增加約10%。有研究 發(fā)現(xiàn)，在肝硬化病人中長期補充BCAA比睡前加餐更有益，可以提高其血清白蛋白水平和 改善代謝狀態(tài)。特別是該研究總結(jié)了這些病人的分解代謝得以促進，厭食發(fā)生率下降，總而 言之，在維持治療時補充BCAA可減少肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生，改善營養(yǎng)狀況。
同樣，在終末期肝病（EndStageLiverDisease,ESLD）患者的推薦膳食中添加BCAA具 有明顯益處。一項研究在無法耐受攝食超過40g蛋白質(zhì)的非惡化的肝性腦病患者證實了 BCAA的作用。受試者接受補充70g酪蛋白或者是BCAA。結(jié)果酪蛋白組中一半患者出現(xiàn) 肝性腦病惡化，而BCAA組中僅一人出現(xiàn)惡化。這項研究為ESPEN關(guān)于BCAA應(yīng)用規(guī)范 推薦奠定了基礎(chǔ)。 酒精性肝病存在高的營養(yǎng)不良風(fēng)險，隨之出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險增高，進一步可能影響 臨床結(jié)局，增加醫(yī)療費用。
因此，臨床醫(yī)師需要在早期對病人的營養(yǎng)狀態(tài)作出評估并根據(jù)評 估結(jié)果給予適當(dāng)治療。營養(yǎng)支持治療的目的在于改善住院病人、外科手術(shù)病人、移植病人的 預(yù)后，減少住院時間和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。營養(yǎng)治療盡可能的首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)盡 管能夠改善一些營養(yǎng)指標(biāo)，及酒精性肝病患者的肝臟功能，但不能提高總的生存時間。
五、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的實施流程
1.營養(yǎng)篩查與評估 在肝病中定義營養(yǎng)狀況需要系統(tǒng)的獲取和解釋臨床信息（病史和體 格檢查），以及實驗室或儀器檢查結(jié)果。病史采集需關(guān)注體重變化、食欲變化（例如，早飽， 食欲增加或減退），膳食攝入變化，胃腸道癥狀（例如，惡心，嘔吐）。有針對性的體格檢查 應(yīng)包括對皮下脂肪丟失、肌肉萎縮、外周性水腫及腹水的檢查。多參數(shù)營養(yǎng)評估工具比單項 指標(biāo)在預(yù)測營養(yǎng)不良方面具有更高的敏感性和特異性。主觀營養(yǎng)評價（SGA）是一種常用的 多維營養(yǎng)評估工具。
2.設(shè)置營養(yǎng)支持目標(biāo) ①酒精性脂肪性肝炎：推薦總能量攝入:35～40kcal/（kg·d）（147～ 168kJ/(kg·d)），推薦蛋白攝入量：1.2～1.5kg·d；②肝硬化：推薦總能量攝入:35～40kcal/(kg·d)（147～168kJ/(kg·d)），推薦蛋白攝入量：1.2～1.5kg·d；③肝衰竭：推薦總能量攝入:35～40 kcal/(kg·d)（147～168kJ/(kg·d)），避免嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)應(yīng)用，大部分情況下每天60克的蛋 白質(zhì)供給是合理的。④肝移植和手術(shù)：推薦總能量攝入:35～40kcal/(kg·d)（147～168kJ/kg·d）， 推薦蛋白攝入量：1.2～1.5kg·d。
3.選擇FSMP的合理配方 ①酒精性脂肪肝性肝炎：一般推薦整蛋白配方。腹水病人中考 慮使用濃縮高能量配方。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)肝性腦病者，使用富含BCAA配方。②肝 硬化：一般推薦整蛋白配方。腹水病人中考慮使用濃縮高能量配方。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn) 肝性腦病者，使用富含BCAA配方。③肝移植和手術(shù)：術(shù)前參考肝硬化。術(shù)后：一般推薦整 蛋白配方。腹水病人因液量平衡原因更推薦濃縮高能量配方。在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)肝性腦 病者，使用富含BCAA配方。
4.依從性和有效性的監(jiān)測 根據(jù)患者營養(yǎng)目標(biāo)量，監(jiān)測營養(yǎng)狀況：首次使用時，1~2周 后評估配方，選擇最佳口味；之后3個月，每月做1次營養(yǎng)評估，評估間隔不得超過3個 月，若治療3個月，營養(yǎng)狀況再無明顯改善，則減量至停用或咨詢營養(yǎng)師。 總之，慢性肝病的患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，并在后期常常合并多種類型代謝紊亂，因 此對其進行營養(yǎng)干預(yù)非常必要。在食物營養(yǎng)攝入不足的情況下，以經(jīng)口營養(yǎng)補充和管飼方式 進行營養(yǎng)補充的腸內(nèi)營養(yǎng)提供了增加或保證營養(yǎng)攝入的可能性。
經(jīng)口攝入營養(yǎng)補充劑可以改 善有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的酒精性脂肪性肝炎患者的營養(yǎng)狀況和生存率。在肝硬化患者，管飼可以 改善營養(yǎng)狀況和肝功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率和延長存活時間。肝移植后早期開始管飼在減少 并發(fā)癥發(fā)生率．減少花費方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)。管飼對大多數(shù)急性肝衰竭患者是可行的。
