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難度：★★★☆☆ 類型：案例交流 字數：3,782
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大家好，我是王樹巖醫生，今天和大家分享一例糖尿病伴肝硬化患者的功能醫學輔助干預案例。
學習功能醫學案例并不僅是把解決方案簡單地記錄下來，而是要建立功能醫學系統的思維模式，從生理層面分析患者的個性化病因以及生理功能紊亂，并進行個性化干預。在干預每一個案例的過程中，建立功能醫學個性化思維模式，全人觀、動態、整體地來看一個人的發病機制，才能夠真正解決患者的問題。
案例
Y先生是我多年未見的朋友，2013年底我們再次相逢，那時還是我對功能醫學認知的早期階段。他告訴我：“樹巖，你知道嗎？我曾經有段時間的生活是非常黑暗的，30歲得了糖尿病，5年前出現了肝硬化，消化道大出血，現在的狀況就是在家安靜的休養……”當時我心里非常難過，畢竟是年輕時的好朋友，人到中年身體就出現了狀況，功能醫學或許可以幫到他，所以我把他的身體狀況進行了初步的了解（見圖1）。
圖1：患者病情時間線
主訴：多飲多食多尿體重減輕13年，間斷消化道出血伴乏力。
現病史：患者13年前出現多飲多食多尿體重減輕，當地醫院診斷為“糖尿病”，口服藥物治療，血糖控制不滿意，后應用胰島素注射治療，血糖波動。
11年前無明顯誘因發作意識喪失伴驚厥2次，經搶救后緩解，緩解后未出現意識及機體活動障礙，腦電圖正常，診斷為“癲癇”，口服藥物6個月后無癲癇發作。5年前發現黑便嘔血，住院治療，診斷為“混合型潰瘍，慢性乙肝伴肝硬化代償期”，行保肝治療。4年前再次嘔血，診斷為“慢性肝炎肝硬化失代償期、脾大、門靜脈高壓、腹水、失血性貧血”，住院行脾切除術，術后口服抗病毒藥物。
目前肝功及乙肝病毒DNA正常，應用胰島素注射治療糖尿病，口服心得安治療門靜脈高壓。自發病以來，失眠，每天睡眠4小時，情緒抑郁，飲食不規律，吸煙，已戒酒。
既往史：17歲發現乙肝病毒表面抗原陽性（HBsAg+）
家族史：爺爺、奶奶、姥爺、爸爸、兩個叔叔、兩個姨、兩個舅舅均患II型糖尿病，媽媽是乙肝病毒的攜帶者，于56歲因乙肝引起的肝硬化、肝癌去世。
圖2：臨床檢查結果
肝臟CT及B超均顯示肝臟縮小，有結節樣改變，門靜脈增寬，肝硬化的失代償期。
由于嚴重的肝硬化失代償，患者開始戒酒，從38-43歲他處于放下工作，休養的狀態。他告訴我“爸爸還在世，無論如何也不能比爸爸身體差”……聽到這話我心里很難過，我和他講解了功能醫學，希望從功能醫學的角度來幫助他進行康復。
從事功能醫學臨床時，醫生面對復雜性疾病切忌跳出臨床只想功能醫學！我們要思考生理功能出現了哪些失衡？為什么會出現這樣的失衡？這些失衡又會引發什么樣的問題？……思考全人而不僅僅是疾病。建立功能醫學思維模式至關重要。
面對肝硬化的患者，首先我們一起復習一下肝臟的功能：
糖代謝：飲食中的淀粉和糖類消化后變成葡萄糖經腸道吸收，肝臟將它合成肝糖原貯存起來；當機體需要時，肝細胞又能把肝糖原分解為葡萄糖供機體利用。
蛋白質代謝：由消化道吸收的氨基酸在肝臟內進行蛋白質合成、脫氨、轉氨等作用，合成蛋白質供機體利用，肝臟是合成血漿蛋白的場所，肝臟將氨基酸代謝產生的氨合成尿素，經腎臟排出體外。
脂肪代謝：脂肪的合成和釋放，脂肪酸分解，酮體生成與氧化，膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運輸等均在肝臟內進行。
維生素代謝：人體95％脂溶性維生素貯存在肝臟，許多維生素如A、B、C、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關。肝臟明顯受損時會出現維生素代謝異常。——結合患者情況：肝硬化勢必會導致脂溶性維生素合成和儲存功能不足，引發其他問題。
激素代謝：肝臟參與激素的滅活，當肝功長期損害時可出現雌激素滅活障礙，醛固酮和抗利尿激素滅活障礙。
膽汁生成和排泄：膽紅素的攝取，結合和排泄，膽汁酸的生成和排泄都由肝臟承擔。肝細胞制造、分泌的膽汁（肝臟每天大約可以生產500～1200毫升的膽汁）經膽管輸送到膽囊，經膽囊濃縮后排放入小腸，幫助脂肪的消化和吸收。——結合患者情況：肝硬化會導致腸道對脂肪的消化吸收出現障礙。
解毒作用：人體代謝過程中所產生的一些有害廢物及外來的毒素、藥物的代謝和分解產物，均在肝臟進行解毒。
免疫功能：肝臟是最大的網狀內皮細胞吞噬系統，它能通過吞噬、隔離和消除入侵和內生的各種抗原。
凝血功能：幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，肝臟在人體凝血和抗凝兩個系統的動態平衡中起著重要的調節作用。肝功破壞的嚴重程度常與凝血障礙的程度相平行，臨床上常見有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。
再生功能：動物實驗證明，當肝臟被切除70－80％后，并不顯示出明顯的生理紊亂，而殘余的肝臟可在3周至8周內長至原有大小，這說明肝臟有再生功能。——結合患者情況：給肝臟細胞提供健康內環境可以使肝細胞再生，減少肝纖維化。
其它：肝臟參與人體血容量的調節、熱量的產生和電解質的調節，如肝臟損害時對鈉、鉀、鐵、磷等電解質調節失衡，常見的是水鈉在體內潴留，引起水腫、腹水等。
復習了基礎知識，再回顧一下患者的情況：
糖尿病和慢性乙肝肝硬化診斷明確。
癲癇是否可以確診？患者既往沒有癲癇發作，32歲時突發癲癇，使用抗癲癇藥物治療6個月，患者描述：當時那半年是生命中最黑暗的半年！出現抑郁甚至自殺傾向。從功能醫學的生理失衡去思考：患者的肝臟功能和糖尿病與驚厥之間有著潛在聯系。
我們通過復習肝臟的生理功能了解到，肝臟與血糖代謝有關，肝臟輔助維持血糖平衡，不會大起大落。晚上睡覺時正常人也會出現血糖的一過性下降，如果肝臟功能正常，肝臟可以調節血糖代謝，維持血糖平衡。本案例患者平時的血糖水平就非常高，包括神經系統在內的各臟器細胞都在高血糖的狀態下工作，而到了晚上，尤其是飲酒后抑制了糖異生的作用。再有，患者是慢性肝炎、肝功能受損的狀態，所以我懷疑患者不是癲癇發作，而是由于平時就是高血糖狀態，當時在夜間血糖更低，出現了中樞神經系統的一個神經細胞的異常放電——其實我們到現在也沒有正確答案，只是在分析他的病情。在我把他的病史詳細分析后，患者就對我產生了非常大的信任，他下決心嘗試用功能醫學來干預。說實話，在2013年時，我心里并沒有底，我只是告訴患者功能醫學對糖尿病、肝硬化到底會有怎樣的效果并不可知，但我相信通過功能醫學干預對整體健康一定會有提升。
患者的訴求是希望能夠提高生命質量，延長生命，但事實上乙肝的進展特別是到了肝硬化失代償期，它的預后是非常不好的，大概10-30%的患者可能會進展成肝硬化，最終導致肝衰竭，甚至肝癌。
圖3：乙肝的轉歸
對于患者和醫生來講，都會有一個疑問——功能醫學到底能夠做些什么？
我又對患者的身體狀況進行了詳細問診，發現：
消化功能紊亂：腹瀉5-6次/天，大便不成形
過敏：皮膚劃痕征陽性
睡眠障礙：長期失眠
情緒障礙：嚴重疲勞，情緒低落
患者目前已戒酒，開始注重飲食健康，體檢報告上肝功能已經正常，乙肝病毒DNA陰性，目前的治療：注射胰島素治療糖尿病，血糖控制不穩定；同時服用心得安控制門靜脈高壓。
功能醫學檢測
建議做功能醫學檢測：慢性食物敏感和有機酸代謝分析。
慢性食物敏感檢測 顯示患者的敏感食物并不多，與過敏癥狀不相符。臨床中劃痕征明顯的人敏感的食物多，而該患者食物敏感少，這是為什么呢？首先，肝硬化患者本身的免疫力是低下的，肝臟合成蛋白的功能也是弱的，所以很有可能對于某些食物的敏感并未完全表現出來。處理方法：首先，讓患者先把檢測結果里面敏感的食物停掉；第二，如果他吃哪些食物之后不舒服，比如腹瀉腹脹，這些食物也要停掉；第三，在此基礎上每天至少吃15種以上的食物，四天輪替1次，進行了一個簡單的飲食計劃。
有機酸代謝分析
▲腸道菌群失衡 患者腸道菌群中壞菌的代謝產物非常高，菌群紊亂非常嚴重。隨著近年來大熱的腸道微生態的研究，我們也有很多證據可以證明腸道的微生態和肝腸軸是相關的，腸道中促炎性變化介導了肝纖維化、肝硬化、肝細胞癌的發展，這些疾病的發展有共同的通路。
腸道微生態與肝硬化相關
失代償的肝硬化患者的門靜脈、肝靜脈、中央靜脈、外周靜脈血中可以檢測出4個菌門65個菌屬，不同于糞便菌群，靜脈血中主要是變形菌門。
不同的靜脈血中會發現菌群整體結構的特征，但菌屬的豐度是有差異的。
體外成功培養了血液中的一些葡萄球菌屬和不動桿菌屬，說明血液中的菌群是有活性的。
患者血液中的炎癥細胞因子與血液中的特定菌屬相關，表明血液循環中的菌群與系統性炎癥可能存在關聯。
所以，腸道的微生態實際上跟體內的一些致炎因子是相關的，腸道菌群可調控人體的炎癥通路，越來越多證據表明腸道微生態跟肝硬化相關，那么反過來，肝硬化是否也會影響腸道菌群？答案是肯定的，肝硬化與膽汁代謝有關，膽汁是消化脂肪的，也就是意味著脂肪在腸道不能夠被充分消化，所以腸道菌群也就會由于消化功能的異常從而出現紊亂。所以，很多疾病之間是互為因果的。
另外一項研究是對肝硬化有腹水及無腹水患者的腹水及血清的微生物組成分析發現：
相對于健康人，肝硬化腹水患者血清及腹水中檢測出復雜且特異性的微生物群體
相對于無腹水肝硬化患者的血清中有著更高的菌群多樣性及LPS結合蛋白（細菌易位的標記物）
我們從患者的檢測結果中可以看到，他的腸道菌群紊亂非常嚴重，又有證據表明腸道微生態與肝硬化進展相關，后續的干預該如何做？首先，用純植物成分Biocidin殺滅腸道壞菌、霉菌、寄生蟲，同時使用制霉菌素（制霉菌素通過腸道吸收的量微乎其微，主要作用在腸道局部），補充益生菌、胰蛋白酶（糖尿病患者生成胰酶的功能下降），脂肪酶（肝臟功能下降對脂肪的消化能力也下降），谷氨酰胺（修復腸漏癥）。
有的醫生可能會問為什么沒有給他補充胃蛋白酶原和胃酸替代物？這是因為他是一個門靜脈高壓患者，我不希望早期用太強的胃酸去刺激胃黏膜，以免引起再次出血。
▲肝臟代謝功能下降，如何治療？可以使用臨床保肝藥物，我當時給他應用了谷胱甘肽、硫辛酸、維生素C靜點，兩周后每月兩次維持使用，持續性地補充谷胱甘肽來改善肝臟功能。患者本身有醫學背景，對醫學知識的學習能力很強，所以在后來的幾年里一直在進行調理，直到現在每年還會住院去進行肝臟調理，靜脈輸注保肝藥物。
肝臟有一個非常重要的功能——與一些蛋白質和脂溶性維生素的合成相關，所以我還給患者應用了一些口服的營養補充劑，在營養在對肝臟的保護過程中希望達到三個目的：首先，通過營養降低轉氨酶；其次，提供抗炎環境，抑制肝臟纖維化；第三，增強免疫。
所以，功能性營養素一定要針對肝硬化患者的靶點去進行應用，以下是我給患者開具的保肝處方的一些成分。
N乙酰半胱氨酸（具有非常強大的抗氧化和保肝作用，谷胱甘肽的前體），靜點谷胱甘肽代謝很快，而口服谷胱甘肽不易吸收，所以通過補充N-乙酰半胱氨酸可以提升肝細胞內谷胱甘肽的含量，同時它還誘導一氧化氮合酶（負責一氧化氮合成），抑制肝細胞損傷。另外，N-乙酰半胱氨酸還可以調節NF kappa B的RNA轉錄，從而減少炎癥，從另一個側面抑制肝細胞損傷。
靈芝作為中國傳統中藥一直被應用，有抗病毒、抗炎、增強免疫和抗癌的作用。國外做了大量的研究，在動物模型中，靈芝可以通過減少肝酶上調內源性的抗氧化劑谷胱甘肽、SOD和過氧化氫酶來改善肝功能，減少肝臟損傷。另外，靈芝還可以通過減少肝膠原蛋白MRA形成，進而改善肝臟纖維化。
五味子增加細胞色素P450酶的活性，促進血清蛋白的生物合成，也對肝細胞的修復有作用。
黃芪有抗過敏、抗炎、抗癌的作用，同時還有抗病毒和殺菌的功效。在動物實驗中已經發現了黃芪可以增加Th1免疫應答，減少肝細胞損傷。
牛蒡有抗炎作用，可以保護肝臟免受一些外來毒素的侵害，同時有抗氧化作用。
冬蟲夏草可以增加NK細胞活性來提高免疫。
水飛薊可以保護肝臟，有抗纖維化、刺激肝細胞再生的作用。
▲神經遞質失衡，壓力荷爾蒙代謝產物非常高，處于應激狀態。我給患者應用了南非醉茄雙相調節腎上腺功能。另外長期兒茶酚胺代謝產物的升高，也是導致失眠的重要原因，所以我也給他進行了壓力的調整。
▲細胞能量代謝失衡，患者體內缺乏大量的維生素B，此外，糖尿病患者本身對碳水化合物和脂肪的代謝都有問題，三羧酸循環不能產生充足的能量，肝臟需要足夠的能量才能進行生物合成，所以從生理層面應保證細胞能量，另外由于患者在注射胰島素，所以也要增加其胰島素受體功能，加強代謝。干預：給予補充維生素A、B、C、D，甲基化葉酸和維生素K。由于患者有糖尿病，胰島素受體不敏感，增加了一些微量元素的補充，同時補充氨基酸，特別是牛磺酸（膽汁形成時需要牛磺酸），賴氨酸（提升免疫力），甘氨酸（谷胱甘肽合成過程中需要甘氨酸），另外還應用了姜黃、肉桂等草藥提取物，起抗炎，提升胰島素敏感性的效果。
功能醫學通常需要：重塑腸道平衡-平衡壓力-支持能量代謝-清除體內毒素-調節免疫等過程，而本案例是肝硬化患者，我自始至終沒有給他檢測環境毒素和重金屬，因為我覺得肝臟處在這樣一種失代償狀態，一定不能加重它的負擔去幫助清除體內的垃圾，而首要的是提升肝臟功能。——個性化方案要貫穿治療過程的始終。
隨訪
患者接受功能醫學干預兩周后感到腸道明顯好轉，大便成形，一個月后覺得疲乏改善，情緒也好了很多。4年之后，在他47歲時停用了心得安。6年之后，在他49歲時體檢B超顯示肝臟大小正常，門靜脈正常。臨床醫生感覺很奇怪，他自己也覺得不可思議，然后換一家醫院做檢查仍然是這個結果。患者一邊學習如何自我調整，一邊也跟很多臨床醫生去交流，也希望讓功能醫學惠及更多的患者。
圖4：2019年肝臟B超結果
小結
功能醫學結合臨床共同干預慢病的過程中，通過祛除慢病形成的內環境，最終可以延緩疾病的進展，甚至達到逆轉的目的。希望更多臨床醫生在臨床實踐過程中加入功能醫學完整的思維模式，在思考治療疾病的同時，將患者機體看做整體，還原各個系統生理失衡，提升各個臟器的功能，以達到促進健康的作用。功能醫學的干預原則：祛除疾病的成因，個性化還原生理功能，而非針對癥狀和疾病。
