非酒精性脂肪肝病（NAFLD）
是指除過量飲酒和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內脂肪沉積，包括從單純的肝脂肪變性(NAFL)到非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，以致一部分最終發展為肝硬化，甚至演變為肝細胞性肝癌(HCC)。
2018年中華醫學會內分泌學分會對《非酒精性脂肪性肝病與相關代謝紊亂診療共識》（以下簡稱《共識》）第一版進行修訂。旨在進一步提高內分泌代謝專業臨床醫師對NAFLD的診治水平。早期識別糖尿病高危人群，及時評估糖尿病患者是否存在NAFLD以及其進展程度，對防治糖尿病和各種代謝性疾病的發生以及控制糖尿病并發癥的進展具有重要臨床意義。《共識》第二版[7]主要內容包括NAFLD的診斷、相關代謝紊亂的診斷、治療及隨訪、評估和長期管理。
《共識》給出的飲食建議：
限制熱卡飲食(建議25 kcal·kg－1·d－1)或將目前飲食減少500 kcal/d。減少含果糖食物和飲料攝入。目前尚不推薦生酮飲食用于NAFLD患者[8]。
《共識》給出的藥物治療建議：
1．保肝抗炎藥物：
對伴肝酶增高、MS、2型糖尿病合并NAFLD患者、肝活檢病理證實為NASH和病程呈慢性進展者，可合理選用多烯磷脂酰膽堿、雙環醇、甘草酸制劑、水飛薊素(賓)、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種藥物作為輔助治療[9,10]。保肝抗炎藥物的療程有明顯的個體差異，一般的原則是：連續3個月檢測肝酶在正常范圍后，再鞏固治療3～6個月，然后逐漸減量停藥。
2．胰島素增敏劑：
鑒于IR在NAFLD發病機制中的重要作用，胰島素增敏劑可能是治療NAFLD最有前景的藥物。目前已經陸續報道應用噻唑烷二酮(TZDs)類藥物治療NAFLD的隨機對照研究[11]。吡格列酮可以降低肝臟脂肪含量和肝酶水平，改善糖脂代謝紊亂，改善NAFLD組織學特征、延緩肝纖維化進展。二甲雙胍作為胰島素增敏劑是2型糖尿病的基礎用藥，但是對NASH的組織學改變呈中性結果。
3．其他降糖藥物：
胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑可以改善NAFLD患者肝臟脂肪含量及炎癥[12]，但樣本量太小，值得進一步研究。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑治療NAFLD/NASH尚處于臨床試驗階段。
4．維生素E：
維生素E(533 mg/d)可以降低NASH患者肝酶水平，改善肝臟組織學，使部分NASH得到緩解，被歐美國家和日本指南推薦用于不伴糖尿病的NASH患者。一項300 mg/d維生素E治療NASH的隨機雙盲安慰劑對照多中心臨床研究正在我國進行(https：//clinicaltrials.gov)。
5．小檗堿(黃連素)：
國內研究顯示，對伴糖代謝異常的NAFLD患者，在生活方式干預的基礎上，加用小檗堿可使患者肝臟脂肪含量比單純生活方式干預組降低52%(P＝0.008)。同時，降低患者的體重，改善血脂譜、增加胰島素敏感性，并且具有良好的耐受性。目前，小檗堿治療前后經病理評估NASH的隨機雙盲對照臨床研究正在進行中(ClinicalTrials.gov ID：NCT03198572)。
6．目前在研藥物：
膽汁酸FXR激動劑奧貝膽酸可以改善NASH患者肝臟纖維化程度，但在降低血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、升高血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，以及長期用藥的有效性和安全性有待進一步研究[13]。目前正在進行2～3期臨床研究的藥物有：CCR2/CCR5途徑雙抑制劑Cenicriviroc，非膽汁酸FXR激動劑LJN-425、PPARα/δ雙重激動劑Elafibranor以及益生菌制劑等。
NAFLD的營養干預研究
近日一項最新的美國小鼠研究表明，綠茶提取物結合運動可能為脂肪肝疾病的研究提供一條新的途徑。另一項加拿大的研究強調了補充維生素E在治療HIV感染患者的NASH中可能發揮的核心作用。于此同時，科學家發現存在于諸如西蘭花等十字花科蔬菜中的一種被稱為吲哚的天然化合物，也可能有助于對抗脂肪肝疾病【14】。
綠茶提取物配合運動
美國賓夕法尼亞州立大學（Penn State University）的研究人員稱，綠茶提取物配合運動管理，可以使高脂飲食小鼠與肥胖相關的脂肪肝疾病的嚴重程度降低75％。
雖然這項研究還未經人體試驗驗證，但研究結果表明了這可能是潛在的一種健康管理策略。該大學食品科學副教授表示，綠茶中的多酚與小腸分泌的消化酶相互作用，并部分抑制食物中的碳水化合物、脂肪和蛋白質的分解。如果小鼠不消化食物中的脂肪，那么脂肪和與之相關的熱量就會通過小鼠的消化系統，有一部分最終會從糞便中排出。
綠茶提取物及運動是改善與NAFLD相關癥狀的關鍵
圖片來源：nutritioninsight
值得注意的是，綠茶提取物與運動的結合似乎是關鍵。研究人員發現，在16周的時間里，以高脂肪飲食喂養的小鼠，攝入綠茶提取物并定期在輪子上跑步，其肝臟中脂肪沉積量只有對照組小鼠的四分之一。而單獨攝入綠茶提取物或只進行運動，小鼠肝臟中的脂肪大約是對照組的一半。
對此，研究人員呼吁進行后續研究，以進一步探究綠茶提取物是否與運動共同產生了協同作用以減少肝臟中沉積的脂肪，亦或者是這種有益結果僅僅是一種額外累加。但研究人員認為，進行更多的的運動，并且以不含咖啡因的減肥綠茶替代高熱量的飲料是明智之舉。將二者結合起來可能會對人體健康有益，但是目前還缺乏臨床數據。
維生素E治療艾滋病患者的NASH(非酒精性脂肪肝炎)
麥吉爾大學（McGill University）領導的一項研究發現，作為一種嚴重的非酒精性脂肪肝，NASH可以用維生素E安全地治療艾滋病（HIV）患者。研究表明，圍繞NASH治療持樂觀態度的原因在于維生素E的抗氧化特性。
該研究作者、麥吉爾大學健康中心醫學副教授Giada Sebastiani博士表示，維生素E是一種對人體健康至關重要的親脂抗氧化劑，可保護細胞膜免受氧化并調節細胞凋亡途徑。由于HIV病毒本身以及一生所需的抗逆轉錄病毒藥物的使用，HIV病毒攜帶者的氧化應激水平尤其高。因此，抗氧化劑在與艾滋病相關的NAFLD中可能特別有效。
這項研究已經在高頻率脂肪肝的HIV患者中取得了有希望的結果，但研究人員表示，為維生素E的飲食攝入提供強有力的營養建議可能仍然為時過早。
在這項研究中，研究人員每天給27名艾滋病毒感染者和NASH維生素E患者服用兩粒易于耐受的藥片。Sebastiani博士證實，鑒于該劑量幾乎是從食物中維生素E的推薦攝入量的40倍，因此尚不清楚較低的劑量是否可以達到一定效果。在對HIV患者的研究中，研究人員使用α-生育酚（天然形式）軟膠囊，每天800 IU。但對于合成形式，是否會達到相同的效果還尚不清楚。
此外，該研究中的受試者僅服用了6個月的維生素E。研究人員表示，如果長期服用，則仍然需要了解補充維生素E的功效和副作用。因此，這種抗氧化補充劑應該在經過仔細的醫學評估、專家醫師對NAFLD的明確診斷和定期隨訪后才能服用。于此同時，Sebastiani博士贊成運動結合補充劑治療的方法。他強調，生活方式的改變是NAFLD治療的基石，而歐洲肝臟研究協會(European Association for the Study of the Liver) 的指南中建議每周進行150到200分鐘的中等強度的有氧運動。
吲哚幫助減少炎癥和脂肪沉積
德克薩斯農工大學農業研究科學家（Texas A&M AgriLife Research）進行的另一項研究顯示，存在于十字花科蔬菜（如卷心菜、甘藍、西蘭花和球芽甘藍）中的天然化合物——吲哚，可能有助于對抗脂肪肝疾病。這項發表在《肝臟病學》（Hepatology）上的研究指出，NAFLD可以通過吲哚來加以控制。開發高吲哚生產能力的健康食品對預防NAFLD至關重要，同時可幫助NAFLD患者的健康狀況。
在這一項研究中，研究人員探討了吲哚濃度對人、動物模型和單個細胞的影響，以幫助確定吲哚對肝臟炎癥的影響以及對NAFLD患者的潛在益處。結合先前關于腸道細菌、腸道炎癥和肝臟炎癥的發現，研究探索了吲哚減輕NAFLD的程度，并納入吲哚是如何改善動物模型中的脂肪肝的。
結果發現，137名受試者中體重指數較高的人血液中的吲哚含量往往較低，于此同時臨床肥胖患者的吲哚水平明顯低于瘦人。而那些吲哚水平較低的人群，肝臟中的脂肪沉積量也較高。
為進一步確定吲哚的影響，研究小組用動物模型喂食低脂肪飲食作為對照，用高脂肪飲食模擬NAFLD的影響。結果顯示，吲哚治療類似NAFLD的動物模型可以顯著減少肝臟的脂肪堆積和炎癥。吲哚對單個細胞的研究還發現，其不僅可以減少肝細胞中的脂肪量，還會作用于腸內細胞，通過這些細胞發出分子信號從而抑制炎癥。
研究得出結論，具有高吲哚生成能力的食物或模仿其作用的藥物可能是治療NAFLD的新療法。此外，預防NAFLD的發展可能取決于營養方法，以確保腸道微生物允許吲哚和其他代謝物有效地發揮作用。未來的研究，將進一步確定哪些特定的飲食可改變腸道菌群，同時增加吲哚的產生量。
NAFLD其他營養干預方法
雖然在這三項研究的當前階段，飲食建議仍處于起步階段。但是早期的研究也表明，飲食可能在治療NAFLD方面發揮著重要作用。
2019年初，由據美國加州大學（University of California）圣地亞哥醫學院和埃默里大學（EmoryUniversity）醫學院的一項研究發現，低糖飲食（添加到食品和飲料中或者天然存在于果汁中低糖飲食）會顯著改善青春期男孩的NAFLD。雖然低糖飲食還是一種未經驗證的治療方法，但能顯著的減少受試者的肝脂肪。研究指出，低糖飲食可能具有治療這種疾病的臨床潛力。
雖然目前尚無NAFLD的藥理學治療方法，但飲食和運動是治療NAFLD的一線治療手段。2018年，巴斯夫（BASF）推出了該公司的首款omega-3產品Hepaxa，聲稱致力于從飲食上控制NAFLD。據悉Hepaxa可以增加患者體內的脂肪酸omega - 3水平，從而提高肝臟處理脂肪的能力。
圖片來源：hepaxa-usa
此前，另一項發表在《美國生理學內分泌學與代謝期刊》（ AmericanJournal of Physiology Endocrinology and Metabolism ）上的一項研究發現，增加飲食中的蛋白質含量可能會降低NAFLD患者的肝臟脂肪含量，并降低患糖尿病的風險。經過為期兩年的體重管理，參與者肝臟脂肪含量的減少與飲食蛋白質攝入量的增加顯著相關。而在之前被診斷為NAFLD的參與者中，超過一半的人不再患有脂肪肝。
參考文獻：
[14]Giada Sebastiani;Sahar Saeed.Vitamin E is an effective treatment fornonalcoholic steatohepatitis in HIV mono-infected patients.AIDS. 34(2):237–244,FEBRUARY 1, 2020.
