脊柱滑脫通常指某節椎體向前或向后移位，常見于腰椎，在我國腰椎滑脫癥是骨科的常見病之一。目前將腰椎滑脫分成發育不良性（包括高度發育不良性及低度發育不良性）、峽部裂性、退變性、創傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見。
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腰椎滑脫的臨床分類
臨床常用Witlse六類分法：Ⅰ型先天性滑脫：先天峽部發育不良，多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力。
Ⅱ型峽部性滑脫：峽部部分缺損，椎體前滑，后部結構基本正常，
Ⅱa峽部分離：峽部疲勞骨折。
Ⅱb峽部拉長，沒有斷裂，保持連續性。
Ⅲ型退行性滑脫：椎間盤退變，中老年多見。
Ⅳ型創傷后滑脫：嚴重急性損傷骨性鉤部區，伴椎弓根骨折。
Ⅴ型病理性滑脫：繼發于全身性疾病，導致小關節面骨折或拉長。
Ⅵ型外科治療后：多見廣泛椎板及小關節切除減壓術后。
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腰椎滑脫的臨床表現
第一
癥狀
并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結構的代償能力有關外，還取決于繼發損害的程度，如關節突增生、椎管狹窄、馬尾及神經根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個方面：腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數病人可發生嚴重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現，或于一次扭傷之后持續存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。坐骨神經受累：峽部斷裂處的纖維結締組織或增生骨痂可壓迫神經根，滑脫時腰5或骶1神經根受牽拉，出現下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現在兩側，但因腰椎紊亂后的扭曲側彎可使兩側受損程度不一，而癥狀表現輕重不等，甚至只在單側出現癥狀。間歇性跛行：若神經受壓或合并腰椎管狹窄則常出現間歇性跛行癥狀。馬尾神經受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴重時，馬尾神經受累可出現下肢乏力、鞍區麻木及大小便功能障礙等癥狀。
第二
體 征
腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經根受壓而出現腰椎變直。腰椎活動受限，前屈時疼痛經常加重。患椎棘突處壓痛，可觸及上一個棘突前移，而致局部形成臺階感。坐骨神經受損的體征常不肯定，仔細進行神經系統檢查，多數患者可出現不同程度的神經根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴重，可因馬尾神經受累而出現膀胱或直腸括約肌障礙。
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腰椎滑脫的影像學改變
第一
X線片表現
正位片：不易顯示峽部病變。椎板外測端呈斷肩樣改變；椎板外側上下緣顯示邊緣硬化的新月狀凹陷；椎弓根區密度不均，結構紊亂或有破碎；或見椎體旋轉。側位片：椎弓根后下方細長或見透明裂隙，關節突間常見硬化征象；上位病變椎體出現滑移；椎間隙狹窄，椎間隙前后比例異常；可對滑脫程度進行具體測量。
圖示：椎弓崩裂伴脊柱滑脫（側位），第四腰椎椎弓崩裂，伴第四腰椎椎體向前滑脫，箭頭示棘突后緣曲線異常。
圖示：Garland氏測量法 （1）正常：第五腰椎前下角在垂線之后；（2）脊椎滑脫：第五腰椎前下角與垂線相接；（3）脊柱滑脫：第五腰椎前下角超出垂線前方。
圖示：Meyerding氏測量法 （1）正常，（2）Ⅰ度滑脫；（3）Ⅱ度滑脫；（4）Ⅲ度滑脫；（5）Ⅳ度滑脫。
斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關節突頂點上數毫米，偶爾可位于頂點的稍前方。
功能位：（主要顯示下腰椎不穩）椎體間水平位移> 3mm或角度位移> 10 °，過
屈位椎體間位移≥8％(L4、5)或≥6％(L5S1)， 過伸位椎體間位移≥9％
第二
CT掃描
椎弓根下層面可見2～9cm鋸齒樣裂隙，寬窄不一，走行不定，掃描傾斜時與椎間盤層面正常光滑關節面呈雙關節面。
椎管前后徑延長，可呈“雙管征”。
滑脫椎體“雙邊征”
椎間盤于相鄰椎體層面以相反方向超出椎體邊緣“夾心征”。
第三
核磁共振檢查（MRI）
核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。
椎弓峽部崩裂面粗糙的低信號帶
雙關節征、雙邊征和椎間盤夾心征
第四
椎管造影
椎管造影是一種有創檢查，對檢出椎管內突出物價值較大。因滑脫中有極少數病例(0 %～6 %)伴發椎間盤突出，故只在神經體征明顯、不排除腫瘤或計劃在術中行復位者時應用。
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腰椎滑脫的診斷
臨床癥狀及體征。
X線片 應包括正、側及左右斜位。
CT、MRI 合并有嚴重神經癥狀，檢查椎間盤退變情況。
除外診斷 X線片清晰所見即可診斷本病，但應注意伴發病。
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腰椎滑脫的治療
第一
腰椎滑脫的治療原則
不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實際上,相當一部分腰椎滑脫患者終生無腰痛癥狀，未經治療；最新研究結果證實，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質性差異。
伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術。對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應明確其疼痛的部位及性質,判斷其疼痛是否與滑脫有關，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關節病變或軟組織損傷等都可導致腰痛；應針對其原因進行對癥治療,或進行試驗性治療,如制動、理療；保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關時,再考慮手術治療。
根據滑脫的嚴重程度選擇適當的手術方式。重要的是手術前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態作出綜合評價，從而選擇適當的手術方法，以期取得預想中的效果。
滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的。對腰椎滑脫患者來說,一個理想的手術應該包括受壓神經組織的減壓、滑脫椎體的復位及內固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。
第二
腰椎滑脫的非手術治療
適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質差不能耐受手術的患者。非手術療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經規范化保守治療后，大多數患者癥狀能夠緩解。
第三
腰椎滑脫的手術治療
手術指征：(1) 無或有癥狀；滑脫大于50%；處于生長發育期的青少年 (2) 進行性滑脫者 (3) 非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態明顯異常者 (4) 非手術治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現神經癥狀或馬尾壓迫綜合征者。
滑脫的手術原則為：減壓、復位、融合和穩定脊柱。手術目的是解除病人癥狀, 故術前要準確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側重，再結合相關的影像學檢查制定出一個合理的手術方案。
減壓：減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進行神經根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數作者主張進行神經減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節突、側隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術。減壓除了可以解除硬膜和神經根的壓迫外, 還有利于滑脫復位。椎間盤是維持椎間穩定的重要結構, 術前要明確癥狀是否與椎間盤有關, 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術創傷和手術時間。
復位 ：今對滑脫是否需要復位有較大爭議。目前國內大部分學者認為原則上應盡量爭取復位；，如不能完全復位，部分復位亦可。
滑脫復位的優點有: (1) 恢復腰骶椎的生理曲度及負重曲線，正常的負重曲線有促進骨融合的作用。(2) 復位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經根的牽拉，減少神經損害并發癥。(4) 恢復脊柱正常生物力學關系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩定脊柱；且因關節囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發性下腰痛得以緩解。手術中應當在充分減壓的基礎上進行復位, 減壓后神經無壓迫、椎間結構松弛, 使復位更簡單容易。隨著脊柱器械的發展, 對嚴重滑脫者復位已不是難題。
峽部崩裂后引起滑脫的過程
峽部不連及脊柱滑脫的病理改變
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峽部不連椎弓的異常活動：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內有脊神經后支和竇椎神經的分支，椎弓的異常活動可刺激神經末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側放射。
腰骶部軟組織及小關節的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及Facet小關節負擔加重，出現緊張性勞損和創傷性關節炎改變。
神經根及馬尾神經受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經根；椎間盤退變，纖維環破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關節突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關節突正突入椎間孔內壓迫神經根；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。
骨結構的改變：椎體前后緣反應性唇樣骨增生、椎體楔形變等。
斜位片，圖中箭頭處為峽部裂
狗頸征圖示狗嘴表示同側橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關節突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側與對側之上下關節突，狗尾為對側橫突
MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對排除椎管內其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規檢查。
EBT三維重建脊柱滑脫
腰椎滑脫只是脊柱源性腰背痛的原因之一，目前尚有很多病癥可以引起腰背痛。
但是，腰椎滑脫的患者給我們的臨床治療、調理增加了很大的風險。因此，正確認識腰椎滑脫，有著十分重要的意義。
腰椎滑脫的分型、病因、診斷和治療及鍛煉
來源腰椎滑脫，臨床稱腰椎滑脫癥，是指腰椎相鄰兩椎體發生了相對滑移，即某椎體相對于其臨近的下位椎體產生了滑移，方向可以是向前、向后或者側方。
正常情況下，兩相鄰腰椎之間存在許多關節、肌肉、韌帶等固定結構，移動性小。
但是，當這些周圍的固定結構發育不良、退行性改變或受到外傷沖擊后，使得正常解剖移位，便形成了腰椎滑脫。
成人腰椎滑脫的發生率為5%~10%，多發生于L4~5和L5~S1節段，且多為退行性（假性滑脫），同時伴有峽部裂的滑脫為真性滑脫。
一、分型
腰椎滑脫可由多種因素引起。
（一）其按病因分類，具體可分為：
1.發育不良性腰椎滑脫
由于先天發育過程中，骶骨關節突或第五腰椎椎體后方結構發育不全，關節結構不完整，造成腰椎體滑向骶骨前方。
2.退行性腰椎滑脫
由于椎間盤退行性改變，導致第4/5，3/4腰椎和腰5/骶1節段滑脫，壓迫經4/5，3/4，腰5/骶1椎間孔的神經，出現傷側的肢體麻木感。
腰椎隨著時間的推移而退化
3.外傷性腰椎滑脫
腰部受到創傷沖擊后，導致兩相鄰的椎體之間的結構發生改變，引起腰椎滑脫。
4.病理性腰椎滑脫
腰椎結核、腰椎腫瘤等疾病引起腰椎結構破壞，這種由其他疾病引起的腰椎滑脫稱為病理性腰椎滑脫。
5.椎弓峽部裂性腰椎滑脫
腰椎峽部裂后腰椎的棘突沒有辦法和下位棘突以及上位棘突保持相對穩定，就會使腰椎向前方滑脫。
6.醫源性腰椎滑脫
是指外科手術中對脊柱后方結構過度減壓造成的脊柱不穩，導致的滑脫。
臨床上以椎弓峽部裂性滑脫及退行性滑脫多見（公眾號：疼痛康復研究）。
（二）腰椎滑脫的程度分級有多種，常用針對椎弓峽部裂性滑脫的Meyerding分級如下：
根據側位X線片對腰椎滑脫的椎體對應其下位椎體滑移的百分比判斷嚴重程度。
Ⅰ度腰椎滑脫<25%；
Ⅱ 度腰椎滑脫個于25%~49%之間；
Ⅲ 度腰椎滑脫在50%~74%之間；
IV 度腰椎滑脫在75%~99%；
Ⅴ 度腰椎滑脫，指椎體滑移至下一椎體水平以下，即所謂完全滑脫。
二、病因和誘因
已知多種病因可導致腰椎結構缺損或連接處松弛，進而導致腰椎滑脫。具體如下：
先天性骨關節突或者腰5椎體后方結構斷裂
椎弓峽部斷裂或骨折
腰椎間盤退變及后方小關節發生退行性病變
急性創傷導致椎弓根、椎板、關節突以外部位的骨折
繼發于腰椎腫瘤、代謝性骨病等疾病
外科手術中對脊柱后方結構過度減壓造成脊柱不穩
誘因
勞累
外傷
肥胖
懷孕等
易患病人群
中老年人，尤其是50歲以上人群
從事搬運工作人員，尤其是搬運姿勢異常人群
腰椎有原發疾病的人群
三、癥狀
多數腰椎滑脫可長期無明顯癥狀，部分患者會出現持續性腰痛或腰痛伴下肢痛。
輕時可無明顯癥狀，重時可導致腰椎管狹窄，出現神經源性間歇性跋行。
部分患者會出現單純性的下肢放射性疼痛、麻木癥狀。
部分患者將伴發馬尾神經損害的癥狀，主要表現為鞍區麻木及大小便功能障礙（公眾號：疼痛康復研究）。
部分患者出現姿勢異常，比如患者常常彎腰或屈髖行走。
典型癥狀
椎弓峽部裂性腰椎滑脫
起始癥狀一般較輕，之后出現持續性腰痛或腰痛伴下肢痛，臥床休息時癥狀緩解，活動時加重
下肢放射性疼痛，可放射至小腿及足背或足外側。
腰椎滑脫嚴重患者可出現雙側下肢和大小便功能障礙的癥狀
退行性腰椎滑脫
可長期無明顯癥狀，有癥狀者表現為:
機械性腰痛，如站立或者行走時疼痛，臥床休息時緩解。
神經源性間歇性跛行。
單純的臀部或下肢放射性痛、麻木。
四、診斷依據
典型癥狀：腰背痛或下肢放射樣痛
行腰椎X線檢查，可見相鄰兩椎體之間的腰椎移位
對于退行性變的患者，需進一步行CT、核磁檢查，明確髓內結構和椎間孔的狹窄
五、鑒別診斷
腰椎間盤突出癥
臨床癥狀如腰痛、坐骨神經痛等與腰椎滑脫相似。
腰椎間盤突出癥患者，表現為腰椎活動受限、壓痛，棘肌痙攣，直腿抬高試驗多呈陽性。
影像學檢查如X線檢查，有助于與滑脫相鑒別，而磁共振成像(MRI) 也可以清晰的顯示髓核、硬膜囊及神經根之間的關系，從而明確診斷。
六、治療
一般治療
臥床休息：Ⅰ度以下的腰椎滑脫、首次發病者，患者適當臥床休息1~2個月即可使腰痛、下肢麻木的癥狀得到緩解。
腰部制動：佩戴腰圍，腰部制動，減少椎體移位。
注意事項：
可進行適當有氧運動以減輕體重；
禁止進行增加腰部負重的活動，如提重物、彎腰等；
可結合物理治療如紅外、熱療。
藥物治療
臨床上常用非甾體類抗炎藥如阿司匹林、對乙酰氨基酚等。
物理治療
局部熱敷、按摩理療等。
積極控制原發病
手術治療
對于經保守治療無效，或者X線提示，Ⅲ度以上的嚴重腰椎滑脫導致肢體運動障礙者，應行手術治療。
目前有微創手術和開放手術兩種，前者是指經微創椎間孔入路的椎間吻合術；
開放手術包括脊柱后入路融合術、椎管減壓擴大成形術、滑脫復位椎間孔融合內固定術等。
應根據臨床表現和影像學資料選擇合適的術式。
不可忽視的腰痛——腰椎滑脫 脊椎健康聯盟 2021-05-15
