腰椎管狹窄癥的病因、分型、癥狀、檢查及診斷和治療
來源脊柱是支撐頸部和軀干的中軸骨，主要作用是容納并保護脊髓和神經根，其中脊髓位于脊柱椎管內，神經根從脊髓發出，經椎間孔穿出脊柱，形成神經叢和周圍神經。
椎管位于脊柱內，由椎骨的椎孔、椎間盤和韌帶環形圍成，包含及保護脊髓、馬尾神經及相關供應營養的動靜脈。
任何原因引起的椎管、神經根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，導致脊髓或神經根受壓迫，繼而引發相應臨床表現，都可稱為椎管狹窄癥。其中頸椎和腰椎椎管狹窄癥最常見。
今日重點講解腰椎椎管狹窄癥
一、流行病學
有報道顯示，腰椎管狹窄患病平均年齡為66歲，且年齡的增長是患病人數增加的重要因素之一。
退行性腰椎管狹窄癥在中老年人群中發病率為1.7%~8%，而且腰椎管狹窄（LSS）的發生率是頸椎管狹窄的 4 倍，每10萬人中有約 5 例 LSS 的患者。因下腰痛來醫院就診的患者中，多達14% 存在椎管狹窄。
二、病因
1.先天發育異常
由于先天發育異常，導致椎管矢狀徑變小，脊髓、脊神經根受到壓迫、刺激，引發一系列神經癥狀。
2.退行性變化
這種病因比較多見，退變發生的時間、程度，因年齡、職業、勞動強度、生活習慣等因素，存在個體差異。
3.創傷性
遭遇外傷時，破壞了椎管的骨性、纖維性結構，使得骨折塊凸向椎管，從而引發脊髓神經受壓迫的臨床表現。
4.醫源性損傷
主要因手術引起，如手術創傷，手術瘢痕、粘連壓迫脊髓，椎板切除范圍過大，造成椎體不穩，引起繼發性、創傷性結構改變等。
5.其他椎弓峽部裂并椎體滑脫等所致的椎管狹窄
由于腰椎峽部不連或退變而發生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。
6.其他
如感染、腫瘤、脊柱側后凸畸形等。
三、分型
1.根據病因學分型，可分為：
發育性腰椎管狹窄
退行性腰椎管狹窄
混合性腰椎管狹窄
2.LEE等將腰椎管狹窄分為:
中央型椎管狹窄
神經根型椎管狹窄
此種分類方法對手術的選擇具有一定的指導作用。
3.SIMOTAS等將此病分為：
典型腰椎管狹窄
復雜型腰椎管狹窄
并以此作為臨床治療的依據。
4.近年來，根據 MRI 橫截面 T2WI 影像，馬尾神經束在硬膜囊中的分布和硬膜外脂肪之間的關系，對其進行分類：
A 型：
A1 型：馬尾神經束均分布在硬膜的后部，但所占面積少于1/2。
A2 型：馬尾神經束在后腦膜的后部，呈馬蹄狀分布。
A3 型：馬尾神經束在硬膜囊的后側，占硬膜囊的1/2。
A4 型：馬尾神經束在硬膜囊的中部，占了很大的面積。
B 型：馬尾神經占全部硬膜囊，但仍可見神經束分布。
C 型：硬膜囊腔呈均勻的灰色信號，不能區分脊髓液和神經束，但在硬膜囊后部的椎管腔中仍可看到脂肪信號。
D 型：在硬膜囊中呈均勻的灰色信號，而在背側則沒有明顯的脂肪信號。
CT 可將腰椎管狹窄分為4 種類型：
中央型腰椎管狹窄，前后徑≤12mm、橫徑＜16mm、椎管狹窄程度大于30%；
側隱窩狹窄，前、后直徑小于3.0mm；
神經根管狹窄，該部位嚴重狹窄，壓迫移位神經根，導致相關的癥狀；
混合型是指同時存在以上類型狹窄 2 種或 3 種的病變
四、癥狀
主要表現為神經根功能障礙，包括間歇性跛行、坐骨神經痛等，嚴重者出現馬尾綜合征。
1.腰痛
是大多數患者所具有的癥狀，多數患者先有反復的腰痛，此后出現腿痛。
2.坐骨神經痛
疼痛多為逐漸發生，具有放射性，疼痛由臀部向足背部放射。
3.馬尾綜合征
椎管狹窄可壓迫馬尾神經 (馬尾神經是指在脊髓圓錐以下的馬尾神經)，出現大小便障礙，鞍區感覺異常，急性發病時應作為急癥手術的指征。
4.神經源性間歇性玻行
為腰椎管狹窄最典型的臨床表現，患者行走一段路程后，出現一側下肢或者雙側下肢麻木、疼痛、酸脹、無力等感覺，休息后可有所減輕，騎自行車運動不受影響。
體征
主要是馬尾神經受壓而出現的多個節段損傷。主要表現為下肢、臀部和會陰部的感覺減少，下肢肌肉萎縮，肌力下降，肌腱反射下降。
五、影響學檢查
1.腰椎X線片
判斷腰椎有無骨質增生和側突、腰椎前突是否存在、側方是否有滑移、腰椎矢狀面或側方滑脫；
2.腰椎CT檢查
觀察腰椎有無峽部裂、骨質在矢狀面和冠狀面滑移程度、有無椎管狹窄和椎間盤突出；
3.核磁共振
觀察腰椎椎間盤有無退變、突出。腰椎管狹窄的程度來自于椎間盤突出或黃韌帶肥厚，核磁共振可以看到椎體變化。
六、診斷及鑒別診斷
腰椎管狹窄癥的診斷應將病史、臨床表現與影像學檢查相結合，其中臨床表現是基本的診斷手段。
若僅是單純的影像學上的狹窄，不能稱為 LSS，而只是腰椎管狹窄。如果伴有明顯的臨床表現，例如間歇性跛行，則可被稱為 LSS。
腰椎狹窄癥的診斷流程
鑒別診斷
腰椎間盤突出癥
血栓閉塞性脈管炎
脊髓空洞癥
周圍神經炎
繼發性粘連性蛛網膜炎
七、治療
1.基礎干預
基礎干預以臥床休息、理療和自主腰背肌鍛煉等為主。
可改善局部的血液循環、減輕無菌性炎癥反應、消除充血、水腫、增大椎管體積、減輕神經壓力和緩解肌肉痙攣等癥狀。
腰椎狹窄癥的治療流程
2.藥物治療
降鈣素可通過降低血管內血液流動，降低馬尾神經血液循環，進而有效地改善腰椎管狹窄患者的神經源性間歇性跛行等神經癥狀。
建議在入院早期應用加巴噴丁等神經源性止痛藥，但由于療效的不確定以及可能出現的不良反應，不建議長期使用。
3.封閉治療
推薦影像引導下行硬膜外注射治療，提高藥物治療的精準性。
在影像引導下，經椎間孔行類固醇多部位注射能緩解患者的下肢疼痛或神經源性間歇性跛行癥狀，并維持療效3~36個月
4.手術
手術方案是對責任節段進行徹底減壓，解除局部壓迫，同時保證脊柱的穩定性。
近年，越來越多的學者將注意力集中在有限減壓手術上，既能消除臨床癥狀，又能減少創傷，避免術后脊柱不穩定。
其中椎間孔鏡技術獲得了突破性進展，椎間孔鏡的適應證也從軟性椎間盤突出癥發展到了對 LSS 的治療。應用微創內鏡技術治療 LSS，尤其是側隱窩狹窄癥，療效良好。
5.中醫療法
包括中藥、
針灸、手法等。
學習鏈接，請點擊：
改善腰椎管狹窄癥的訓練八、康復注意事項
1.注意臥床休息，避免腰椎受外力壓迫；
2.積極鍛煉腰部肌肉力量，增加腰椎前縱韌帶，后縱韌帶等的強度，避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶和肌肉的保護。
九、預防
1.生活方面
生活要有規律；
堅持體育鍛煉，增強體質；
胸懷豁達，精神樂觀；
居住應避潮濕，防冷暗，通風透光；
要有良好的飲食習慣，注意營養調攝；
女士盡量不穿高跟鞋。
2.工作方面
從事坐位工作的人，對腰部損傷最大，可定時做抱膝動作，以減少腰部勞損。
以保持脊柱略微向前屈曲的體位為佳，盡量避免向后仰伸的動作。
寫字臺以臨窗、可使雙眼平視為理想。
頭頸部亦不宜過度前屈。
3.體育鍛煉
腰背部的適當鍛煉和按摩，如仰臥起坐等。每次10~15遍，3~5min，2~3次/d。
養成打太極拳或練氣功的習慣，增強體質。
4.既病防變
如果患者已經患病，注意不要使其加重，比如定期復查、針對性的治療原發病或者是避免誘因。
材料準備
①取巴戟天60g、杜仲40g、續斷40g、牛膝40g、乳香30g、沒藥30g、獨活30g、川芎30g混合后超微粉碎，所得藥粉密封保存；②將純艾絨搓捻成緊實的梭形（3cm×2cm）；③取生姜1750g，用粉碎機打碎成細姜泥，擠壓出多余姜汁（姜汁備用），使之干濕適中，加熱至適宜溫度；④準備30cm×4cm、20cm×4cm桑皮紙各1張。
操作
囑患者取俯臥位并暴露腰背部，選取十字線（脊中至十七椎和雙側志室連線），沿施術部位進行常規消毒，均勻撒上藥粉10g（寬約1cm），上方鋪桑皮紙，用無菌干棉球蘸取姜汁并于桑皮紙上輕輕擠壓使之浸濕整個桑皮紙，沿桑皮紙鋪上細姜泥，壘成高約3cm、寬約4cm的十字形，并在中間壓一個凹槽（深約1cm），將搓好的艾炷依次疊放于凹槽中，見圖1。用線香點燃四端及中間，艾炷燃盡后易炷再燃，共施灸3壯，完全燃盡后撤去姜泥，用無菌干棉球擦凈艾灰和姜泥，整個施術過程約1.5h。灸后囑患者多飲溫開水，禁食生冷辛辣食品，注意保暖，避受風寒。每周1次，4次為一療程，共治療2個療程。
治療結果
治療后及隨訪時，患者VAS評分和間歇性跛行評分較治療前降低、JOA評分較治療前升高（P＜0.05）。
30例DLSS患者治愈21例，好轉6例，無效3例，有效率為90.0%。
體會
退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）病位在腰椎，腎主骨生髓，古代醫家多認為本病與腎聯系密切。《素問·骨空論》曰：“督脈者……貫脊屬腎……俠脊抵腰中，入循膂絡腎。”因此督脈、脊柱、腎、腰相互聯系，故于脊中穴至十七椎和雙側志室連線施以灸法治療本病。《神灸經綸·卷之一·說原》云：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑。取艾之辛香作炷，能通十二經，入三陰，理氣血，以治百病。”督脈總領諸陽經，為“陽脈之海”，灸之能激發全身陽氣。《素問·生氣通天論》指出：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，陽氣充則筋骨調柔，故疼痛得除。命門穴屬于督脈，作為十字灸的中心點，灸之可固本培元、調和陰陽，以使機體達到陰平陽秘的狀態。《玉龍歌》曰：“腎弱腰疼不可當，施為行止甚非常，若知腎俞二穴處，艾火頻加體自康。”于腎俞、志室處施灸能補腎強腰、祛寒除濕。而施灸所用藥粉選用巴戟天、杜仲、續斷、牛膝以補肝腎、強筋骨；乳香、沒藥以活血化瘀；川芎“為血中氣藥”，與獨活合用可祛風濕、止痹痛。灸藥結合共奏補腎強腰、溫腎助陽、化瘀止痛、祛寒除濕之效。
推薦閱讀：
①
頭針結合運動療法治療腰痛②
溫針灸聯合三步七法推拿治療陽虛寒濕痹阻型腰痛③
腰部隔藥灸治療產后骶髂關節致密性骨炎24例④
不同針刀進針點治療腰椎間盤突出癥李薔薇教授（曲阜李氏骨傷科第五代學術掌門人）正在分享“腰椎管狹窄的特效診治”
與腰椎管狹窄癥進行的一場戰役
2019-09-15
來源本人最近剛結束為期三個月的醫院臨床實踐，所以這段時間會陸續出品一些比較典型的臨床案例，結合著一些熱門話題分享給大家，還請各位老師多多賞臉，多多支持。那我們閑話不多聊，進入正題。
今天要給各位老師分享我的一個腰椎管狹窄患者的康復案例。提到椎管狹窄癥，一定是很多私人教練從未敢觸及過的一個領域，椎管狹窄癥是指各種形式的椎管、神經根管以及椎間孔的狹窄，包括軟組織（如黃韌帶肥厚、后韌帶鈣化等）引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄。由于椎管狹窄造成對脊髓及神經、血管卡壓和刺激從而引起椎管狹窄癥的發生。腰椎管狹窄癥早期表現為腰痛、腰脹、腰緊束感。隨著疾病的發展，腰部的癥狀減輕甚至消失。并出現下肢麻木、疼痛、無力、發涼、皮膚感覺減退、甚至肌肉萎縮。典型的腰椎管狹窄癥患者出現間歇性跛行。后期出現下肢腿部肌肉萎縮、癱瘓、大小便失禁等癥狀。
患者主訴：男性年齡43歲，職業為某企業管理人員。患者主訴腰部不適已有十余年之久，多年來四處就醫，嘗試過各種保守治療方式，效果總是不太理想，癥狀易反復。在我接手病人時，病人主訴已無腰痛，只有典型的間歇性跛行癥狀，站姿約15min，走路約300步開始出現左側小腿外側酸乏脹痛，坐姿休息即可緩解癥狀，如此反復。
影像資料：
影像資料顯示腰4、5椎間盤突出，為右側旁中央型突出；后縱韌帶、黃韌帶增生，椎管狹窄。
常規實驗：
直腿抬高(－)，左側椎間孔擠壓實驗(+－)，頸靜脈壓迫實驗(－)，屈頸試驗(－)，四字實驗(－)。
靜態評估：
骨盆右側移 右回旋 左側髂骨旋后 右側髂骨旋前
動態評估：
彎腰70o無疼痛，后仰45o無疼痛，左側屈45o無疼痛，右側屈45o無疼痛，左回旋30o無疼痛，右回旋35o無疼痛。各活動均未誘發下肢癥狀。
診斷結果：
患者非椎間盤突出癥，為典型的椎管狹窄癥狀，無肌肉緊張和損傷。
接下來通過與患者交流得知，由于患者家庭條件不錯，平時工作也不需要有任何體力勞動，所以除非患者癥狀影響日常生活，否則堅決拒絕手術治療，保守治療只要有效果就會堅持做治療。
運動方案：
1、骨盆位置調整
2、髖關節屈曲能力強化
3、胸椎回旋調整
4、單腿站立模式調整
5、脊柱逐節屈曲能力調整
6、核心穩定性練習
三個月內，患者間歇性跛行的癥狀由300步誘發—600步誘發—1000步誘發—1500步以上誘發—不再誘發，目前這名患者已無任何腰部下肢的不適癥狀，步行3公里以上無任何不適。很多老師可能不敢相信，這么多年的癥狀，三個月就能練好？
在這里我要回答各位老師，沒有什么不可能，只要評估準確，思路清晰，康復方案有效履行，一定會出現你想要的效果！接下來給各位老師分享兩個知識點：一、什么樣的椎管狹窄病人可以運動康復；二、上述運動方案的設計原理。
一、什么樣的椎管狹窄病人可以運動康復
1.無腰椎間盤突出癥典型癥狀的患者
2.無明顯的下肢肌肉萎縮、癱瘓、大小便失禁的患者
3.非急癥期，癥狀較為穩定的患者
4.患者自愿同意接受周期較長的保守治療
二、上述運動方案的設計原理
1.骨關節排列調整
我們都知道骨盆是腰椎的地基，當骨盆出現排列上的問題，勢必影響腰椎的排列，所以骨盆的位置非常的關鍵，而很多時候骨盆的位置問題我們又可以追溯到下肢的髖關節、膝關節、踝關節甚至足底。
2.通過干預相鄰關節避免腰椎的代償
關節相間原理定義腰椎為負責穩定的關節，當相鄰關節出現功能受限時，腰椎容易產生代償，為了避免這一點，應保證相鄰關節髖關節和胸椎關節的靈活度，對其加以訓練。
3.還原于生活的功能性訓練
我們最終的治療目的一定是想讓患者回歸正常的日常生活，所以功能性訓練一定是最后必不可少的一個環節。功能性訓練是需要我們精心去設計的一個環節，因為每一個病人的生活工作不同，所以每一個病人的功能性訓練也是不同的，要針對于患者的工作習慣和生活習慣去著重訓練一些姿勢或動作。該病人平時有走路的習慣，故設計單腿站立模式的調整動作。
4.脊柱逐節卷曲，適度牽張后縱韌帶、黃韌帶
從影像資料上可以清晰看到患者有后縱韌帶、黃韌帶的增生肥厚，而兩者的增生可明顯減小椎管容積，脊柱屈曲時，上述韌帶會被牽張，減少褶皺，從而增加椎管容積，減少神經根及馬尾神經的卡呀。
5.增加腹壓、強化“軟脊柱”
腰椎位于人體中間的位置，有著承上啟下的重要作用，我們既需要它有足夠的靈活性來滿足日常生活中的各種活動，又需要它強壯有力量來完成各種負重動作，于是，神奇的人體在腰椎一圈形成了一個特殊的裝置，叫做核心，核心圍繞腰椎一圈，形成嚴密包裹，從而產生腹壓，正是這樣神奇的構造，使得腰椎既可穩定有力量，又可提供大范圍的的靈活度。通過強化腹內壓，可以幫助分擔腰椎所要承擔的壓力，從而降低腰椎的載荷。
任何一個方案的輸出都離不開“評估——診斷——治療”的過程
所以務必鑒別清楚具體案例的真實緣由
在診斷清楚是什么原因之前
請務必不要動手
腦比手快才最科學
全世界骨科和影像界的錯誤認識—腰椎管狹窄
中西醫學資料 2016-07-23
脊近完美脊杰號
在這里說腰椎管狹窄是全世界的骨科和影像界的認識錯誤，不是狂妄，而是事實。
首先我們簡單地說一下什么是椎管和椎管里的東西。脊椎骨的椎體、左右兩個椎弓根和左右兩塊椎板共同圍成一個骨環叫椎孔。椎管是脊柱每個脊椎的錐孔連接起來與顱骨相通的骨性管道。骨與骨之間的間隙由椎間盤和韌帶連接和彌補。這個管道中有硬膜包裹的脊髓神經。在胎兒階段，脊髓與椎管是幾乎等長的。脊髓在出生時就基本完成生長，隨著脊椎骨的生長延長，脊髓在椎管內逐漸上移。成人時，脊髓的尾部基本與胸腰交界的脊椎平齊，比椎管短很多。包裹脊髓的硬膜囊比骨性椎管略短一些。因此硬膜囊的下半段里沒有脊髓，僅有脊髓發出的神經根，這些根漂浮在硬膜囊包裹的腦脊液里。
再說一下臨床上被診斷為腰椎管狹窄的病人的情況。這種病人都具有行走一段距離后出現一側或雙側的下肢沉重感。甚至是一側或雙側的疼痛和麻木。出現這種情況后，通過坐下休息或下蹲休息，疼痛或麻木能夠消失，并能繼續行走。這種情況可重復出現。去醫院檢查時，部分病人沒有任何異常。另一部分病人直立位做身體后仰或保持后仰一定時間（大約行走幾十米的時間），會出現行走時出現的疼痛和麻木感覺。臨床對此還總結出：癥狀重、體征輕、直立后伸陽性的順口溜。
影像科檢查，在椎管內注入造影藥物，可以看到椎管在兩個椎體之間的位置造影藥物有束腰樣的改變。據此，有人提出黃韌帶肥厚的診斷。認為黃韌帶壓迫硬膜囊引起疼痛和麻木。后來有了CT，可以從水平切面方向觀察椎管，又有人根據腰椎管形態呈三角形，又提出側隱窩狹窄的診斷。
骨科醫生據此診斷設計了開門式手術。將病人的椎板全部切除，打開所謂側隱窩。經過這種手術的病人僅有部分人癥狀得到改善，另一部分病人沒有任何變化——手術白做——終生繼續痛苦。
上面說了椎管狹窄的情況，下面逐一說明這個認識的錯誤。
一椎管狹窄的概念的提出，是一個解剖部位不清楚的含糊的診斷，本身就是認識錯誤。椎管狹窄致病產生的應該是持續的全身的體征，病人的表現卻是時有時無的局部的神經根體征。我們已經知道椎管是一個與顱腦相通的管道。管道內的神經浸泡在腦脊液中。如果是急性椎管狹窄，根據液壓傳遞原理，必然首先引起顱腦內壓力增高。病人會出現腦、脊髓在壓力下損傷的全身體征。如果是慢性椎管狹窄，必然引起腦脊液數量不足，腦和脊髓發育會受影響，腦和脊髓容易受到體位變換時的慣性沖擊震蕩，這在嬰幼兒時期就會出現問題。青少年和成年人骨性管道不再變化，不可能出現局部骨性狹窄(骨折除外)。從這一點上說，對成年人而言，椎管狹窄致病之說不能成立。
二腰椎管的三角形形態是發育中逐漸形成的，是正常的生理狀態，不會引起任何不適。
腰椎管的三角形態是脊髓上移后，椎管內空虛，僅有腦脊液和漂浮的神經根，椎骨的椎弓根在周圍肌肉的擠壓下，椎弓根向中心線傾斜生長形成的。在幼兒時期形態已經固定，要發病那時候就開始了。因此不可能到成年才因此致病。提出側隱窩狹窄的人，胚胎發育這門課沒有學好。
三任何人的椎管形態都是自然發育的結果，不可能千僧一面。
曾經有人統計測量過人體骨性椎管的前后徑和左右徑。并以此來斷定是否致病。他們不知道，統計的數值對每個具體的人沒有意義。就像人有五官，同一對父母生出來的孩子，面目都不一樣，怎么可能用一個單位的尺子量所有的人呢？任何人椎管的發育都適應其自身，若有問題，根本不可能成人。所以那些測量統計的數值僅能用來說明群體的屬性，不能用來診斷是否有病。
四椎管造影所見的造影藥物影像呈受壓迫的束腰狀，前面來源于椎間盤突出，后面來源于增厚的黃韌帶瘢痕。這是硬膜囊的變化，不是骨性椎管的變化。這兩種壓迫都不是骨性和急性壓迫，僅是下腰部局部的小變化，不會引起腦脊液壓力變化。因此也不會致病。只有在前面的椎間盤突出碰觸到硬膜囊前面發出的神經根時，與這個神經對應的部位才會出現疼痛和麻木。后面的黃韌帶即使增厚，因為隔著硬膜囊，碰觸不到前面的神經根，所以不會引起疼痛。
五據此理論設計的后開門手術或側隱窩手術幾乎沒有任何效果。這“幾乎”是說有時有效。因為這個“幾乎”有時候會“歪打正著”地解決了病因。想知道怎樣“歪打正著”請看后面解釋。
六有人試圖從廣義和狹義兩個方面解釋椎管狹窄。廣義的方面是任何骨性狹窄和內容的增多都是椎管狹窄。這真是一種糊涂思維。急性骨性狹窄除了骨的破壞（外傷、腫瘤、感染）不可能存在。慢性骨性狹窄是發育生長逐漸形成，是自然的本來面目，機體已經適應，不是病態。椎管內容物增多，都自有明確診斷，就像顱腦的血腫、腫瘤不會有人說顱骨狹窄一樣。
關于“腰椎管狹窄”病人情況的解剖原理解釋。
這種病人之所以會在行走一段時間出現一側或雙下肢疼痛和麻木，休息后能緩解，是由腰椎的解剖結構決定的。是人類直立行走后必然要出現的問題。
在解釋之前再說說脊椎的解剖結構。
腰脊椎骨由椎骨體、左右兩個椎弓根和左右兩塊椎板圍成錐孔。兩個椎弓根與兩塊椎板連接處分別生出向上和向下的關節突及向側向的橫突。兩塊椎板在中線聚合處向后生出一個棘突。因此椎骨有一個體，兩個根，兩塊椎板，兩個上關節突，兩個下關節突，兩個橫突和一個棘突。
每兩個椎骨體之間有纖維組織形成的椎間盤連接，上位椎骨的下關節突搭在下位椎骨的上關節突上呈疊瓦樣連接。這樣上下兩個椎骨的椎弓根、關節突和椎骨體間的椎間盤組成了椎管開向側面的孔——椎間孔。脊神經根就是穿過這個孔走向身體的。
椎間孔是近乎上下徑大、前后徑小的橢圓形。前面是上下椎骨體和椎間盤，上面是上位椎骨的椎弓根，下面是下位椎骨的椎弓根，后面是上位椎骨的下關節突和下位椎骨的上關節突。
神經根從硬膜囊發出時（接近椎體上緣水平），比相對應椎體的椎弓根高，出椎間孔前與椎弓根有一定距離，進入椎間孔時靠近椎弓根的內下緣，進入椎間孔后位于椎間孔的中上位置，神經根周圍有脂肪結締組織襯墊，避免與上位椎骨下關節突、椎弓根、上位椎體的下緣和椎間盤的接觸。
根據上面的解剖結構，我們就可以知道所謂“腰椎管狹窄”的病人為什么會出現行走一段距離一側或兩側下肢沉重、疼痛、麻木了。原因出在腰椎間盤（孔）的高度改變。
我們知道每兩個椎體之間的最近距離由椎間盤的高度決定。不同脊椎節段的椎體之間的最近距離是不同的。頸椎、腰椎節段的脊椎呈前凸形態，椎體間的最近距離在椎體后部（有脊柱側彎時，會有左右的偏移），胸椎節段在前部，頸胸和胸腰的交接部分是在中間。
青少年人的椎間盤含水量多，彈性好。成年后椎間盤含水量逐漸減少，彈性逐漸變差。椎間盤高度逐漸下降（這也是人老了身高降低的原因之一）。我們骨盆以上身體的重量從頭部開始向下逐漸疊加，承重最重的就是最下面的椎間盤。所以出問題的都是最下面的一到三個椎間盤。通常椎間盤的高度等于基本高度（不變）加彈性高度（可變）。
長時間直立或行走時的上下顛簸震動，逐漸讓椎間盤的彈性高度降低（比臥位時的高度），椎間孔上下徑變小，上位椎骨的椎弓根向下卡壓支配下肢的神經根，因此會出現一側或雙側的下肢疼麻。這種椎間隙的改變不是固定不變的，僅在長時間直立或行走出現，臥位時則逐漸恢復原狀。
為什么在出現疼麻后經過下蹲或坐一會兒就可以緩解呢。這與腰椎的生理彎曲有關。直立時，腰椎向前彎曲。腰椎的上位椎骨的下關節突與下位椎骨的上關節突的關節面重疊接觸比較多，脊柱后仰時接觸最多，椎間盤高度最低，椎間孔上下徑最小，椎間孔截面積小，椎間孔內容物間壓力增高。下蹲或坐位時，腰的生理彎曲變直，關節突的關節面重疊變少，椎間盤高度接近臥位的高度。椎間孔上下徑相對變大，椎間孔截面積大，椎間孔內容物之間壓力小。神經根不再受到上位椎體的椎弓根壓迫。所以疼麻可以消失或減輕。
根據上述的原因，我們可以知道所謂“椎管狹窄”不是椎管狹窄，應該是下位腰椎的椎間孔的動態狹窄。
身體的任何不適，只要找到原因，就有可能改變。下面說一下這種不適的治療（下腰部椎間孔動態狹窄的治療）。
這種疾病有兩種方法可以考慮，一是手術，二是隨時保持舒適體位。
隨時保持舒適體位的方法就是所謂非手術的保守方法。適用于發病時間不長或癥狀不嚴重的病人。
手術的方法適用于行走距離很短，比較嚴重的病人。手術的目的是切除（打磨掉）椎弓根的內下部分，擴大椎間孔截面的上部，使椎弓根下移時不壓迫經此走行的神經根。
目前治療的問題
這種疾病目前的治療多是脊柱椎體融合、椎板切除和所謂側隱窩擴大。由于認識的錯誤，使這種手術治療不是經常有效，有效的也是歪打正著。
椎體融合，固然可以固定臥位時的椎間隙，但讓脊柱活動范圍變小，增加了活動的不適。指導理論是脊椎不穩的晃動，不是椎弓根的下移。因此算是歪打正著。
椎板切除和側隱窩擴大，都要切除部分關節突，相對地擴大了椎間孔的上部，減輕了椎弓根下移導致的椎間孔內容物壓力，間接地減輕了神經根受壓的程度。其指導理論是側隱窩狹窄和椎管狹窄，因此還是歪打正著。
綜上所述，可以知道通常的椎管狹窄的理論是錯誤的。只有在外傷或腫瘤引起脊椎骨折時才有可能出現某一節段的椎管狹窄（骨性改變）。
附言：
一個粗淺的常識，教科書上沒有，所有醫生都不知道(這可是我的發現哦)。骨頭和椎間盤都沒有長神經，因此骨頭和椎間盤突出都不會疼痛。
群內專家點評：
柳健（中國椎間盤病專家）：椎管狹窄這個稱謂沒有意義，它往往成為手術的借口和療效不好的托詞。其實是沒有仔細研究造成的。比如：椎管橫截面積小于50%就是手術指征，可是當是漸進性狹窄的時候即使狹窄達到80%也不一定有癥狀。這說明什么呢？其實是“寬容效應”的結果。臨床還需要把發育性和獲得性狹窄區分開來，還要結合病史、體征綜合分析。如果真的想搞明白，僅僅靠影像學根本不可能搞清楚。
張宗恒（脊柱微創）：衣服小，人也小，穿著就不感覺瘦。發育性椎管狹窄占少數，對獲得性椎管狹窄，包括中央管、側椎管狹窄及椎間管狹窄，現在處理這部分逐漸靶向化、微創化，更安全、更有效，并損傷更小。
腰椎管狹窄癥的影像學表現及治療策略
2020-01-06
H珠Q 來源腰椎管狹窄癥是一組慢性進行性脊髓、馬尾及脊神經疾病。是由椎管發生的骨性和（或）纖維性狹窄引起的脊髓、馬尾及脊神經根的壓迫而出現相應的神經功能障礙。
腰椎管狹窄癥的基礎和相關臨床知識，主要從歷史與解剖、臨床表現及外科治療三個方面講解退變性腰椎管狹窄癥。
一
概念
腰椎管狹窄癥(1umbar spinal stenosis，LSS)是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織(關節突關節、椎板、黃韌帶、椎間盤等)發生形態與組織結構的變化，導致中央椎管、神經根管、椎間孔處狹窄，使神經根和或馬尾神經受到壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病。常見的病因包括退變性、先天性、峽部裂滑脫、外傷性、醫源性、代謝及內分泌疾病等。臨床上以退變性腰椎管狹窄為主，多見于老年人。退變多始于椎間盤，椎間盤退變、突出，椎間盤退變導致椎間隙塌陷，使側隱窩、椎間孔狹窄，椎間高度下降導致椎間不穩、小關節負荷增大，使小關節增生肥大，同時黃韌帶可有褶皺、肥厚，這些因素導致中央椎管和側隱窩狹窄，引起一系列臨床癥狀。
二
歷史
Wiltse報道，首例椎板減壓術是在1893年，由Lane醫生主刀治療一位馬尾神經綜合征的病人。1900年Sachs和Frankel描述了增厚的椎板、增生的小關節和肥厚的黃韌帶對神經根的壓迫而造成的椎管狹窄。1910年Sumito 報道軟骨發育不全發生椎管狹窄。Bailey等于1911年報道退行性變增生所產生椎管狹窄。Parker等于1937年報道黃韌帶肥厚產生的椎管狹窄。Schlesinger和Taveras描述了由于椎間盤突出同時有多節段神經根受壓造成的腰椎管狹窄，他們第一次提出在分析病人的癥狀時椎板的厚度比突出椎間盤的大小更為重要。真正闡述腰椎管狹窄癥為獨立疾病的是Verbiest。他在1949年報告了7例不合并其它畸形的腰椎管狹窄癥病例，并提出除了發育性因素外，其他因素也可以造成椎管狹窄，并首先對椎管狹窄引起的雙下肢神經性疼痛、小腿感覺障礙與肌力減退、神經性間歇性跛行進行了描述。使人們對腰椎管狹窄癥有了真正意義上的認識。1954年Verbiest對椎管狹窄癥作了比較系統介紹。1972年，Epstein[1]把腰椎管狹窄癥劃分為發育性和退變性，而退變性在臨床常見，詳細報道了關節突對神經根的卡壓，并對側隱窩的定義、解剖結構、發病機制作了介紹。至此，腰椎管狹窄癥(包括神經根管或側隱窩狹窄癥)從腰椎疾病中分離出來，列為一種獨立的疾病。
三
解剖
一)腰椎管發育
出生時腰椎管在矢狀面上呈卵圓形，但隨著人體的成長發育、脊柱逐漸負重，且人體的運動使腰部負荷增加，促使腰椎椎管朝著增加力學負荷強度的方向發展，至成年時腰椎管大多呈三角形和三葉草型，以L5/S1層面最為明顯。
二)腰椎管解剖
腰椎管是脊髓神經容納和行走的通道。腰椎管前壁由椎體后壁、椎間盤后緣及后縱韌帶構成，側壁由兩側椎弓根內側壁、椎間孔構成，后壁由椎板、關節突關節和黃韌帶構成。椎管內有硬膜囊、硬膜外脂肪組織、血管及神經根走形，脊髓圓錐一般終止于L1椎體下緣，L1椎體下緣以下為馬尾神經。
側隱窩是椎管向側方延伸的狹窄間隙，主要存在于三葉形椎管，即存在于下位兩個腰椎處。側隱窩分為上下兩部分，上部為骨關節部，下部為骨性部。側隱窩上部為骨關節部(盤-黃間隙)，其前為椎間盤纖維環、椎體上后緣。后為上關節突冠狀部、關節囊、黃韌帶及下關節突前緣外為椎間孔狹窄部。內向硬脊膜囊開放。側隱窩下部為骨性部，其前為椎體后面，后為椎板峽部，內側為硬膜囊，外側為椎弓根，外下延續椎間孔內口，呈一扁三角形間隙。側隱窩內含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經。
引起椎管狹窄的病理改變是多方面的，可以是椎體后緣骨質增生，后縱韌帶肥厚、骨化，椎間盤后突，也可以是關節突肥大增生，從后方造成側隱窩狹窄，壓迫神經根，也可以是黃韌帶增厚，從側方、側后方及后方造成椎管狹窄。
A.正常椎管、硬膜囊與神經根
B.椎板及后方黃韌帶增厚引起的椎骨狹窄
C.關節突肥大增生性椎管狹窄
D.椎體后緣增生性椎管狹窄
E.下關節突增生引起的側隱窩狹窄
F.椎體后緣增生引起的側隱窩狹窄
四
癥狀
1.間歇性跛行：當患者步行一定距離(數米-數百米)后，出現一側和雙側腰酸、腿疼、下肢麻木、無力以致跛行，當彎腰、蹲下或坐下休息數分鐘后有可繼續步行，但距離較正常人為短。因有間歇期，故名間歇性跛行。跛行的間歇距離可隨著病情的逐漸加重而逐漸縮短，嚴重者不能下地行走。
2.腰部后伸受限及疼痛：當腰椎由中立位到后伸位時，椎管后方的小關節囊及黃韌帶擠向椎管，椎管長度亦縮短，椎間孔變窄，以致椎管內及椎間孔內的有效空間變窄，并由此出現各種癥狀。
3.根性癥狀：當神經根管和椎間孔狹窄時，可出現下肢神經癥狀，表現為放射性下肢痛、麻木、發涼或肌肉萎縮無力。L4神經根受累時出現小腿前內側的疼痛及麻木，股四頭肌萎縮、無力及膝反射減弱;L5神經根受累時疼痛和麻木出現在小腿前外側、足背和第一、二趾，脛前肌萎縮，足背伸無力;S1神經根受累時疼痛和麻木出現在小腿后方、足跟或足背外側;小腿三頭肌萎縮無力，跟腱反射減弱。
4.腰背痛：腰椎管狹窄癥患者的腰背痛與椎間盤突出引起的疼痛相比常常較輕微，并且有慢性加重的趨勢。有些患者不活動時出現的疼痛，當活動數小時反而減輕，但當活動時間過久反而可產生較原疼痛更加劇烈的疼痛。而椎間盤突出產生的疼痛以活動時為主，休息時則可緩解。
五
體征
病人癥狀與體征多不一致，一般癥狀重而體征輕。尤其是住院患者經臥床休息后，往往無明顯體征。病人可有腰椎屈伸活動受限、病處壓痛。有根性癥狀的患者可有患側受壓神經支配區肌力及皮膚感覺減退。
微信公眾平臺：脊椎健康聯盟六
影像學表現
1.X線檢查
在CT和MRI尚未問世或普及應用前，攝取腰椎正位片與側位X線片進行椎管徑的測量，是評估腰椎椎管狹窄的主要手段。其具體方法為：通過正位片進行椎管橫徑(雙側椎弓根內緣的間距)的測量和側位片椎管矢狀徑(椎體后緣至椎板與棘突交界處的距離)的測量。以往認為橫徑小于18mm，矢狀徑小于13mm提示存在有椎管狹窄。
現在X線檢查更多的是作為診斷的輔助檢查，X線上可以觀察脊柱曲度的改變，椎間高度的變化，有無椎體邊緣骨贅，關節突關節形態，有無椎體不穩或滑脫。
2.椎管造影
腰椎管狹窄者椎管造影均有不同程度的造影劑充盈缺損。完全梗阻斷處常呈幕簾狀、筆尖狀，彈頭狀樣充盈缺損。完全梗阻斷處常呈點滴狀通過，其結果呈葫蘆狀、啞鈴狀或燈籠狀等。椎管造影的一個最大的優點是可以讓患者在后伸、前屈等不同體位下進行拍片，從而能顯示不同體位的動態變化，為臨床診斷與治療提供重要的依據。這是其他檢察方法所難以發現的。但椎管造影為有創性檢查，患者不易接受，且側隱窩病變不能清晰顯示，不能顯示椎管橫斷面骨和神經根形態。目前絕大多數腰椎管狹窄癥可以通過CT或MRI準確的診斷，椎管造影檢查在臨床應用已經很少。
3.CT檢查
CT具有較高的空間分辨力，在橫截面上能夠清楚地顯示骨性和軟組織結構，通過選用適當的窗寬，可以獲得椎骨、椎間盤、黃韌帶滿意的層面圖像，這些是X線平片和椎管造影無法比擬的。CT掃描在診斷腰椎病是一項極好的檢查手段，應用CT掃描所得結果與臨床符合率高。椎管橫徑為雙側椎弓根的內側緣距離，小于13mm時為絕對狹窄，矢狀徑為椎體后緣中央至棘突根部的距離，小于13mm為相對狹窄，小于10mm時為絕對狹窄，側隱窩大于5mm者一般不會產生壓迫癥狀，小于3mm約有50%的人會產生壓迫癥狀，小于2mm為絕對狹窄。
以上測量僅限于椎管徑線的測量，但人體椎管的形態并不規則，這就引入了二維的測量。Heggeness等在利用CTM對椎管橫截面積進行了測量，認為正常人腰椎管橫截面積為180mm2，小于100 mm2為中央型腰椎管狹窄。Ullrich等報告椎管橫截面積小于145mm2為椎管狹窄。
但CT檢查不足之處在于對軟組織分辨率相對較低，不能直接進行矢狀面、斜面掃描。對纖維環膨出顯示較模糊，有假陽性情況。
4.MRI檢查
腰椎MRI檢查能夠清楚地顯示椎管、硬膜囊外脂肪、硬膜囊、腦脊液、脊髓等結構。它對軟組織成像分辨能力比CT更高，除了能夠橫斷面掃描成像外，還能夠進行矢狀位的成像。但MRI價格相對昂貴，黃韌帶骨化及纖維環鈣化的辨識能力差。
七
手術治療
手術是治療退行性腰椎管狹窄癥的有效方法之一。關于手術治療的研究很多，大多數研究顯示手術治療的近期及遠期療效優于保守治療。Weinstein等學者2008年發表于新英格蘭雜志的著名SPORT(The Spine Patient Outcomes Research Trial)研究結果顯示，手術治療腰椎管狹窄癥的效果要明顯好于保守治療。但值得注意的是近年來一些高質量的隨機對照研究(Randomized Controlled Test, RCT)卻有不一致的結論，顯示腰椎管狹窄癥的外科治療較保守治療無明顯優勢。Spine雜志2016年的一篇系統綜述，納入了5篇高質量的RCT研究，結果顯示目前的研究證據尚不能得出手術治療優于保守治療的結論。但臨床大部分學者認為，對于腰椎管狹窄嚴重，下肢疼痛、間歇性踱行、馬尾綜合征等癥狀明顯，嚴重影響患者日常生活、工作，經保守治療3—6個月無明顯緩解，全身情況可耐受手術者，應行手術治療。
一、減壓
腰椎管狹窄癥的手術治療主要是為了對責任節段進行徹底減壓，松解受壓迫的神經組織，同時盡量保證或重建脊柱的穩定性，從而緩解患者癥狀。對于責任節段的確定，應結合臨床癥狀、神經定位體征及影像學檢查結果，以獲得準確定位。
減壓手術方式根據減壓的部分及范圍主要包括椎管減壓和神經根管的減壓。近年來越來越多學者強調有限減壓手術，不主張大范圍減壓手術。主張采用較小或微創手術的方式，對責任節段受壓部位進行有限的減壓以達到緩解癥狀的目的，同時盡可能保留脊柱結構，以維持術后腰椎的穩定性。
二、植骨融合和內固定
并非所有的腰椎管狹窄癥手術都必須輔以內固定治療，目前對融合內固定的指征仍存有爭議。一般認為當存在以下情況時需行融合內固定術：術前存在腰椎不穩，術中減壓廣泛、小關節切除>50%等。經典的固定方式是椎弓根螺釘內固定，經典的融合方式是后外側融合及椎間融合。以椎間自體骨移植融合率最高。椎間融合術操作相對復雜，但可更好的恢復椎間隙高度及生理曲度，融合率高，能很好地維持脊柱穩定性。
三、非融合彈性固定
腰椎管減壓椎間植骨融合內固定術是多年來治療腰椎管狹窄癥的經典手術方式，然而隨其應用增多，一些并發癥如假關節形成、內固定斷裂、相鄰節段退變等報道也逐漸增多。為了預防這些并發癥，一些學者提出了基于椎弓根螺釘系統的脊柱非融合技術。基于椎弓根螺釘系統的非融合固定，是指用特制的有一定活動度的或彈性的椎弓根螺釘連接系統代替傳統鈦棒的一種固定方式。代表的內固定裝置有Dynesys、PEEK棒、ISObar TTL等。非融合固定的手術操作相對融合手術簡單，且具有保留脊柱部分活動度，預防相鄰節段退變的潛力。但目前文獻報道的結果來看，彈性固定的治療效果仍需要進一步的驗證。
四、棘突間撐開器
棘突間撐開系統是近年來出現的治療腰椎管狹窄癥的一種新方法。分為靜態固定系統和動態固定系統兩種。靜態裝置包括X-Stop、Rocker和Wallis等，主要通過剛性結構維持棘突間的高度。動態裝置以Coflex、DIAM為代表，利用帶有彈性的置人物來維持棘突間的高度和柔韌性。棘突間撐開器可恢復椎間高度和椎間孔高度，可限制腰椎后伸，避免黃韌帶褶皺、緩解椎間盤負荷，從而減輕椎管狹窄以緩解癥狀，同時能增加腰椎穩定性，盡可能保留運動功能。主要適用于中央型椎管狹窄、黃韌帶肥厚、椎間孔狹窄等。相對于傳統的椎弓根螺釘系統，棘突間撐開器操作簡單，手術時間短，出血少，術后患者也恢復較快。但近年來對棘突間撐開器的一部分隨訪研究結果卻顯示棘突間撐開器的中遠期治療效果并不滿意，對于棘突間融合器治療腰椎管狹窄癥仍需要進一步隨訪觀察。
五、椎間孔鏡
近年來脊柱內鏡得到了迅速的推廣，椎間孔鏡技術獲得了突破性進展，相關的設備器械也有了較大進步與提高。椎間孔鏡的適應證也由最初的軟性椎間盤突出，逐漸發展治療腰椎管狹窄癥。腰椎管狹窄癥尤其是側隱窩狹窄癥的微創內窺鏡治療也取得了較好的臨床效果。精準的靶向技術使得椎間孔鏡的通道到達致壓位置，骨性環鋸及鏡下磨鉆，提高了椎間孔成型的效果及骨性狹窄的處理能力。越來越多的脊柱外科醫生開始應用脊柱內鏡技術治療腰椎管狹窄癥，腰椎管狹窄癥的內鏡治療也取得了令人鼓舞的結果。
腰椎管狹窄癥中醫診治策略及經驗分享
2020-05-23
來源腰椎管狹窄癥是指椎間盤突出、椎體滑脫、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等原因引起的椎管管腔、側隱窩及椎間孔狹窄，從而刺激、壓迫脊髓神經根、動脈血管而引起的一系列癥狀。本病是一個綜合征，所以又稱腰椎管綜合征。神經受壓迫可能是局限性的，也可能是節段性的或廣泛性的；壓迫物可能是骨性的，也可能是軟組織。腰椎間盤突出引起的椎管狹窄，因有其獨特性，不列入腰椎管狹窄癥內，但腰椎管狹窄癥可合併有椎間盤突出。腰椎管狹窄癥的主要癥狀是腰腿痛及間歇性跛行，所以屬于中醫「痹証」及「腰腿痛」的范疇。本病多見于中、老年人，約80%發生于40-60歲，男性患者較女性患者多見，體力勞動者多見。
一、病因病機
腰椎管狹窄癥可分為先天性狹窄和繼發性狹窄，導致椎管前后、左右內徑縮小或斷面形態異常。1.先天型椎管狹窄。多由于椎管發育狹窄、軟骨發育不良或骶椎裂等所致；2.后天性椎管狹窄。主要是腰椎骨質增生、黃韌帶及椎板肥厚、小關節肥大、陳舊性腰椎間盤突出、脊柱滑脫、腰椎骨折恢復不良和脊椎手術后等。先天性椎管狹窄癥多見于青年病人，后天性椎管狹窄癥多見于中年以上的病人。
中醫認為本病發生的主要原因是：先天腎氣不足，腎氣衰退，以及勞傷腎氣，耗傷氣血為其發病的內在因素；反復遭受外傷、慢性勞損以及風寒濕邪的侵襲為其外因。其主要病機是腎氣不足，氣血虛弱，以及風寒濕邪痹阻，瘀血阻滯，經絡氣血不通，筋骨失養，發為腰腿疼痛。
二、臨床癥狀及體征
本病發展緩慢，病程較長，病情為進行性加重。
1.主癥。腰痛、腿痛和間歇性跛行。
2.腰腿痛的特徵。腰痛位于下腰部和骶部，疼痛在站立或走路過久時發作，躺下或下蹲位或騎自行車時，疼痛多能緩解或自行消失。腰腿痛多在腰后伸、站立或行走而加重，臥床休息后減輕或緩解。
3.間歇性跛行是本病的重要特徵。在站立或行走時，出現腰痛腿痛、下肢麻木無力，若繼續行走可有下肢發軟或邁步不穩。當停止行走或蹲下休息后，疼痛則隨之減輕或緩解，若再行走時癥狀又會重新出現。
4.病情嚴重者，可引起尿急或排尿困難，下肢不全癱瘓，馬鞍區麻木，下肢感覺減退。
5.檢查主訴癥狀多，陽性體征少是本病的特點。
(1) 腰部后伸受限，脊柱可有側彎、生理前凸減小。
(2) X線檢查：常在腰4-5、腰5和骶1之間見椎間隙狹窄、椎體骨質增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關節突肥大等改變，及椎間孔狹小等。
(3) CT及MRI掃描具有很好的診斷價值。可清楚地顯示狹窄的部位、范圍、狹窄的嚴重程度，已經成為評價腰椎管狹窄的重要方法之一。
三、治療
(一)針灸治療
腰椎管狹窄癥癥狀輕而又無特殊體征者，針灸治療可收到一定療效。本病腰部及下肢部的癥狀表現多與足太陽經和足少陽經關係密切，選穴時應局部取穴與循經遠端取穴相結合。針灸治療本病，當以補腎強腰，通經活絡，散瘀止痛為法。
1.取穴。(1)主穴：腎俞、氣海俞、腰陽關、次髎、命門、白環俞、環跳、委中。(2)配穴：阿是穴、上髎、秩邊、承扶、陽陵泉、承山。
2.操作。每次選3~5穴，每日針治1次。腎俞用補法，其馀穴位用中等刺激或強刺激。腎俞穴直刺并微斜向椎體，深1~1.5寸。腰陽關直刺0.5~1寸，使局部及下肢酸、沉、脹。環跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深3~3.5寸，使局部酸脹，并向下肢放射。
(二)推拿治療
適用于輕度椎管狹窄的患者，根據其腰痛及腿痛情況，可選用點穴舒筋、腰部三扳法、抖腰法等手法，但手法應和緩，且不可粗暴，以免加重損傷，對于脊椎滑脫患者應慎用此手法治療。推拿治療腰椎椎管狹窄癥可以舒筋活絡、疏散瘀血、松解粘連，使癥狀得以緩解或消失。
(1)掌按揉法。①患者取俯臥位，醫者立于患者一側，在腰骶部施掌根按揉法或揉法，沿膀胱經而下，經臀部、大腿后部、膕窩、直至小腿后部，上下往返2-3次。然后點按腰陽關、腎俞、大腸俞、次髎、環跳、委中、承扶、殷門、承山等穴。彈撥骶部兩側的豎背肌及揉拿腰腿部。可將按揉法與點按穴位交替使用，若雙下肢均有病痛，則需雙側治療。②患者取仰臥位，醫者用掌揉法自大腿前、小腿外側直至足背上下往返2-3次，再點按髀關、伏兔、血海、風市、陽陵泉、足三裡、絕骨、解溪等穴，拿委中、昆侖等。
(2)腰部按抖法。助手握住患者腋下，一助手握住患者兩踝部，兩人對抗牽引。醫者兩手交疊在一起置于患者第4、5腰椎外行按壓抖動。一般要求抖動20-30次。
(3)坐位直腿屈腰法。患者兩腿伸直端坐于床上，兩足朝向床頭端，醫者面對患者兩足底部，然后以兩手握住患者的兩手或前臂，用力將患者拉向自己，再放鬆回到原位。一拉一松，迅速操作，重複8-12次。最后屈伸和搓動患者下肢，結束手法。
(三)、中藥內服治療
中藥內治法是治療本病的主要方法。在急性期，主要表現為風、寒、濕、邪內侵后引致痹證，或外傷后引致瘀血癥。法當祛邪為主。慢性期，則當治本為要。辨證應抓住間歇性跛行這一特點，同時應注意其病理環節為腎氣虛衰，肝腎不足。
1.急性期
(1)風寒濕盛型。慢性下腰腿痛，間歇性跛行。癥狀突然加重，腰部冷痛，陰雨天加重，得溫則減。舌淡苔薄白，脈沉細。治法：祛風散寒除濕。方藥：活絡通痹湯。組方：獨活15g，續斷15g，川烏6g，草烏6g，熟地黃15g，桑寄生20g，丹參20g，黃芪20g，細辛3g，牛膝9g，地龍9g，烏藥9g，炙甘草9g，土鼈蟲6g。水煎服，日一劑、分二次服。
(2)氣滯血瘀型。慢性下腰腿痛，間歇性跛行，突然腰痛劇烈、拒按，活動受限。舌紫暗，脈弦。治法：行氣活血，化瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。組方：秦艽15g，川芎12g，紅花12g，當歸10g，桃仁10g，香附12g，甘草6g，五靈脂6g，羌活8g，沒藥8g，牛膝10g，地龍10g。水煎服，日一劑、分二次服。
(3)風邪入絡型。慢性下腰痛，間歇性跛行，下肢感覺麻木，有時感覺有蟻行走感，舌淡紅，苔薄白，脈浮數。治法：祛風勝濕止痛。方藥：羌活勝濕湯加味。組方：羌活、獨活各12g，藁本、防風、甘草、川芎各9g，蔓荊子12g，續斷12g，杜仲12g，桑寄生15g。若濕邪偏重者，可加生薏苡仁30g，萆薢12g。水煎服，日一劑、分二次服。
2.緩解期
(1)肝腎虧虛型。腰腿酸痛，喜按摩，疲倦乏力，纏綿難愈，舌淡苔薄，脈沉細。治法：調補肝腎，通絡止痛。方藥：壯腰補筋湯。組方：杜仲12g，續斷12g，當歸12g，牛膝12g，枸杞子10g，威靈仙12g，桑寄生15g，女貞子9g，墨早蓮12g。水煎服，日一劑、分二次服。
(2)任督失調型。腰腿疼痛，尿頻或失禁，大便困難，陽痿，馬鞍區麻木，舌淡少苔，脈沉細無力。治法：溫補腎陽，調理二便。方藥：八味腎氣丸加減。組方：肉桂3g，制附子6g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓12g，龜板20g，肉蓯蓉、熟地黃各15g，鹿角膠12g，白芥子6g，杜仲12g，牛膝12g，益智仁12g，狗脊10g。水煎服，日一劑、分二次服。
四、典型病例
黃某某，男，68歲。2019年3月19日就診。
主訴：右下肢放射疼痛及麻木1年余，加重3個月。
病史：患者1年前無明顯誘因出現右下肢放射疼痛伴有麻木，休息后可緩解，未予重視。隨后癥狀反復發作，近3月來，患者感癥狀加重，間歇性跛行明顯，疼痛可由右臀部放射至大腿及小腿外側，夜間疼痛加甚。經保守治療后，癥狀無明顯緩解。經MRI檢查可見：腰4-5雙側神經根受壓，腰4-5相應節段椎管狹窄。專科檢查：患者步態跛行。腰椎屈伸、側屈及旋轉活動受限，腰椎棘突及椎旁壓痛、叩擊痛（+），疼痛無放散。左側直腿抬高試驗45°（+），雙側股神經牽拉試驗(-)。左側小腿外側、足底部淺感覺減弱。伴有四肢無力，夜尿3-4次，舌質紫暗有瘀點，苔薄白，脈沉細。
診斷：中醫：痹証。西醫：腰椎椎管狹窄癥。
辨證：肝腎虧虛、氣滯血瘀。
治則：調補肝腎、活血化瘀。
治療：
(1)針灸治療：主穴：腎俞、氣海俞、腰陽關、次髎、環跳、委中。配穴：阿是穴、秩邊、承扶、陽陵泉、承山。操作：每次選用3~5穴，隔日1次，均取患側，各穴用強刺激或中等刺激，使傳感向遠端放射。
(2)推拿治療：先用掌按揉患側腰臀腿部3-5分鐘。用點穴法點按腰陽關、腎俞、大腸俞、次髎、環跳、委中、承扶、殷門、承山等穴。彈撥骶部兩側的豎背肌及揉拿腰腿部。可將按揉法與點按穴位交替使用。再用腰部按抖法抖動20次。最后用直腿屈腰法結束手法。隔日進行。
(3)內服中藥：服用調補肝腎、活血化瘀的中藥，方用壯腰補筋湯。組方：杜仲12g，續斷12g，當歸12g，牛膝12g，枸杞子10g，威靈仙12g，桑寄生15g，女貞子12g，墨早蓮15g，川芎12g，紅花12g，桃仁10g。7劑，日1劑，水煎服，分二次服。隨后復診時，視其癥狀的變化，進行辨証加減。
經過10次的治療，右下肢放射疼痛明顯減輕，麻木程度亦減輕，間歇性跛行改善。經過20次治療后癥狀明顯好轉，右下肢放射疼痛消失，麻木程度明顯減輕，無間歇性跛行現象。半年后隨電話隨訪未見復發。
五、經驗及體會
腰椎管狹窄癥，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經根，從而導致相應神經功能障礙的一類疾病。它是導致腰痛及腰腿痛等常見腰椎病的病因之一，又稱腰椎管狹窄綜合征，多發于40歲以上的中年人。靜或休息時常無癥狀，行走一段距離后出現下肢痛、麻木、無力等癥狀，需蹲下或坐下休息一段時間后，方能繼續行走。隨著病情加重，行走的距離越來越短，需休息的時間越來越長。本病屬于中醫「痹証」及「腰腿痛」的范疇，病機是腎氣不足，氣血虛弱，以及風寒濕邪痹阻，瘀血阻滯，經絡氣血不通。因此治療以調補腎氣、活血化瘀、舒筋通絡為主。
1.針刺治療方面：(1)補腎是治療腰椎管狹窄癥的治本之法本病屬于脊柱的病變，與腎有密切的關係，因為足少陰腎經貫脊內，足少陰經筋循脊內挾膂上至項，所以腎虛可導致脊柱發病。補腎的主要穴位：腎俞、關元俞、太溪。(2)督脈經穴和夾脊穴是治療本病的主要穴位本病屬于脊柱的病變，隸屬于督脈，督脈“并于脊裡”，督脈絡“挾膂上項”，故督脈的穴位和夾脊穴是治療本病的主穴。主要穴位：命門、腰陽關、十七椎、腰部夾脊穴。臨床上常用腰4、5夾脊穴，因為椎管狹窄常發生在這個部位。針刺手法均採用龍虎交戰法，補瀉兼施。針夾脊穴的深度在25~40mm之間，得氣后有脹感、電麻感向臀部和下肢擴散，然后行龍虎交戰手法，手法不宜過強。
2.推拿方面：①腰椎管狹窄癥急性期應臥床休息，一般2~3周。癥狀嚴重者可採用屈曲型支架固定，減少腰骶后伸。治療期間注意休息，加強局部保暖，可用腰圍保護。②囑患者鍛煉腹肌、腰背肌，恢復正常腰部姿勢，防止骨盆傾斜，以利于椎管靜脈回流。③推拿可與針灸等療法綜合使用。④對本病的治療手技療法以充分而柔和的手法為主，切忌腰部強力后伸、斜扳擠壓等不恰當的手法和過猛的被動運動。⑤經保守治療無效，病程較長，而且臨床癥狀逐步加重，行動困難、二便失禁等影響工作和生活者，應考慮手術治療。
3.中藥內服方面：臨床上分急性期及緩解期二大類進行治療，其中急性期按三種辨証分型：(1)風寒濕盛型。(2)氣滯血瘀型。(3)風邪入絡型進行治療。緩解期按二種辨証分型：(1)肝腎虧虛型。(2)任督失調型進行治療。臨床上以緩解期的患者為多見，証型方面以肝腎虧虛型及氣滯血瘀型為多見。因此治法以活血化瘀，疏經通絡為主。
4.預防方面：腰椎管狹窄癥的預防實際上是腰椎退行性病變的預防。(1)腰的保護。睡床要軟硬適中；避免腰部受到風寒侵襲；避免腰部長時間處于一種姿勢。(2)腰的應用。正確用腰，搬抬重物時應先下蹲，用腰時間過長時應改變腰的姿勢，多做腰部活動，防止逐漸發生勞損，(3)腰部保健運動。堅持腰的保健運動，經常進行腰椎各方向的活動。
2021-10-26
來源什么是腰椎管狹窄癥？腰脊神經各段損傷在臨床上是什么表現？神經損傷和脊柱單元各組織間的補償效用和治療方案有哪些？
這些問題，在近期的一次直播課——《腰椎管狹窄癥治療的預后療效評估因素散談》（脊近完美公益欄目《康復名家中國行》第二期）中，海南三亞中心醫院疼痛脊柱科榮雪芹主任為我們做了解答。
本篇筆記梳理自上述直播課程，供大家交流討論，期待我們的共同進步。以下為學習筆記——
01
腰椎管狹窄癥定義
椎管狹窄是原發性或者繼發性因素造成椎管結構異常，椎管腔（容積概念，CT和核磁顯示不來，可以反應椎管的嚴重程度）內變窄，出現以脊髓或者雙側神經根（腰椎脊神經從馬尾神經分出）受壓引起的疼痛和功能障礙為主（雙下肢/雙腳無力）的臨床一系列癥狀，是患者到醫院求診的主要訴求。
?? 原因
① 先天性椎管狹窄：遺傳有關， 因發育問題引起的骨性狹窄。
② 退行性變引起的椎管狹窄（多見）：受年齡和勞損影響，椎板增厚，小關節肥大，黃韌帶增厚，椎體骨贅增生等使椎管產生容積縮小。
如圖可以發現：椎板是椎管的后壁，小關節是椎管的側壁，黃韌帶彌補椎板和小關節的空缺的韌性結締組織，前緣椎體骨贅，椎間盤引起的體積縮小。
③ 外傷性和術后形成的椎管狹窄（多見）：椎體滑脫或應力性骨管和軟組織的修復引起的繼發性狹窄、瘢痕黏連、壓縮性骨折、骨折脫位等。
?? 分類
① 中央管狹窄：馬尾神經，雙側神經根硬膜的壓迫。
② 側隱窩狹窄（側隱窩前后徑小于3mm為狹窄，5mm以上為正常）
02
神經根性病變
腰椎管狹窄后會在神經穿行處對神經造成卡壓，進而導致神經缺血缺氧，產生損傷使得感受器異常興奮，產生異位放電的情況，在臨床上主要表現為疼痛麻木。
03
腰椎椎間孔及神經根解剖
① 腰椎椎間孔：前部由上位椎體的椎體下后緣和下位椎體的上后緣及椎間盤后緣組成；椎間孔后緣由關節突關節組成。
腰椎椎間孔由上至下呈逐漸減小的趨勢
② 椎間孔容易損傷：腰椎從上到下承受的壓力是逐漸增大的，腰椎的退化、外傷、過大的應力和各種腰痛都可以導致脊柱單元的退變，從而加速了椎間盤的退變，對于脊柱單元各個結構在其中承擔的責任就會相應的增大。
③ 腰椎退變：嚴重者會壓迫從其下穿行的神經根
04
椎間盤、椎間孔和神經根的關系
① 腰脊神經從馬尾神經發出，經椎間孔出椎管，腰神經后根神經節大部分在椎間孔外，在椎間孔外分前后支；骶神經后根神經節位于骶管內。
② L1-3神經后外側支皮神經構成臀上神經，L4、5無皮神經發出。
③ 神經根在椎間孔處最易受壓，上下徑大于前后徑，（Lammn L4 1.9/0.7，L5 1.2/0.7）
④ 行走根，出口根
⑤ 一般情況下，L3-4（L4）；L4-5（L5）；L5-S1（S1）；突出物較大：馬尾神經；L3-4巨大突出壓迫L4、5。
⑥ 腰椎間盤與鄰近重要結構的關系：L1-3椎間盤與腹主動脈相連接；L4-5髂總動脈，左側髂總在中線偏左與L4腰椎、椎間盤接觸。下腔與髂總靜脈L1-4腰椎椎間盤接觸；腰大肌內側緣有輸尿管，緊貼腰椎側方有交感神經鏈。
05
臨床診療總結
?? 全程治療過程
早期腰椎會發生椎間盤退變和纖維環內破裂，進行消除炎癥介質和機械刺激來達到治療效果。
中期腰椎會髓核膨出和突出的病變，進而壓迫神經根，這時通過階梯治療（藥物/體療/介入）來達到治療目的。
?? 進階治療
從保守治療依次到微創、常規減壓手術、非融合固定最后到融合固定的治療階梯。
晚期就會進一步發生椎間隙變窄，椎體后緣及小關節增生，進而導致腰椎不穩，小關節炎和椎管狹窄等癥狀，主要常用的治療手段為減壓術和融合固定技術。
06
神經各段損傷的臨床表現
神經各段損傷的臨床表現有：骨性腰椎管狹窄、腰椎結核+腰椎間盤突出、腰椎管狹窄（軟突出）、腰椎管狹窄（減壓入路L3-4側路、L4-5后路）。
本期我們先就第一個臨床表現——骨性腰椎管狹窄展開介紹：
椎體間形成骨橋和骨連結，側位上出現左右對稱性骨連結和骨橋（是指兩個相鄰的骨質之間，因某種因素導致的，骨質的異常增生，而使兩骨質部分融合，融合的部分稱骨橋）表明承受了過大的壓力。
治療方法：椎體側方形成骨橋的軟組織的功能恢復和提升（腰方肌緩解疼痛）
對于腰椎疼痛的治療一定要學會看片子，觀察椎間盤和椎間隙的位置和有無發生病變。
△鏡下腰椎不同位置的脊神經圖片
在治療過程中要講究時間窗：在神經根出現炎性反應時，表明其所受到的壓力和刺激已經完全承受不了，VAS評分達到8-9分時，要及時進行治療，保證快速地恢復。
????? 經驗分享
腰脊神經康復等同于神經周圍內環境的康復，即周圍軟組織壓力和張力、骨以及與結構和生物力學以及運動相關的軟組織康復。
康復手段都會有效，但對于退變性腰椎病來說，醫療和康復會有同步性，人體的代償不僅僅表現在疼痛、功能障礙上，有些結構、組織變化在悄悄進行著。
腰椎間盤突出表現在康復期椎體單元的相互代償上。
07
椎間管狹窄預后療效評估因素
?? 患者的就醫時間
?? 醫生的診療方案（發病階段、病理分型等）
·性別
·年齡
·性別骨結構動力性穩定因素
·軟組織穩定重建能力（global muscles）
·狹窄單或多階段
·狹窄嚴重程度
·治療方式
·術式（減壓術式）
·內科合并癥及其他因素
?? 康復方案
·圍術期康復
·家庭康復方案及患者依從性
?? 性格及社會家庭因素
08
評價指標和隨訪
?? 評價指標
·主要療效評估指標：VAS評分
·次要療效評價指標：觸痛，下肢放射痛，麻木，步行能力，SLR，肌力，ADL，ODI等評分
?? 隨訪
·主要次要療效評價指標首次評定于住院當天內完成并完成術后家庭康復方案，出院時做第二次評定調整訓練方案，隨訪12周時第三次評定調整家庭訓練方案，手術后半年隨訪調整家庭康復方案。
調整運動方案的原則：穩定和運動合理性原則
?? 療效評估標準
① 痊愈：疼痛主訴，軀體主訴，疼痛行為（呻吟、步態、姿勢）消失
② 顯著好轉：疼痛主訴，軀體主訴明顯減少，無明顯疼痛行為
③ 好轉：疼痛主訴，軀體主訴疼痛行為減少
④ 未愈：與干預前無明顯變化
?? 整體康復思路
保守治療
呼吸+局部肌肉系統激活（腹內壓機制）—胸腰筋膜收緊—TPC激活—不至于過度使用四肢，保持關節的靈活性
外科治療
規范化保守治療3-6個月無效再進入外科
圍術期疼痛康復
緩解疼痛為主的康復治療，盡快回歸生活
????? 經驗分享
老年退變性腰椎病術后康復輔助手法訓練（腹橫肌激活，調整呼吸）
患者仰臥位，治療師雙手放在患者腹部，引導患者吸氣將腹部鼓起，吐氣到最末短端感受到腹橫肌收緊（咳嗽感），小心地呼吸，肚子一直保持收緊。通過調整患者呼吸模式加強核心，保護脊柱。
?? 對預防頸肩腰腿痛的理解
·“受限”（代償性緊張）保護脊柱
·脊柱穩定性是基線
·生理曲度是表象
·骨盆穩定是前提
·呼吸暢通無阻
·注重習慣養成，習慣成自然
