原創 耿嘉瑋 悅讀中醫 2022-03-17 12:03
中醫在治療時有一個很有意思的現象，有時患病位置和治療針對的位置看似風馬牛不相及，但是臨床效果又很好，比如國醫大師路志正先生，就提出了調理脾胃治療冠心病的觀點。為何冠心病的治療根本不在“心”卻在“脾胃”？治療時應如何把握？答案就在文中。
胸痹心痛，早在《金匱要略》中即有專篇論述，所載瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯等名方至今仍為臨床所常用。本病相當于西醫學冠心病心絞痛，亦可見于胸膜炎、肺炎、反流性食管炎等多個系統疾病。針對現代人的生活方式及飲食習慣，路志正教授于20世紀90年代提出了調理脾胃治療冠心病的學術思想，多年來廣泛應用于臨床，療效卓著。
路志正教授認為，在治療脾胃失調所致的胸痹時，調理脾胃是其根本法則。
如氣虛不運者，健脾胃補中氣，中氣盛則宗氣自旺，方取五味異功散加味；血虧不榮者，調脾胃助運化，脾運健則營血自豐，方取歸脾湯加減；濕蘊者，芳香化濁，濕去則胸陽自展，方用三仁湯加減；痰阻者，健脾化痰，痰消則血脈自通，方用瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等加減；陽虛有寒者，溫中散寒，寒散則陽氣自運，營血暢行，方以附子理中湯加味。若兼有瘀血者，在各治法之中，佐以活血通絡之品，視瘀血之程度調整活血藥物的多寡及輕重。
近年來，路志正教授總結多年臨證經驗，創制“路氏化濁祛濕通心方”，具健脾、祛濕、化痰、降濁、活血之功，組方為茯苓、藿香、厚樸、枳實、杏仁、郁金、茵陳等。此方作為路志正教授調理脾胃治療胸痹心痛的代表方，用于冠心病的治療，效果良好。
患者，男，64歲，主因“胸悶反復發作5年”于2004年8月18日初診。
患者5年前出現陣發性胸悶，持續約1分鐘，后逐漸加重至每次持續時間延長至20分鐘。于外院檢查診為冠心病，2004年2月住院，予冠心病2級預防治療。現仍有陣發性胸悶，自覺如有動脈搏動1～5秒，無疼痛，食納欠佳，夜眠可，大便有時黏滯不爽。UCG（超聲心動圖譜）提示右房大（58mm），二、三尖瓣反流，左室后壁運動幅度減弱，左室舒張功能降低。既往膽結石、膽囊炎史。形體消瘦，舌暗，苔薄白，脈細滑、左細弦。
中醫診斷為胸痹，辨證為痰瘀互結，治以溫膽滌痰、和血化瘀。
方藥：瓜蔞18g，薤白6g，桃仁、杏仁各9g，旋覆花10g（包），郁金10g，丹參15g，膽南星8g，僵蠶8g，姜半夏9g，茯苓18g，茵陳12g，炒內金12g，青皮10g，炒枳殼15g，金錢草15g，甘草6g。7劑，水煎服。
二診：2004年8月25日。胸悶有減，胸前動脈搏動感基本消失，現覺胃脘悶痛，大便日行1～3次，第2～3次不成形。舌暗，苔白膩、花剝，脈弦滑。
既見效機，宗法不更，原方加減。上方減瓜蔞為10g，丹參12g，薤白8g，去茵陳、金錢草、青皮、炒枳殼；加厚樸10g，炒薏苡仁20g，炒枳實12g，金錢草12g。7劑，水煎服。
三診：2004年9月8日。服藥后病情平穩，偶有心前區搏動感，伴胃脘不適明顯，大便日行1～2次，質稀不成形。舌嫩紅，苔根膩，前部剝脫，脈弦滑。治以健脾祛濕、養血寧神。
方藥：太子參15g，麥冬10g，炒白術12g，蓮肉15g，茯苓18g，黃精12g，炒柏子仁15g，當歸10g，炒山藥15g，澤瀉12g，郁金10g，赤芍10g，三七粉2g（分沖），車前草15g，炙甘草6g，佛手10g。7劑，水煎服。
后電話隨訪，患者已回家鄉，病情穩定，藥后大便稀溏好轉，偶有胃脹、腸鳴，余無不適，現堅持于當地醫院調理。
本例患者主要表現為胸悶、心悸，伴有食納欠佳、胃脘悶痛、大便黏滯不爽等痰濕內阻之象，可見其病機在于本虛而標實，心氣虛為本，痰濁、瘀血為標。痰濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，痰濁不去，胸陽難復，故以溫膽滌痰、和血化瘀法治之，方取瓜蔞薤白半夏湯之義，佐以化瘀和胃。老年患者多氣虛體弱，而破血逐瘀之藥藥性峻猛，故未用，以防耗氣動血。可見，痰濁濕阻為冠心病心絞痛的重要致病因素，不可忽視，應祛痰濁利水濕與活血化瘀并重。
