中醫書友會第682期
每天一期，陪伴中醫人成長
作者/劉保和
編輯/霜石 ⊙ 校對/霜石
I 導讀：傷寒論中的六經為何是個很關鍵的問題。古今諸家從不同角度立論，眾說紛紜，以此出發，對經中某些的理解也或互有闡發，或互有問難。本文作者從氣機升降的角度對六經證進行論述，對“對其時發汗”、“脾約”等問題的解說頗為完滿。讀完掩卷而思，氣機升降之說中似乎還含有一層津液虛實之意。噫，六經為何？亦請諸位看官有教與我。
從氣機升降談六經病的病機
氣機升降的基本形式是陰升、陽降、陰出、陽入，并為以中土為樞軸，火、金、水、木為輪周的協調運轉所體現。人體生理和病理狀態，是氣機升降正常和異常的反映。因此，對《傷寒論》六經病的病機就可用這一理論為指導加以探討。
一、太陽病是營衛出入之機的失調
太陽病主要指表證。周學海在《讀醫隨筆》中說：“外應皮毛，協營衛而主一身之表者，為太陽膀胱之氣。”因此，首先應明了營衛出入之機。營在脈中為陰，衛在脈外為陽，營衛要協調，應當營出而衛入。如果營在內而不出，衛在外而不入，就是營衛不和，從而導致太陽病。
太陽中風，是病人外感風寒之邪而以風邪為主，風性主散，衛氣外趨，不能固守營陰，營陰從衛氣疏漏之處外泄，故發熱惡風而必汗出。太陽傷寒，是病人外感風寒之邪而以寒邪為主，寒主收引，營衛之氣郁閉，衛氣不得內入，營陰不得外達，故發熱惡寒而必無汗。
上述二證皆當調和營衛。對營衛相離因衛氣外趨者，當引衛入營，以桂枝湯治療。對營衛相離因營衛郁閉者，當發表散寒，以麻黃湯治療。
至于對“病人藏無他病，時發熱自汗出而不愈者”，為何仍要發汗，并“先其時發汗”，乃因本證衛氣并非總浮于外，而是時或外浮，故時或自汗出。但此時是營陰從衛氣疏漏處外泄，故雖汗出，營衛仍不相合，必借助藥力，復發其汗，使營陰泛達于衛，陽得陰戀而能入，衛氣即不再外浮。其“先其時發汗”，即選擇未汗出時服藥發汗，無非因此時營衛相距較近，營陰外達與衛氣相合更為捷便而已，如此則藥效易得，且汗出亦不會過多。徐靈胎所說“自汗乃營衛相離，發汗使營衛相合”之理，即在于此。
二、陽明病是陽土之氣的不降
“胃家實”是陽明病的病機。胃氣以息息下行為順，故“胃家實”即胃氣因實邪阻滯而不降。胃為陽土，其氣不降，多呈陽熱之氣亢而向上，向外之象。如胃熱彌漫于陽明之經，充斥于表里內外，見高熱、煩渴、大汗出、脈洪大等癥，為陽明經證；如燥熱相結，成燥屎阻結于胃腸，府氣不降，見潮熱、不大便、譫語、小便數、腹脹滿、繞臍痛、脈沉實等癥，為陽明府證。不論經證、府證，皆屬陽土之氣不降。
陽明篇中最發人深思者，是“脾約”一證。原文為為“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”對此條諸家多以胃強脾弱，脾被約束為解，但說理不透，如以氣機升降理論解釋，即豁然開朗。本證發于太陽病發汗、瀉下、利小便后，亡津液，胃中干燥，雖有胃腸燥熱，但畢竟以胃陰虛為主。陽土之氣無陰液攜戀而不能降，故大便硬，由此又引起了陰土之氣的不升。《素問·六微旨大論》說：“無不出入，無不升降，……四者之有，而貴常守，反常則災害至矣。”所謂“常守”，即升降出入四者互為因果，戀守勿失。脾胃同居中土，為氣機升降的樞軸，當其旋轉之時，如胃氣不能從右而降，則脾氣亦不能從左而升。
本證即因胃氣不降而約束脾氣不升，故稱為“脾約”證；但病本在胃，故列入陽明病。脾為胃行其津液，可將水谷精微上輸于肺，再布于全身。今脾氣不升，則胃中水谷津液逕由小腸偏滲膀胱，故小便數；津液亦不能還入胃中，故大便硬不得緩解。津液偏滲亦使脾臟自身陰液虧乏，故趺陽脈既因胃氣不降而脈浮，復因脾氣不升、脾陰不足而脈澀。胃氣不降是病態的亢奮，故曰“浮則胃氣強”；脾氣不升而津液偏滲，故曰“澀則小便數”；究其原因是胃強不降致脾弱不升，故曰“浮澀相搏，大便則硬，其脾為約”。可見，仲景在陽明篇論述脾約，是使讀者體會脾胃在氣機升降中的內在聯系。
三、少陽病是氣機升降道路的不暢
周學海在《讀醫隨筆》中說，“通行內外，應腠理而主一身之半表半里者，為少陽三焦之氣。”對少陽病，不應僅僅理解為膽病，更主要的是三焦病。
《金匱要略》說：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。”“凡在內的臟器，在外的皮、肉、脈、筋、骨，其中組織間隙，皆三焦通會元真之處，而為少陽所主，故章虛谷說：“凡表里之氣莫不由三焦升降出入。”三焦為氣、水之通道，邪入少陽，氣機升降道路壅塞，必須表現陰出陽入與陰升陽降的失常。
少陽病提綱是“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”。此僅屬少陽相火上炎，不足以反映少陽病病機，應援引小柴胡湯證分析。本證見“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”，癥狀表現在周身表里上下，既有膽病，亦有三焦病。往來寒熱是自覺惡寒與發熱往復出現。腠理在皮肉營衛之間，邪阻三焦，入于腠理，外并于表則惡寒發熱，內并于里則但熱不寒，出入于表里之間，故惡寒與發熱往復出現。胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，渴，腹中痛，脅下痞硬，多屬膽病，由膽木之氣不舒，或木火上炎，或膽木犯胃所致。胸中煩而不嘔，咳嗽，心下悸、小便不利，不渴、身有微熱，則多屬三焦氣道不利，氣水升降失調所致。因此，條文在論述少陽病病機時指出“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”，把少陽統三焦而主腠理之理提示得一清二楚。
四、太陰病是陰土之氣的不升
就《傷寒論》而言，太陰病以“脾家”即脾臟的病變為主。太陰病提綱云：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”其中最重要的癥狀是自利。“自利益甚”是言腹滿而吐，食不下等一系列癥狀，每隨下利之甚而愈如嚴重，足見下利是左右太陰病全局、決定病情發展變化的關鍵。所以，條文重申：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。”由此推知，即使腹滿而吐，食不下，但無自利一癥，則是否屬太陰虛寒證尚應斟酌。
就臨床所見，腹滿而吐，食不下，有屬脾與屬胃的不同，如陽明府實怔就有這類癥狀。兩者除從這類癥狀的自身特點加以區別外，就是以是否兼見下利，并伴隨下利而加重為辨證要點。此因脾為陰土，其氣當升，脾氣不升，則清氣下陷，故《素問·陰陽應象大論》說：“清氣在下，則生飧泄。”脾胃同居中土，為氣機升降的樞軸，脾土之氣不從左升，則胃土之氣亦不從右降，其理與胃土之氣不降而后脾土之氣不升相同。所以，太陰虛寒下利多伴腹滿而吐，食不下的胃氣不降之癥，《素問·陰陽應象大論》所謂“濁氣在上，則生?脹”即指胃氣不降。《靈樞·陰陽清濁》篇說“陰清而陽濁”，胃為陽土，陽土之氣不降，故曰濁氣在上。
不過，太陰病的胃濁不降與陽明自病者有標本的不同，太陰虛寒證是清氣不升為本，濁氣不降為標，故腹滿可時減（得溫熨陽氣暫通則減）；雖吐，卻非食已即吐；雖食不下，亦只是食欲不振，而非不能納谷。此外，腹痛亦必時輕時重。時發時止，得按痛減，而非痛無休止，得揉按更甚。可見，此證的關鍵不在主納食之胃，而在主運化之脾，故條文說：“當溫之，宜服四逆輩。”顯然，四逆輩概括了一切溫運脾陽，升清以降濁的方劑。
五、少陰病是水火升降的失常
心屬火，腎屬水，水升火降是維持人體陰陽平衡的根本。少陰病就是心腎水火升降的失常。其原因雖因水中之水火與火中之水火的偏盛偏衰，但本質上無非火衰與水衰兩方面，其水盛或火盛是在火衰或水衰的基礎上繼發，故少陰病不外陽虛寒化證與陰虛熱化證兩種類型。
少陰寒化證，是由心腎陽衰，特別是腎陽衰微所致。“下焦虛有寒，不能制水”是其基本病機。腎陽衰微，不能蒸騰腎水以達于上、達于外，則在下出現下利，小便色白”，在上出現口渴，故曰“虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。”失此不治，在下阻凝不化，在上、在外陰液更為缺乏，則在上、在外的陽氣由于失去陰液的攜戀而不能下、不能入，反而上浮、外越，形成戴陽證、格陽證。
在上的臟器有心、肺、胃，心陽不降則煩，肺陽不降則咽痛，胃陽不降則干嘔。上部的陽氣不得降于下，甚則“面色赤”。肌表的陽氣不得入于內，則發熱，汗出，甚則“身反不惡寒”。治此當從本治，壯陽氣，蒸津液為主，故皆以生附子、干姜為主藥。輕證用四逆湯。格陽重證，方用通脈四逆湯，重用生附子、干姜，并用炙甘草從中焦化生營血，則血脈可通，且脾為營之本，補脾生營，則在表的衛陽得營陰之戀而內入，反不惡寒的格陽證即愈。戴陽重證，方用白通湯，以蔥白與生附子、干姜為伍，蔥白色白而味甚辛烈，有辛潤腎燥，開腠理，致津液，通氣之功，即先引津液上達，則在上的陽氣自能得戀而下降，與腎氣相交通，面色赤的戴陽證即愈。
少陰熱化證，是由腎水虧虛，不能上濟心火，且心血不足，不能攜戀心火下行所致。心火上炎，神不守舍，陽不入陰，故“心中煩，不得臥”。治此當補腎水，養心血為主，佐清心降火之品，方用黃連阿膠湯。方中阿膠、白芍補陰養血，黃芩、黃連清心降火，更有雞子黃滋養陰血，從中焦斡旋，發揮媒介作用，于是水升火降，諸癥即愈。
六、厥陰病是氣血升降的逆亂
厥陰病有寒證、熱證，特別是有寒熱錯雜證。探討這些證候產生的原因，是《傷寒論》研究中的重要課題。
厥陰寒熱錯雜證，是在少陰虛寒證陽虛陰亦虧的基礎上產生的。造成陰虧的原因有二：一是少陰陽衰，不能蒸化陰液，無陽則陰無以生；二是下利日久，陰液喪失過甚。少陰篇在論述虛寒證時多次強調指出“下利止而頭眩，時時自冒”、“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解”、“利止脈不出”、“數更衣，反少”以及“利止亡血也”等一類陽損及陰，陽亡陰亦竭的癥狀，即為以后論述厥陰寒熱錯雜證的產生埋下了伏筆。因陽虛必導致下寒，陰虧則導致上熱。病至厥陰，雖相火不足（足則能御陰邪，不致發病），但陰盡卻又有陽復之機，相火即可乘勢得以伸張，因而又急需腎水上濟以滋柔。恰在此時，腎陰嚴重虧虛，即肝血亦因腎陰虧虛而生化不足，從而造成陰不戀陽，水不濟火，水不涵木，相火獨亢，沖逆向上的局面。相火是厥陰氣火，氣為陽，血為陰，氣火應降而反上逆，陰血應升而不上榮，故亦屬陰不升而陽不降的氣機逆亂。
本證下寒是本，陰血不足所致上熱是由陽氣虛衰繼發而來，因而是標。治病求本，故應以溫下寒為主。但陰液不足，單溫下寒又恐更耗陰血，故應補陰、滋陰、堅陰。此時標熱不除，又會下吸腎水，故又應清其上熱。所以，總的治則應是溫下寒、清上熱、滋陰血。烏梅丸辛升、苦降、酸滋，三法合和成方，可供臨床治療這類證候時組方的參考。
厥陰寒證，有肝氣虛、肝陽不足、濁陰上逆的吳茱萸湯證，又有血虛寒凝的當歸四逆湯證。一偏在氣，一偏在血：一偏在經脈，一偏在血脈。厥陰寒證亦有“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥”者，治同少陰格陽證。
厥陰熱證，或因肝氣郁久化熱，或因陽復太過，皆易灼傷營血，上為咽痛喉痹，下為下利便膿血。
可見，厥陰病不論寒證、熱證、寒熱錯雜證，皆屬氣血升降不調而引起的氣機逆亂。【本文由中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】
